Introducción a la endoftalmitis alérgica al cristalino
Clínicamente la endoftalmitis alérgica del cristalino se divide en tres tipos: panuveítis o endoftalmitis, inflamación crónica del segmento anterior e inflamación crónica bilateral.
La uveítis relacionada con el cristalino debe asociarse con endoftalmitis, oftalmía simpática, uveítis idiopática, uveítis asociada con espondilitis anquilosante y enfermedad uveal asociada con uveítis del síndrome de Reiter, uveítis asociada con artritis psoriásica, uveítis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal. , uveítis asociada con artritis crónica juvenil, uveítis tuberculosa y uveítis sifilítica.
En pacientes con uveítis relacionada con el cristalino, el material residual del cristalino se debe eliminar inmediatamente mediante cirugía y se deben administrar colirios como glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroides y ciclopléjicos. Se deben administrar antibióticos sensibles a las personas infectadas por bacterias.
2 Nombre de la enfermedad: endoftalmitis alérgica del cristalino
3 Nombre en inglés uveítis relacionada con el cristalino
4. El otro nombre de la endoftalmitis alérgica del cristalino es uveítis tóxica del cristalino; uveítis alérgica al cristalino; uveítis antigénica del cristalino; uveítis soluble al cristalino; p>5 Clasificación Oftalmología>Uveítis>:Uveítis>: Uveítis no infecciosa
6 Número ICD H57.8
7 Se ha confirmado que la causa de la endoftalmitis alérgica al cristalino es que el cristalino El antígeno induce uveítis. Los experimentos con animales muestran que la perforación de la cápsula del cristalino puede inducir uveítis después de inmunizar a los animales con antígeno del cristalino y adyuvante completo de Freund. La uveítis relacionada con el cristalino en humanos ocurre principalmente después de lesiones perforantes en el globo ocular o después de una cirugía de cataratas. Se especula que una respuesta inmune causada por una exposición masiva a antígenos cristalinos puede provocar uveítis. Estudios recientes han encontrado que algunas infecciones bacterianas anaeróbicas pueden promover el desarrollo de uveítis a través de efectos adyuvantes. Las cristalinas también pueden servir como quimioatrayentes para los monocitos, provocando una respuesta inflamatoria mediante el reclutamiento de monocitos.
Patogenia El mecanismo por el cual el antígeno del cristalino induce una respuesta inflamatoria aún no se comprende completamente. En el pasado, se pensaba que las cristalinas se aislaban del sistema inmunológico, pero estudios recientes han refutado esta opinión y han descubierto que existe una inmunidad activa a las cristalinas en el cuerpo, pero esta inmunidad es tolerante y no provoca una respuesta inflamatoria.
8.1 La destrucción de la tolerancia al antígeno del cristalino es la clave para la aparición de endoftalmitis alérgica del cristalino.
En la actualidad, se ha descubierto que el título de anticuerpos contra el antígeno del cristalino en el suero de pacientes con endoftalmitis alérgica al cristalino está aumentado, la prueba cutánea del paciente es positiva, los linfocitos tienen una respuesta de proliferación activa al antígeno del cristalino y algunos pacientes tienen cristalino bilateral. Uveítis relacionada con el cristalino. Todos estos sugieren que las respuestas autoinmunes a los antígenos del cristalino son una causa importante de endoftalmitis alérgica del cristalino.
8.2 El papel de la infección La infección o la inmunidad a la infección pueden causar endoftalmitis alérgica del cristalino. Las observaciones realizadas a principios de este siglo encontraron que los pacientes con endoftalmitis alérgica del cristalino a menudo tenían una infección purulenta evidente. El 5% de los casos de uveítis relacionada con el cristalino se acompañan de una infección bacteriana obvia, y algunas sospechas de endoftalmitis alérgica al cristalino también pueden ir acompañadas de una infección bacteriana anaeróbica (como la infección por Propionibacterium acnes). Algunas personas creen que estas bacterias anaeróbicas pueden actuar como adyuvantes, provocando la destrucción de la tolerancia inmunitaria y la formación de respuestas autoinmunes anticristalinas. De hecho, inmunizar ratas con esta bacteria anaeróbica y cristalina exógena puede conseguir efectos similares al adyuvante completo de Freund. La respuesta inmune de las células T inducida por la infección también puede afectar indirectamente a los componentes residuales del cristalino, lo que lleva a una respuesta inflamatoria. Otro experimento demostró que la inyección de Staphylococcus aureus en la cámara anterior de ratas provocaba daños en el cristalino que provocaban uveítis asociada al cristalino, aunque las bacterias del humor acuoso se eliminaban. Estos sugieren que la infección desempeña un papel en el desarrollo de la endoftalmitis alérgica del cristalino.
8.3 El efecto tóxico de la proteína del cristalino también influye en la aparición de endoftalmitis alérgica del cristalino. Algunos estudiosos han propuesto la idea de que la toxicidad del cristalino causa endoftalmitis alérgica al cristalino. La toxicidad se refiere a la capacidad de causar inflamación directamente en ausencia de inmunidad o traumatismo preexistente. Según esta definición, la cristalina puede inducir inflamación a través de los siguientes mecanismos: ① La cristalina o sus productos de descomposición pueden servir como sustancias quimiotácticas para los monocitos, permitiendo que las células inflamatorias lleguen al área local ② La matriz extracelular son células, citocinas y factores de crecimiento; , etc. Como reservorio de sustancias reguladoras de la respuesta biológica, las proteínas cristalinas residuales pueden desempeñar esta función para "absorber" citoquinas, causando así inflamación ③ Las toxinas bacterianas pueden estar involucradas en la aparición de endoftalmitis alérgica al cristalino; Los estudios han demostrado que el lipopolisacárido bacteriano puede agravar o inducir endoftalmitis alérgica del cristalino en ratas o conejos. Las bacterias que ingresan al ojo durante la cirugía pueden estar ocultas en la proteína residual del cristalino, causando endoftalmitis alérgica del cristalino.
Manifestaciones clínicas de la endoftalmitis alérgica del cristalino Clínicamente la endoftalmitis alérgica del cristalino se puede dividir en tres tipos: panuveítis o endoftalmitis, inflamación crónica del segmento anterior e inflamación crónica del segmento anterior bilateral.
9.1 Los pacientes con panuveítis o endoftalmitis suelen tener antecedentes recientes de cirugía de cataratas o traumatismo ocular penetrante. La inflamación puede ocurrir en pacientes individuales varios meses después de la cirugía, y puede haber antecedentes de que el material del cristalino ingrese al vítreo durante la cirugía. Los pacientes con inflamación grave pueden experimentar dolor ocular, disminución o pérdida grave de la visión, congestión del cuerpo ciliar o congestión mixta, una gran cantidad de células inflamatorias en la cámara anterior, destellos evidentes en la cámara anterior y exudación fibrinoide, e incluso hipema Sangre, a veces pseudohipema (. una gran cantidad de glóbulos blancos mezclados con el material del cristalino), células inflamatorias y turbidez en el vítreo y fondo invisible. Aunque esta inflamación puede afectar el segmento posterior del ojo, suele localizarse principalmente en el segmento anterior. Esta inflamación no se distingue fácilmente de la endoftalmitis infecciosa. Sin el tratamiento adecuado, puede empeorar rápidamente.
9.2 Inflamación crónica del segmento anterior La inflamación crónica del segmento anterior se caracteriza por inflamación granulomatosa, sebo KP, sinequias del iris posterior, destellos de la cámara anterior y células inflamatorias en la cámara anterior. Los corticosteroides tópicos pueden reducir la inflamación, pero es difícil resolverla por completo mientras el material restante del cristalino no se absorba o elimine. Si no se administra el tratamiento adecuado, eventualmente pueden ocurrir reacciones restaurativas como la neovascularización del iris y la formación de membranas del cuerpo ciliar. Esta inflamación no se distingue fácilmente de otros tipos de uveítis anterior.
9.3 Inflamación crónica bilateral Este tipo de inflamación crónica es relativamente raro y se manifiesta como uveítis anterior leve bilateral de larga duración, como KP, destellos leves en la cámara anterior y una pequeña cantidad de células inflamatorias en la cámara anterior. .
10 Complicaciones de la endoftalmitis alérgica del cristalino El glaucoma de ángulo abierto secundario a la disolución cortical del cristalino de catarata alérgica suele ir acompañado de uveítis relacionada con el cristalino.
11 Exámenes de laboratorio 11 El examen de punción de la cámara anterior mostró un aumento de eosinófilos en el humor acuoso de la uveítis relacionada con el cristalino, que representan más del 30% de todas las células inflamatorias. El humor acuoso del glaucoma soluble en cristalino contiene macrófagos que fagocitan la corteza del cristalino.
11.2 Examen inmunológico Actualmente existen diferentes puntos de vista sobre el valor diagnóstico de la prueba cutánea de la corteza del cristalino y la prueba de anticuerpos del cristalino, porque la prueba cutánea y la prueba de anticuerpos del cristalino no son específicas de la uveítis del cristalino. Cataratas y cataratas normales. Las personas normales pueden incluso ver anticuerpos en lentes y pruebas cutáneas positivas.
11.3 El examen patológico muestra que existen tres formas patológicas principales de uveítis alérgica al cristalino:
Tipo I: uveítis relacionada con el cristalino (PhE). Este tipo fue descrito por primera vez por Verhoff y LeMoyne. Los síntomas de la reacción inflamatoria clínica son fuertes y su patogénesis es la reacción tipo Arthus de complejos inmunes antígeno-anticuerpo. En las fibras del cristalino hay neutrófilos que infiltran y fagocitan a los macrófagos, así como eosinófilos y células plasmáticas, que a veces son difíciles de distinguir de las enfermedades infecciosas. En la etapa tardía, se forman granulomas especiales cerca del cristalino, que se manifiestan por cuatro anillos de reacción inflamatoria alrededor de la corteza del cristalino, es decir, hay una zona de reacción de granuloma cerca de la corteza del cristalino que contiene monocitos grandes, células epitelioides, células gigantes multinucleadas, y células gigantes. Fuera de este anillo se encuentran los fibrovasculares; luego está la zona de células plasmáticas y la capa más externa está rodeada de linfocitos. Hay linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y fibroblastos en el iris y el cuerpo ciliar cercanos. A menudo se trata de una uveítis anterior no granulomatosa y la cámara anterior está infiltrada por células multinucleadas y mononucleares. Algunos casos en la etapa tardía tienen formación de membrana del cuerpo ciliar, desprendimiento de retina y otros cambios.
Tipo II: respuesta de macrófagos. Este tipo es el más común y ocurre en todos los casos de daño en la lente. Se caracteriza por la acumulación de macrófagos en la parte dañada de la cápsula del cristalino, siendo frecuentes los macrófagos de cuerpo extraño. Los primeros macrófagos son de gran tamaño y tienen abundante citoplasma, incluidos gránulos PAS positivos. En casos prolongados, se puede observar una pequeña cantidad de macrófagos alrededor de la cápsula del cristalino. Hay una leve infiltración difusa de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en el iris y la parte anterior del cuerpo ciliar, que también es una manifestación de inflamación no granulomatosa. Cuando la inflamación se resuelve, queda tejido cicatricial fibroso en el defecto de la cápsula del cristalino.
Tipo III: uveítis granulomatosa inducida por cristalino (GLU). Algunos casos se presentan con uveítis anterior granulomatosa, que es diferente de los hallazgos histopatológicos típicos de PhE cerca del cristalino lesionado. Este tipo presenta inflamación granulomatosa en el tejido uveal. A veces hay un engrosamiento similar a un tumor del iris y el cuerpo ciliar. La inflamación granulomatosa se acerca principalmente a la corteza del cristalino, invade los lóbulos posteriores del iris y el cuerpo ciliar y llega a la parte plana posterior. Es un grupo de células epitelioides, mixtas. con linfocitos, macrófagos y células epitelioides, algunas de las cuales contienen gránulos PAS positivos en su citoplasma. Hay muchas células plasmáticas, lo que es diferente de la oftalmía simpática. Las diferencias patológicas entre PhE, GLU y oftalmía simpática son las siguientes: Tabla 1.
Como se puede ver en la tabla anterior, GLU y PhE causan principalmente inflamación del segmento anterior. La inflamación del segmento anterior de GLU es más obvia y es una inflamación granulomatosa, con muchas infiltraciones de células epitelioides y destrucción de las células epiteliales pigmentarias de la retina. , pero no hay infiltración de células granulomatosas entre las fibras del cristalino como la PhE, y las células plasmáticas son más comunes. Patológicamente debe diferenciarse de la oftalmía simpática (OS). Por tanto, se trata principalmente de panuveítis. La inflamación en el segmento posterior es más grave que la del segmento anterior, con menos células plasmáticas y nódulos de Dalen Fuchs (DS). La PhE también se puede observar en pacientes con oftalmía simpática. Estos casos tienen tanto lesión uveal como rotura de la cápsula del cristalino, y pueden ser una combinación de ambas.
12 Examen auxiliar El examen de hendidura puede confirmar la uveítis anterior y el humor acuoso, si hay corteza del cristalino residual y medir la presión intraocular.
13 La endoftalmitis alérgica al cristalino es fácil de diagnosticar, pero la uveítis relacionada con el cristalino a veces es difícil de identificar. Aunque los antecedentes de lesión penetrante del globo ocular y cirugía de cataratas son útiles para el diagnóstico, a menudo se requiere un examen histológico para confirmar el diagnóstico. El examen ecográfico reveló fragmentos residuales del cristalino en el vítreo. La citología y el humor acuoso o el cultivo vítreo pueden ayudar a descartar endoftalmitis infecciosa.
14 El diagnóstico diferencial de la uveítis relacionada con el cristalino debe incluir endoftalmitis, oftalmía simpática, uveítis idiopática, uveítis relacionada con espondilitis anquilosante y uveítis relacionada con el síndrome de Reiter, uveítis asociada con artritis psoriásica, uveítis asociada con. enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis asociada con artritis crónica juvenil, uveítis tuberculosa y uveítis sifilítica.
14.1 Endoftalmitis tras lesión ocular penetrante o cirugía de cataratas Hay dos tipos de endoftalmitis tras lesión ocular penetrante o cirugía de cataratas. Una es la endoftalmitis aguda posoperatoria (lesión), que a menudo ocurre de 2 a 7 días después de la cirugía (lesión) y se caracteriza por envidia, dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, disminución de la visión, hinchazón de los párpados, edema conjuntival, edema corneal, etc. El otro tipo es la endoftalmitis postoperatoria (lesión) tardía, que ocurre semanas o meses después de la cirugía de cataratas o de una lesión penetrante del globo ocular. Los síntomas son leves e incluyen celos, dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y disminución de la visión. , y puede haber sebo KP, destellos de la cámara anterior y células inflamatorias en la cámara anterior. Según las manifestaciones anteriores, la endoftalmitis aguda después de un traumatismo o cirugía generalmente no es difícil de diferenciar de la uveítis relacionada con el cristalino, pero la endoftalmitis después de una cirugía tardía (lesión) se confunde fácilmente con la uveítis relacionada con el cristalino. El punto clave de identificación es que la endoftalmitis después de una cirugía tardía (lesión) puede causar depósitos granulomatosos en la superficie de la lente intraocular, manchas de escarcha en la cápsula del cristalino e incluso acumulación de pus en la cápsula. El examen histológico y el cultivo de muestras intraoculares pueden confirmar el diagnóstico.
14.2 Uveítis bilateral relacionada con el cristalino La uveítis bilateral relacionada con el cristalino ocurre principalmente después de la extracción de cataratas y una lesión ocular penetrante daña el cristalino, y se desarrolla en ambos ojos uno tras otro, manifestándose principalmente como una inflamación anterior de la vid de leve a moderada. ocasionalmente causa uveítis intermedia y afectación del segmento posterior. Las células inflamatorias del vítreo y de la cámara anterior son principalmente neutrófilos y la inflamación no reaparece después de retirar el material del cristalino.
14.3 La oftalmía simpática se produce tras diversas lesiones penetrantes del globo ocular y cirugía intraocular. Ambos ojos suelen desarrollar síntomas al mismo tiempo o en un corto período de tiempo. Las principales manifestaciones son panuveítis, uveítis posterior o uveítis anterior, que pueden provocar engrosamiento coroideo y desprendimiento de retina seroso. En el curso prolongado de la enfermedad, pueden aparecer nódulos de Dahlen-Fouhl y cambios en el fondo de ojo en forma de puesta de sol. Las células del cuerpo vítreo y del humor acuoso son principalmente linfocitos. Según las características anteriores, generalmente se pueden distinguir.
15 Tratamiento de la endoftalmitis alérgica del cristalino Para pacientes con uveítis relacionada con el cristalino, el material residual del cristalino debe eliminarse inmediatamente mediante cirugía y se deben eliminar glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroides, fármacos ciliares, etc. dado Mialgia y otras gotas para los ojos. Generalmente no se requieren corticosteroides sistémicos. Cuando la inflamación es grave, se pueden administrar 30 a 40 mg/día de prednisona por la mañana y el tiempo de tratamiento generalmente no dura más de dos semanas. Se deben administrar antibióticos sensibles a las personas infectadas por bacterias.
16 Pronóstico La endoftalmitis alérgica al cristalino generalmente no reaparece después de la extracción del material del lente, y el pronóstico visual del paciente es bueno; el pronóstico de la uveítis causada por el lente intraocular depende en última instancia de si el paciente puede tolerar el lente intraocular y el Grado de daño al tejido ocular causado por la inflamación antes de la extracción de la lente intraocular. El tratamiento eficaz y a largo plazo de la uveítis antes de la cirugía puede evitar la recurrencia de la uveítis o el agravamiento de la inflamación original después de la cirugía de cataratas. Sin duda, esta inflamación postoperatoria afecta en última instancia al pronóstico visual del paciente, que también está estrechamente relacionado con el tipo de uveítis preexistente. El pronóstico para los pacientes con uveítis anterior es bueno, pero para los pacientes con enfermedad de Behçet, uveítis con artritis crónica juvenil y enfermedad de Vogt, el pronóstico es malo o muy malo. Un pequeño número de pacientes con uveítis puede desarrollar uveítis recurrente después de la extracción de cataratas y la implantación de lentes intraoculares, lo que eventualmente conduce a atrofia del globo ocular y pérdida completa de la visión.
17 Prevención de la endoftalmitis alérgica del cristalino La entrada del núcleo y la corteza del cristalino al vítreo es una causa importante de endoftalmitis alérgica del cristalino. Por lo tanto, evitar que el núcleo y la corteza del cristalino entren en el vítreo durante la cirugía y eliminar rápidamente estas sustancias son medidas importantes para prevenir la endoftalmitis alérgica del cristalino. Se pueden observar pequeños fragmentos del cristalino que ingresan al cuerpo vítreo (menos del 25% del núcleo) y administrarles tratamiento farmacológico, pero se debe realizar una vitrectomía anterior completa para garantizar que la incisión quirúrgica no tenga encarcelamiento del vítreo y que el cuerpo vítreo no esté adherido. a la lente intraocular. Se deben instilar gotas oculares posoperatorias de glucocorticoides y medicamentos antiinflamatorios no esteroides, se debe realizar un tratamiento ocular y se debe realizar una observación estrecha durante varios meses.
Para fragmentos de cristalino más grandes que ingresan al cuerpo vítreo (más del 25% del núcleo), si los fragmentos del cristalino son blandos, se puede realizar una vitrectomía anterior y extracción cortical para extraer los fragmentos del cristalino del cuerpo vítreo. Se puede implantar una lente intraocular de cámara posterior en el surco ciliar y también se puede considerar una lente intraocular de cámara anterior. Si la corteza que ingresa al vítreo es dura, se debe realizar una vitrectomía anterior y una limpieza cortical, y se debe realizar una vitrectomía posterior completa. Estos pacientes no son aptos para la implantación de lentes intraoculares.
La reacción inflamatoria tras el implante de lentes intraoculares se puede prevenir o reducir mejorando el material de la lente intraocular para reducir el daño al tejido ocular. De hecho, con la aplicación de la facoemulsificación y el implante de lentes intraoculares intracapsulares se ha reducido significativamente la incidencia de uveítis postoperatoria.
Realizar un examen detallado de los pacientes con uveítis antes de la cirugía para determinar el tipo de uveítis y proporcionar un tratamiento eficaz. En la mayoría de los casos, se puede evitar la exacerbación o recurrencia de la uveítis postoperatoria.
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