¿Qué puede reembolsar el seguro médico?
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico
1 Los medicamentos cubiertos por el seguro médico básico se dividen en Categoría A y Categoría B. Los medicamentos de categoría A se refieren a medicamentos que están básicamente unificados en todo el país. país y puede garantizar medicamentos clínicos para tratar las necesidades básicas. El costo de dichos medicamentos está incluido en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico y se paga de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
2. El Catálogo de medicamentos de la Clase B será ajustado por cada provincia, comunidad autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central según sus propias condiciones. Antes de que dichos medicamentos entren en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, los empleados pagarán una determinada proporción y se les pagará de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
3. Los siguientes medicamentos no están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico:
(1) Medicamentos con efectos nutritivos y fortalecedores;
(2) ) Algunos medicamentos que pueden usarse como medicina Animales y partes de animales, frutas secas (agua);
(3) Diversas preparaciones de vino elaboradas con materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas (4) Preparaciones afrutadas y orales; preparaciones efervescentes en diversos medicamentos;
(5) productos sanguíneos y productos proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios y rescate);
(6) fondos de seguro médico básico prescritos por el El departamento administrativo del seguro social no recibirá ningún pago por otros medicamentos.
4. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:
(1) Diagnóstico clínico y el tratamiento debe ser seguro y eficaz, y el costo debe ser apropiado;
(2) El departamento de precios ha formulado estándares de cobro;
(3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados proporcionados por instituciones médicas designadas para personas aseguradas.
5. El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el seguro médico básico paga parte de los gastos se determina de acuerdo con el "Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico" estipulado por el estado. Los gastos de diagnóstico y tratamiento incluidos en la lista de pagos del seguro médico básico serán pagados primero por el asegurado según la proporción prescrita y luego de acuerdo con las normas del seguro médico básico.
6. La Caja de Seguro Médico Básico de Empleados no cubrirá los gastos de diagnóstico y tratamiento de los elementos del catálogo que no estén cubiertos por el Seguro Médico Básico de Empleados.
7. Reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos
El alcance del reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos bajo el seguro médico básico incluye aquellos proporcionados por instituciones médicas designadas y necesarios para que los asegurados reciban el diagnóstico. , tratamiento y atención Las instalaciones del servicio de vivienda incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados o tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia).
8. El fondo de seguro médico básico no cubre los servicios de vivienda ni las instalaciones de servicios, que incluyen principalmente:
(1) Gastos de transporte para pacientes ambulatorios y de emergencia (traslados);
(2) Tarifa de aire acondicionado, tarifa de TV, tarifa de teléfono, tarifa de incubadora de bebés, tarifa de incubadora de alimentos;
(3) Tarifa de acompañamiento, tarifa de enfermería, tarifa de lavado, tarifa de decocción para pacientes ambulatorios (4; ) Comidas;
(5) Gastos de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vivienda.
¿Cuál es el alcance del reembolso del seguro médico? Cuando se trata de reembolso, muchas personas no entienden muy bien por qué algunos medicamentos se pueden reembolsar y otros no, y se preguntan especialmente por qué otros pueden reembolsar medicamentos que ellos mismos no pueden reembolsar con el mismo seguro médico.
Dos. Gastos comprendidos en el ámbito de pago de la caja del seguro médico social:
1. Gastos médicos especiales que requieran trasplante de órganos y tejidos por enfermedad, gastos de compra de órganos y tejidos y uso de medicamentos fuera del límite. alcance del reembolso del seguro médico de los empleados de Zhenjiang El costo de los medicamentos contra el rechazo y los medicamentos inmunomoduladores;
2. Lesiones relacionadas con el trabajo y enfermedades profesionales;
3.
4. Peleas de gángsters;
5. Lesiones provocadas por intoxicación por alcohol;
6. Accidentes de tráfico;
7. por otros;
8. Accidentes médicos;
9. Examen de belleza y salud;
3. Otros gastos no cubiertos por la caja del seguro médico social:
1. Los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados en viajes de negocios o visitas a familiares sólo se reembolsarán en caso de gastos de emergencia fuera de la ciudad que cumplan con el seguro médico. regulaciones y todos los gastos de hospitalización por motivos que no sean de emergencia. No se otorgará ningún reembolso.
2. Si el empleado asegurado vive fuera de la ciudad durante más de 6 meses, los gastos médicos se calcularán en función de la naturaleza de la residencia a largo plazo fuera de la ciudad.
3. Los residentes a largo plazo deben presentar los certificados de sus unidades, determinar el hospital secundario designado (debe ser una institución médica designada por el seguro médico local) y solicitar los "Gastos médicos para residentes a largo plazo de la ciudad de Zhenjiang". Tarjeta de Reembolso" de manera oportuna.
4. Los empleados que viven fuera de la ciudad durante mucho tiempo deben adherirse a los principios económicos y prescribir medicamentos de acuerdo con los límites prescritos (para cada visita, la dosis aguda debe ser dentro de los 3 días, la dosis crónica debe ser dentro de los 3 días). dentro de los 10 días, tuberculosis, hipertensión arterial, etc.) La dosis de los medicamentos para la presión arterial y la diabetes se puede ampliar a 30 días). No se reembolsarán los costos de medicamentos que excedan los estándares anteriores.
5. Las derivaciones para residentes de larga duración que viven fuera de la ciudad deben ser firmadas por el hospital designado local y remitidas paso a paso de acuerdo con el principio territorial. El hospital de derivación es un hospital especial determinado por el empleado de la ciudad. seguro médico.
El individuo primero paga de su bolsillo el 65,438 + 00% del costo total y luego reembolsa el costo de acuerdo con las regulaciones del seguro médico. Otros hospitales e individuos primero pagan ellos mismos el 20% de los gastos totales y luego reembolsan los gastos médicos de acuerdo con las regulaciones del seguro médico.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y accidentes laborales. seguro, seguro de desempleo y seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para proteger los derechos de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren lesiones en el trabajo, están desempleados o tienen hijos.
Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.