Plantilla de poder para copias de los registros médicos más recientes
_ _ _ _ _ _ _Hospital:
Yo_ _ _ _ _ _ _ (Número de cédula_ _ _ _ _ _ _ _)En el día de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, autoriza la encomienda.
Firma del paciente: (huella de la mano)_ _ _ _ _ _ _ _
Firma del administrador (huella de la mano)_ _ _ _ _ _ _ _
Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _
Copiar plantilla de autorización de registro médico 2
Director:_ _ _ _ _ _ _ _
Número de tarjeta de identificación:_ _ _ _ _ _ _ _
Persona autorizada:_ _ _ _ _ _ _ _
Número de identificación:_ _ _ _ _ _ _ _
Autoridad para asuntos encomendados: Copiar la historia clínica de hospitalización en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fines de copia: _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Identificación de discapacidad 2, reembolso de seguro médico 3, examen de seguimiento 4, uso judicial 5. Otros: _ _ _ _ _ _ _
El plazo de esta autorización es: desde la fecha de la firma hasta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
El poder firmado por el poderdante es verdadero y válido. Si hay alguna falsedad, asumiré todas las responsabilidades legales.
Firma del mandante: (firma huella)_ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma del mandante: (firma huella)_ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _
Plantilla 3 del formulario de autorización de copia de registros médicos
Nombre del cliente: _ _ _ _ _ _ _ _
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Número de identificación: _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre del fiduciario: _ _ _ _ _ _ _ _
Número de identificación : _ _ _ _ _ _ _
Motivo y cuestiones de la encomienda: Estoy demasiado ocupado para ir_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Utilizado para: identificación de invalidez, reembolso de seguro médico, tratamiento médico, uso judicial, otros: _ _ _ _ _ _ _ _.
Reconozco todos los documentos relevantes firmados por el fiduciario dentro del alcance de la autorización y asumo voluntariamente todas las responsabilidades legales.
Periodo de encomienda: desde la fecha de la firma hasta la fecha de finalización de las materias anteriores.
Firma del responsable: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma del responsable: _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha : _ _ _ _ _ _ _ _
Plantilla 4 del formulario de autorización de copia de registros médicos
Cliente (paciente): _ _ _ _ _ _ _
Cesionario : _ _ _ _ _ _ _ _
Fui hospitalizado por enfermedad en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Confío solemnemente a la empresa
Después de que el cliente firme el formulario de consentimiento, el paciente será responsable de las consecuencias.
Firma del paciente: _ _ _ _ _ _ _ _ (huella de la mano)
Firma del administrador: _ _ _ _ _ _ _ (huella de la mano)
Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _