¿Qué significa tener antecedentes de G6P2A4?
Pregunta 3: ¿Qué incluye el historial de salud real?
Lo siguiente es como referencia:
Contenido del historial médico real
1. Información general (1) Elementos generales
Elementos generales incluya nombre, sexo, edad, lugar de origen, origen étnico, matrimonio, ocupación, lugar de trabajo, domicilio, dirección postal, número de teléfono, fecha de admisión, fecha de registro, presentador del historial médico y confiabilidad, etc. Si la persona que presenta el historial médico es un familiar u otra persona del paciente, se debe anotar la relación con el paciente. Al registrar la edad, se debe completar la edad real. (2) Dolencia principal
La queja principal es el síntoma o signo más importante y obvio que siente el paciente. Su naturaleza y duración son también las razones más importantes para buscar tratamiento médico cada pocos días. El síntoma principal puede proporcionar una comprensión preliminar del sistema y la naturaleza de la enfermedad y ayudar a determinar las principales cuestiones diagnósticas. La queja principal debe ser concisa y directa, resumida en una o dos oraciones. Al mismo tiempo, se debe anotar el tiempo transcurrido desde el inicio del síntoma principal hasta el momento del tratamiento, como "escalofríos, fiebre y dolor en el lado derecho del pecho durante 3 días", "palpitaciones y dificultad para respirar durante 2 años, empeorando con edema de ambos miembros inferiores desde hace 2 semanas". Evite utilizar términos de diagnóstico o nombres de enfermedades, como "un año de diabetes", y en su lugar registre "un año de polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso". (3) Historial médico actual
El historial médico actual es una parte importante de la historia de salud, incluyendo todo el proceso de aparición, desarrollo, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. 1. Situación de incidencia
Las diferentes enfermedades tienen diferentes patrones de aparición, y algunas tienen una aparición repentina, como la embolia cerebral, la perforación gastrointestinal aguda, etc. Algunos tienen un inicio más lento, como la tuberculosis y los tumores. 2. Tiempo de enfermedad
Se refiere al tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el tratamiento u hospitalización. Se puede calcular en años, meses, días, horas y minutos según el estado del paciente. 3. Características de los síntomas principales
Incluyendo la localización, naturaleza, duración y extensión de los síntomas principales, así como los factores que reducen o agravan los síntomas. Por ejemplo, la úlcera péptica es un dolor epigástrico, que se caracteriza por un dolor ardiente (o dolor hinchado, dolor sordo), que puede durar días o semanas, recaer o aliviarse después de unos años y empeorar a finales de otoño y principios de primavera. 4. Causas y desencadenantes
Al comunicarse, trate de comprender las causas (como trauma, envenenamiento, infección) o desencadenantes (como cambio climático, cambio ambiental, emociones, trastornos alimentarios, etc.) relacionados con la enfermedad Contribuir al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. 5. El desarrollo y evolución de la enfermedad
Se refiere al agravamiento, reducción o aparición de nuevos síntomas durante el curso de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con tuberculosis y enfisema a menudo experimentan dificultad para respirar, dolor torácico repentino y disnea intensa después del ejercicio, y se debe considerar la posibilidad de neumotórax espontáneo.
6. Síndrome concurrente
En función de los síntomas principales, aparecen al mismo tiempo una serie de otros síntomas. Estos síntomas acompañantes suelen ser la base del diagnóstico diferencial. Debido a que diferentes enfermedades pueden tener los mismos síntomas, como el dolor agudo en la parte superior del abdomen, existen muchas causas. Se debe considerar la posibilidad de infección aguda del tracto biliar en pacientes con náuseas, vómitos y fiebre, especialmente ictericia y shock. 7. Proceso de diagnóstico y tratamiento
Cuando el paciente ha recibido tratamiento de otras unidades médicas antes de esta visita, se le debe preguntar cuándo y dónde recibió tratamiento, qué tipo de examen se le realizó y qué tipo de Las medidas de enfermería, así como el nombre, dosis, vía, eficacia, etc. de los medicamentos utilizados, pueden servir de referencia para esta medida de enfermería. 4) Historia pasada
La historia médica pasada se refiere al estado de salud del paciente desde el nacimiento hasta el inicio. Incluyendo condiciones de salud pasadas y enfermedades pasadas, como antecedentes de traumatismos, antecedentes quirúrgicos, experiencia de hospitalización, etc. Por tanto, es necesario registrar el momento y la causa del trauma, el nombre de la operación, el proceso de diagnóstico y tratamiento y su resultado. Especialmente enfermedades que están estrechamente relacionadas con el historial médico actual, como la cardiopatía reumática en pacientes con antecedentes de fiebre reumática. Además, se deben registrar los antecedentes de vacunación, las principales enfermedades infecciosas en la zona de vivienda y el historial médico local. y si hay antecedentes de alergias a sustancias conocidas en alimentos, medicamentos o factores ambientales. Por ejemplo, si tiene antecedentes de alergias, debe registrar el momento de la alergia, los alérgenos y las reacciones alérgicas. (5) Historia personal
La historia personal incluye experiencia social, ocupación y condiciones de trabajo, hábitos y pasatiempos, relaciones sexuales impuras e historia de vida sexual.
(6) Historial de matrimonio
Registre si es soltero o casado, la edad al contraer matrimonio, el estado de salud del cónyuge, la relación entre marido y mujer, etc. (7) Historia menstrual e historia reproductiva.
Incluyendo edad de la menarquia, ciclo menstrual y días menstruales, cantidad y color de la sangre menstrual, síntomas menstruales, menstruación indolora y leucorrea, fecha del último período menstrual, fecha de la amenorrea, edad de la menopausia, etc. Número y edad de embarazos y partos; número de abortos inducidos o espontáneos, si hubo mortinatos o cirugías;