¿Qué nos dicen las nuevas directrices sobre insuficiencia cardíaca? Solicite respuestas

Autor: Wu Yan En la última década, las estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca han experimentado cambios fundamentales. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología/Asociación del Corazón (ACC/AHA) actualizan sus pautas de diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardíaca cada 3 o 4 años, y la Asociación Médica China en China también actualiza continuamente las pautas de insuficiencia cardíaca. Las Directrices europeas y americanas sobre insuficiencia cardíaca de 2001 y las Directrices de la Asociación Médica China de 2002 establecieron la estrategia de tratamiento central de los bloqueadores del sistema renina angiotensina (SRAA) combinados con betabloqueantes, que mejoraron el pronóstico a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica crónica. Las directrices europeas y americanas de 2005 afirmaron el papel de la terapia de estimulación cardíaca sincronizada (TRC) y del desfibrilador automático interno (DAI) para mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca y reducir la mortalidad. La ESC europea de 2008 y las directrices estadounidenses de insuficiencia cardíaca ACC/AHA de 2009 comenzaron a prestar atención al tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda o la hospitalización por insuficiencia cardíaca, y propusieron reemplazar la insuficiencia cardíaca diastólica con el concepto de fracción de eyección preservada (PEF) o normal ( NEF) insuficiencia cardíaca (DHF) y una nueva clasificación de la insuficiencia cardíaca. También se describen con más detalle los tratamientos farmacológicos para la insuficiencia cardíaca. Estos cambios se basan en la medicina basada en evidencia basada en los resultados de estudios clínicos a gran escala. 1. La definición europea de insuficiencia cardíaca de la ESC se centra en el diagnóstico. En 2008, la definición europea de insuficiencia cardíaca de la ESC se centró más en el diagnóstico, enumerando en detalle los síntomas y signos típicos de la insuficiencia cardíaca y propuso que "la insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico". que incluye las siguientes características: 1. Síntomas típicos: disnea, fatiga y edema de tobillo en reposo o durante el ejercicio 2. Signos típicos: taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, aumento de la presión venosa yugular, edema periférico y hepatomegalia 3; .Evidencia objetiva de anomalías estructurales o funcionales cardíacas: agrandamiento de la cámara cardíaca, tercer ruido cardíaco, soplo cardíaco, anomalías ecocardiográficas, niveles elevados de péptido natriurético cerebral. Aquí se agrega un aumento en el nivel de péptido natriurético cerebral en plasma, lo que indica que la medición del péptido natriurético cerebral es cada vez más importante en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, especialmente en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca con valor de fracción de eyección conservado. Las directrices estadounidenses ACC/AHA dividen el desarrollo de la insuficiencia cardíaca en cuatro etapas (o etapas) ABCD, y las diferentes etapas tienen diferentes estrategias de tratamiento. Esta etapa refleja mejor el desarrollo y los cambios a largo plazo de la insuficiencia cardíaca. En términos generales, es difícil revertir de la etapa A a la etapa D. Las calificaciones de la NYHA a menudo reflejan cambios a corto plazo. Existe cierta correlación entre ambos, pero no son del todo consistentes, por lo que se recomienda su uso clínico al mismo tiempo. 2. La reclasificación de la insuficiencia cardíaca aguda a menudo se divide simplemente en insuficiencia cardíaca aguda y crónica, o insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica. Estos dos métodos de clasificación se han utilizado durante muchos años. Aunque son simples y fáciles de implementar, presentan muchos problemas. Es necesario actualizar tanto los conceptos como los criterios diagnósticos. El concepto de insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es demasiado general. Muchos médicos se refieren a los casos graves como insuficiencia cardíaca aguda independientemente del momento de aparición. Sin embargo, de hecho, la mayoría de estos pacientes tienen insuficiencia cardíaca crónica descompensada, que se relaciona con una nueva. insuficiencia cardíaca de inicio y Los principios de pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca transitoria varían. Las Directrices Europeas ESC de 2008 recomendaron agregar el concepto de insuficiencia cardíaca transitoria y dividir la insuficiencia cardíaca en tres categorías: 1. Insuficiencia cardíaca de nueva aparición: la primera aparición de insuficiencia cardíaca, que puede tener un inicio agudo o lento; 2. Insuficiencia cardíaca transitoria; : ataques repetidos o ataques intermitentes; 3. Insuficiencia cardíaca crónica: persiste y puede ser estable, empeorar o descompensarse. Entre las categorías anteriores, aquellas con un tiempo de aparición agudo todavía pueden denominarse insuficiencia cardíaca aguda, pero no tienen nada que ver con la gravedad de la enfermedad y deben distinguirse de la insuficiencia cardíaca grave y la insuficiencia cardíaca descompensada. 3. Cambio de nombre de insuficiencia cardíaca diastólica La insuficiencia cardíaca diastólica es difícil de diagnosticar clínicamente. Las Directrices europeas ESC de 2005 para los criterios de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica proponen que la ecocardiografía juega un papel importante en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica (DHF). Se deben cumplir tres condiciones para diagnosticar la insuficiencia cardíaca hemorrágica: 1. Tener signos de insuficiencia cardíaca crónica y/o. o Síntomas 2. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal o levemente alterada (FEVI ≥ 45-50). 3. Evidencia de disfunción diastólica (relajación deficiente del ventrículo izquierdo o diástole limitada);

Los dos primeros son fáciles de obtener, pero es difícil obtener evidencia directa de disfunción diastólica en el examen clínico (presión de llenado ventricular izquierda elevada o confirmada por Doppler tisular cardíaco). Por lo tanto, a menudo se utiliza evidencia indirecta, como niveles elevados de péptido natriurético en plasma más hipertrofia ventricular izquierda o agrandamiento de la aurícula izquierda, fibrilación auricular, etc. Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica diagnosticados de esta manera no tienen disfunción diastólica principalmente, o incluso simplemente se deben a disfunción sistólica. Esto lleva a un conflicto conceptual. Por lo tanto, las guías europeas de la ESC de 2008 recomendaron el uso de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HF-PEF) en lugar de insuficiencia cardíaca diastólica en las guías de 2005, pero los criterios de diagnóstico para ambas son idénticos. Las directrices estadounidenses ACC/AHA de 2009 sustituyeron la insuficiencia cardíaca diastólica por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEN), que también se basa en estas razones, en las que la IC-NEF equivale a la IC-PEF. 4. Los inhibidores de la ECA siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Los inhibidores de la ECA pueden reducir la mortalidad total de la insuficiencia cardíaca sistólica crónica en una media del 24%. Las Directrices de 2001 los designaron como la piedra angular del tratamiento para este tipo de pacientes. . Sin embargo, se debe tener cuidado de que los inhibidores de la ECA puedan agravar la insuficiencia renal y causar hiperpotasemia. Las nuevas directrices establecen límites superiores más bajos para los niveles de potasio y creatinina antes de tomar el medicamento. Se señala que sus contraindicaciones son: antecedentes de angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal, potasio sérico >5,0 mmol/L, creatinina sérica >220 μmol/L (2,5 mg/dL) y estenosis aórtica grave. 5. La eficacia de los BRA en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica es equivalente a la de los inhibidores de la ECA. Aunque existe evidencia de que la eficacia de los BRA es equivalente a la de los inhibidores de la ECA, no puede superar a los inhibidores de la ECA ni a la combinación de los dos. Los medicamentos aumentarán la incidencia de reacciones adversas. Por lo tanto, las Directrices europeas de la ESC de 2008 propusieron que sus indicaciones siguen siendo: pacientes con insuficiencia cardíaca que no pueden tolerar los inhibidores de la ECA o que todavía tienen síntomas después de usar inhibidores de la ECA y betabloqueantes, pero no deben combinarse con antagonistas de los receptores de aldosterona. 6. Hay más evidencia suficiente para los betabloqueantes. Los estudios CIBIS II, MERIT-HF y COPERNICUS publicados en 1999 y 2001 respectivamente confirmaron que el bisoprolol, el succinato de metoprolol y el carvedilol pueden reducir la contractilidad crónica. La tasa de mortalidad general por insuficiencia cardíaca fue de 34. -35, y se consideró un estudio histórico. Por lo tanto, las directrices europeas ESC y americanas ACC/AHA de 2001 enumeraron a los betabloqueantes como la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica crónica, y también enfatizaron que las dosis altas son mejores que las dosis bajas y deben aumentarse gradualmente siempre que el paciente pueda tolerarlas. ellos a la dosis objetivo. Sin embargo, no todos los betabloqueantes son igualmente eficaces. El estudio BEST confirmó que el bucinolol era ineficaz y el estudio COMET confirmó que el carvedilol reducía la mortalidad mejor que el tartrato de metoprolol. Algunos pacientes pueden considerar el uso de inhibidores de la ECA antes de su uso. Los betabloqueantes también se pueden utilizar de forma segura y eficaz en pacientes de edad avanzada. 7. Los antagonistas de los receptores de aldosterona son adecuados para la insuficiencia cardíaca grave o la insuficiencia cardíaca después de un infarto agudo de miocardio. El efecto diurético del antagonista de los receptores de aldosterona espironolactona es muy débil. El uso de espironolactona en la insuficiencia cardíaca crónica es principalmente para mejorar el pronóstico a largo plazo y puede. También previene el uso de diuréticos de asa o hipopotasemia después de diuréticos tiazídicos. Las indicaciones de los antagonistas de los receptores de aldosterona son para pacientes con insuficiencia cardíaca con FE ≤ 35 y clase III-IV de la NYHA. Se deben utilizar antagonistas de los receptores de aldosterona además de dosis adecuadas de IECA o ARAII y betabloqueantes, y se debe iniciar la medicación antes del alta. Las nuevas directrices enfatizan que los pacientes con BRA que ya están tomando inhibidores de la ECA no deben agregar antagonistas de los receptores de aldosterona. Las directrices no especifican si los pacientes de clase I o II de la NYHA deben utilizar esta clase de fármacos, aparentemente porque no se ha demostrado plenamente su beneficio para mejorar el pronóstico a largo plazo. 8. Los diuréticos deben usarse por completo en la insuficiencia cardíaca grave. Los diuréticos de asa y los diuréticos tiazídicos tienen diferentes sitios de acción. Su uso combinado puede mejorar el efecto diurético, especialmente cuando se produce resistencia a los diuréticos, los diuréticos de asa y los diuréticos tiazídicos se pueden usar juntos. La infusión intravenosa continua de diuréticos de asa (como furosemida 5 a 40 mg/h) es más eficaz y puede evitar la reabsorción de agua y sodio durante la administración intermitente. Cuando la presión arterial es baja, agregar una pequeña dosis de dopamina puede mejorar el flujo sanguíneo renal y potenciar el efecto diurético.

9. La dosis de digoxina tiende a disminuir. La digoxina puede mejorar los síntomas pero no puede reducir la mortalidad. La dosis recomendada actual es menor que la dosis anterior. La concentración en sangre recomendada es: 0,6-1,2 ng/ml y el ritmo sinusal no requiere. dosis de carga, generalmente 0,25 mg/d; pacientes ancianos con insuficiencia renal 0,125-0,0625 mg/d. Se puede utilizar una dosis mayor con el fin de reducir la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular. La indicación es que la frecuencia ventricular en reposo de la fibrilación auricular es >80 lpm, o la frecuencia ventricular en ejercicio es >110-120 lpm. 10. Los nitratos también pueden reducir la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Los nitratos se han utilizado en la práctica clínica durante más de 100 años y actualmente se utilizan principalmente para aliviar los síntomas de la angina de pecho y la insuficiencia cardíaca. No se sabe si puede reducir la mortalidad por enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca, y los resultados de los estudios clínicos son inconsistentes. La razón está relacionada con los efectos de grandes dosis de nitratos de acción corta y su administración frecuente que provocan resistencia a los nitratos y activación del sistema SRAA. El estudio A-HeFT publicado en 2004 utilizó una dosis de nitrato de 60 mg/día, que era significativamente menor que la dosis anterior de 160 mg/día. Los resultados confirmaron que el tratamiento de 18 meses con nitratos e hidralazina aumentó las tasas de supervivencia en un 43% y redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 33%. Sin embargo, el estudio solo incluyó a afroamericanos y aún no se ha confirmado si sus resultados son aplicables a otros grupos étnicos. Las directrices estadounidenses ACC/AHA de 2009 propusieron que los pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca que todavía presentan síntomas después de optimizar el tratamiento con inhibidores de la ECA, receptores B y diuréticos pueden ser tratados con hidralazina/nitratos combinados, y la solidez de sus recomendaciones se ha mejorado desde el nivel IIa. al Nivel I. 11. La terapia de sincronización cardíaca (TRC) es cada vez más madura. La TRC puede corregir la asincronía eléctrica y mecánica cardíaca y revertir la remodelación ventricular en muchos aspectos. Los estudios clínicos han demostrado que no solo puede mejorar eficazmente los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. de pacientes con insuficiencia cardíaca, pero también puede reducir eficazmente la tasa de hospitalización y la tasa de mortalidad de los pacientes. Las directrices americanas ACC/AHA de 2009 proponen que la terapia de sincronización cardíaca (TRC) es adecuada para pacientes con FEVI ≤ 35, ritmo sinusal, clase III o IV de la NYHA y terapia farmacológica óptima con disincronía cardíaca: intervalo QRS ≥ 0,12 ms, y aclaran que CRT se puede utilizar con o sin función ICD. Se propone que algunos pacientes con fibrilación auricular puedan considerar el tratamiento con TRC o TRC-D.