¿Qué conceptos están incluidos en el alcance de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural?
El alcance de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural es: gastos médicos, honorarios de exámenes, honorarios de laboratorio, honorarios de cirugía, honorarios de tratamiento y honorarios de enfermería.
El nuevo pago del fondo médico cooperativo rural establece un estándar de pago mínimo y un límite máximo de pago. Los gastos de hospitalización por debajo del umbral de pago anual del hospital los paga el individuo. Si se alcanza el estándar de pago mínimo dentro del mismo período mancomunado, los gastos de hospitalización incurridos por dos o más hospitalizaciones pueden reembolsarse de forma acumulativa. Los gastos de hospitalización que superen el umbral se calculan por segmentos y se reembolsan de forma acumulativa. Cada persona tiene un límite máximo de reembolso acumulativo por año.
Compensación para pacientes ambulatorios
Las clínicas de aldea y las clínicas centrales de aldea reembolsan el 60 % de los gastos médicos, con un límite de 10 yuanes para medicamentos recetados por visita y un límite de 50 yuanes para medicamentos recetados. para rehidratación temporal por parte de los médicos del hospital.
Se reembolsa el 40% del tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
Los hospitales terciarios reembolsan el 20%, cada tarifa de examen y tarifa de operación está limitada a 50 yuanes y los medicamentos recetados están limitados a 200 yuanes.
La factura de la medicina tradicional china viene con receta médica, con un límite de 1 yuan.
El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.
Compensación por hospitalización
Alcance del reembolso:
A. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura. , CT, el costo de la resonancia magnética y otros exámenes se limita a 200 yuanes el costo de la cirugía (según los estándares nacionales, si el costo excede los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes).
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60 %; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40 %;
Compensación por enfermedades críticas
Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos superan los 5000 yuanes en una sola vez o durante todo el año, deben ser compensados. a plazos, es decir, 5.001-10.000 yuanes es el 65%, y 10.001-18.000 yuanes es el 70%.
El límite de compensación anual para la hemodiálisis ambulatoria de uremia y hospitalización médica cooperativa a nivel de ciudad, y la radioterapia y quimioterapia para pacientes ambulatorios de tumores es de 11.000 yuanes.
Las enfermedades especiales reembolsadas por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural incluyen: quimioterapia y radioterapia para tumores malignos; hemodiálisis y diálisis peritoneal para el tratamiento contra el rechazo grave después de un trasplante de tejidos u órganos con deterioro mental; lupus eritematoso sistémico (una de las complicaciones del corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y el sistema nervioso); terapia anticoagulante después de una cirugía cardíaca; El resto de enfermedades especiales que pueden reembolsarse están sujetas a políticas locales específicas.
El tratamiento ambulatorio específico para enfermedades especiales incluye el tratamiento de apoyo necesario y el tratamiento sintomático de reacciones sistémicas y locales durante el tratamiento. El tratamiento auxiliar general no está incluido en el ámbito del reembolso.
Edición y reproducción del procedimiento de reembolso
Una vez que el asegurado sea dado de alta del hospital, deberá presentar la factura de hospitalización, acta de alta, lista de gastos, certificado de traslado, copia de su cédula de identidad o firmada por el paciente o El certificado de registro de hogar sellado se presentará a la oficina de gestión conjunta del municipio y se enviará al Centro de Gestión Empresarial de Seguros Rurales Municipales después de su revisión.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 24
El Estado establece y mejora el nuevo sistema rural sistema médico cooperativo.
Las nuevas medidas de gestión médica cooperativa rural son formuladas por el Consejo de Estado.
Artículo 28
Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y el rescate de emergencia serán pagados por el fondo del seguro médico básico en de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.