Informe de Trabajo del Seguro Médico de la Oficina de Trabajo y Seguridad Social
Hoy en día, cada vez más personas escuchan o escriben informes. El informe debe tener una visión general y narrativa de la situación y, lo más importante, de los resultados. Resumir la experiencia también es crucial. Por otro lado, ¿sabes redactar un informe? El siguiente es un informe de muestra sobre el trabajo de seguro médico de la Oficina de Trabajo y Seguridad Social que recopilé para su referencia. Espero que sea útil para los amigos necesitados.
Informe de Trabajo del Seguro Médico de la Dirección del Trabajo y Previsión Social 1 Estimados Directores, Subdirectores y Diputados:
Bajo la correcta dirección del Comité Municipal del Partido y del Gobierno, bajo bajo la dirección del Congreso Popular Municipal y la CCPPCh Con el apoyo y la supervisión, y bajo la dirección específica de los departamentos comerciales superiores, el trabajo de seguros médicos de nuestra ciudad se centra estrechamente en la situación general de construir una sociedad armoniosa y servir al desarrollo económico de Liling. trabajo eficiente y pragmático del personal del sistema laboral y de seguridad social, la cobertura del seguro. Con una expansión continua, el funcionamiento del sistema es básicamente estable, los ingresos y gastos del fondo están equilibrados y se ha creado un equipo profesional de seguros médicos capaz para garantizar la atención médica básica. necesidades de los asegurados y el mecanismo de competencia de servicios médicos. Voy a hacer un informe al liderazgo desde tres aspectos. Por favor revíselo y critique y corrija cualquier inadecuación.
1. Información básica
Desde el lanzamiento del seguro médico básico para empleados urbanos en nuestra ciudad en el mes de julio del XX, basado en los principios de implementación integral, avance constante y operación estandarizada. , el fondo ha estado funcionando sin problemas. Mantuvo un buen equilibrio de ingresos y gastos con ligeros ahorros. En la etapa inicial del seguro médico, están incluidas en la cobertura la mayoría de las instituciones públicas, unidades centrales, provinciales y municipales, y unidades autofinanciadas. Después de tres años de expansión continua, ha cubierto todas las agencias e instituciones gubernamentales de la ciudad, excepto algunos centros de salud municipales. Actualmente, hay 387 unidades aseguradas y el número de asegurados llega a 28.971. En los últimos tres años, se solicitaron 64,42 millones de yuanes para el fondo de seguro médico básico y en realidad se recaudaron 63 millones de yuanes, con una tasa de recaudación del 98%. Desde el lanzamiento del seguro médico básico, se han reembolsado un total de 21,12 millones de yuanes en gastos médicos a 6.036 pacientes hospitalizados, con una tasa de hospitalización anual promedio del 10,5%, gastos de cuenta personal de 150.000 yuanes y gastos especiales de reembolso para pacientes ambulatorios de 2,25 millones. El saldo acumulado del fondo general a lo largo de los años es de 165, y el personal retirado y los militares revolucionarios discapacitados de nivel 2 o superior (este elemento se enumera por separado) están sujetos a medidas de coordinación médica y son administrados por hospitales designados (Documento No. XX[XX]2). En nuestra ciudad hay 563 soldados retirados y soldados revolucionarios discapacitados de nivel 2 o superior. A partir del XX, el cargo total se ajustará a 8.000 yuanes por persona y el fondo por cobrar anual será de 4.504 millones de yuanes. A juzgar por la operación del primer semestre del año, se espera que el gasto anual sea de unos 5,3 millones de yuanes. Por lo tanto, existe un cierto déficit de financiación en el fondo de coordinación médica de jubilación. Sin embargo, en comparación con el año pasado, las pérdidas. son más pequeños y el propósito esperado básicamente se puede lograr.
2. Principales prácticas
El seguro médico es un seguro social, por lo que se diferencia del seguro comercial. Para llevar a cabo este trabajo amplio y orientado a políticas de manera fluida y constante, el XX de junio se estableció una organización de trabajo especial en 5438+00 para fortalecer la recaudación de fondos, la gestión de fondos y la calidad del servicio, y garantizar la recaudación y el uso de fondos. Operación adecuada y segura.
(1) Fortalecer la recaudación de fondos para garantizar que todas las cuentas por cobrar estén cubiertas y todas las cuentas por cobrar sean cobradas.
En julio XX, el Gobierno Popular Municipal formuló y emitió las "Medidas de prueba y normas de implementación para el seguro médico de los empleados urbanos", que aclaraban el alcance del seguro médico y exigían que todos los empleadores de la ciudad participaran en seguro médico de acuerdo con el principio de gestión territorial. A juzgar por la situación general desde la implementación, básicamente se han logrado todos los seguros estipulados en el documento. La recaudación de fondos la realiza principalmente la unidad asegurada de conformidad con las disposiciones del "Reglamento provisional sobre la recaudación y el pago de las primas del seguro social", encomendando a la unidad asegurada la apertura de una cuenta bancaria o el pago directamente a la agencia de seguro médico. Gracias a una fuerte supervisión y recordatorios oportunos, la tasa de recaudación siempre ha estado en un nivel alto.
1. Implementar estrictamente la evaluación de objetivos. En los últimos años, el gobierno ha incluido el seguro médico en su importante agenda cada año, ha brindado apoyo político y orientación laboral, y ha colocado "tomar medicamentos" en una posición ideológica tan importante como "comer". El primero es adherirse a la gestión de responsabilidad objetivo. Sobre la base de formular cuidadosamente planes de implementación específicos y métodos de evaluación, determinar objetivos laborales, descomponer las tareas laborales y firmar cartas de responsabilidad laboral, se estableció un mecanismo de trabajo de "primero al mando" que se incluyó en el contenido principal de la evaluación del desempeño de unidades municipales y equipos de liderazgo de municipios y calles. Hemos realizado numerosas capacitaciones empresariales, reuniones de trabajo empresarial y reuniones de trabajo de promoción para analizar la situación, estudiar los problemas y señalar soluciones y medidas. Le siguen los departamentos de industria y comercio, impuestos, trabajo y seguridad social.
Fortalecer los esfuerzos conjuntos de aplicación de la ley, unificar el entendimiento, coordinar y cooperar para ampliar el alcance del trabajo y formar una fuerza conjunta para las empresas que no estén dispuestas a participar en seguros, ordenarles que participen en seguros dentro de un límite de tiempo. dar prioridad en evaluación, creación de excelencia, incentivos fiscales, etc. Gancho directo. Las unidades que no hayan cumplido sus cometidos serán vetadas con un voto. Debido a que las metas y responsabilidades están claras y las medidas están implementadas, cada año se superan las metas y tareas asignadas por los superiores.
2. Fortalecer efectivamente la publicidad de las políticas. El seguro médico en nuestra ciudad empezó tarde. Para crear una buena atmósfera de opinión pública y hacer que la política sea ampliamente popular, nuestra ciudad ha fortalecido la publicidad de la política desde cuatro aspectos. En primer lugar, se creó una columna publicitaria en el canal de televisión y se realizaron una serie de reportajes publicitarios sobre las pólizas de seguro médico durante dos meses; en segundo lugar, en conjunto con las autoridades laborales y de seguridad social, llevamos a cabo activamente actividades de publicidad centralizada, como por ejemplo; "Semana de propaganda" y "Mes de propaganda" y distribuyó 18.000 materiales publicitarios diversos. En tercer lugar, aprovechar al máximo las reuniones, sesiones informativas, seminarios, recepciones, consultas callejeras, etc. para realizar publicidad centralizada a los asegurados. Cuarto, organizar al personal de los hospitales designados; y farmacias para instalar mostradores de consultas publicitarias, tableros de anuncios y carteles publicitarios en las calles. Difundir información, proporcionar clínicas gratuitas, etc., y publicitarla ampliamente entre la sociedad.
3. Continuar incrementando los esfuerzos de recaudación y cobranza. "Tener un ingreso fijo y un poco de ahorro; pagar el primer mes y luego pagar el mes siguiente" es el principio operativo del fondo de seguro médico. Si el fondo no puede pagar en su totalidad y a tiempo, garantizar el pago se convierte en una charla vacía. Cobro del seguro médico, el estado implementa un método de cobro obligatorio. La ciudad también ha establecido un mecanismo de recaudación de fondos de vinculación de tres niveles liderado por el gobierno, supervisado por el Congreso Nacional del Pueblo y coordinado por departamentos. El centro de contabilidad no reembolsará. Gastos médicos para unidades que no hayan iniciado seguro médico. Estipula que el responsable principal de la unidad será sancionado. Una vez verificado, el departamento financiero solo pagará el 80% del salario y descontará el 20% del salario. prima de seguro. Los comprobantes de pago de primas de seguros deben ser inspeccionados; el departamento de auditoría lleva a cabo auditorías especiales de las unidades clave que pagan en exceso, y los bancos retendrán las primas de seguros primero, para resolver los problemas de seguros empresariales y recaudación de fondos. La agencia municipal de seguros médicos profundiza en la empresa y se comunica con ella. Las personas a cargo deben mantener diálogos y dar a conocer las políticas, leyes y reglamentos, para que las empresas puedan darse cuenta de que la participación en los seguros redunda en interés a largo plazo del desarrollo de la empresa. mejorar su iniciativa para participar en seguros.
(2) Fortalecer la supervisión del fondo para garantizar que se hagan cosas prácticas y se hagan cosas buenas.
Instituciones de servicios médicos designadas que brindan servicios. para el asegurado son el vínculo entre el asegurado y la agencia de seguros, también son el canal de salida de los fondos del seguro y la válvula para el equilibrio de los fondos del seguro. La gestión "dos fijas" es también el foco y la dificultad del trabajo del asegurado. En la actualidad, 8 hospitales y 24 farmacias designadas en nuestra ciudad han obtenido calificaciones designadas para garantizar que el seguro médico se implemente de acuerdo con la póliza, la agencia municipal de seguros médicos está asignada especialmente a. inspeccionar los hospitales y farmacias designados y centrarse en la gestión de las agencias de seguros
1. Controlar estrictamente los "tres controles" y fortalecer la gestión de los hospitales designados durante el proceso de uso, los fondos pagados a los designados. Los hospitales representan la gran mayoría del total de los fondos de pago, por lo que la supervisión de los hospitales designados es, naturalmente, la máxima prioridad. El enfoque principal de nuestra ciudad es supervisar los tres niveles.
Primero, cerrar a los pacientes hospitalizados y eliminar. Por un lado, se deben popularizar las rutinas básicas de diagnóstico y tratamiento del seguro médico en las instituciones médicas designadas, y se deben verificar de manera oportuna los registros médicos de los pacientes hospitalizados, las recetas de los pacientes ambulatorios, las facturas y los detalles de la compra de medicamentos, y se deben verificar las hospitalizaciones por enfermedades menores. Por otro lado, cuando el asegurado es hospitalizado, la agencia municipal de seguro médico requiere claramente el personal del departamento de seguro médico y la estación de enfermería del hospital designada. Para realizar inspecciones sobre el estado de hospitalización del paciente, verificar uno por uno si se encuentra un impostor, debe informarlo a tiempo, de lo contrario el hospital será severamente castigado e incluso puede perder su calificación designada. de hospitalización debido a impostores, y no se han recibido quejas.
El segundo es controlar los tipos de enfermedades de los pacientes hospitalizados y evitar la pérdida de fondos. La agencia de seguro médico municipal implementa estrictamente el "Seguro Médico Básico de Zhuzhou". "Catálogo de pacientes hospitalizados" y requiere que los hospitales designados garanticen que los fondos se utilicen adecuadamente y no se pierdan. Hasta ahora, * * Había 31 pacientes hospitalizados con seguro médico, pero no estaban dentro del alcance de los gastos médicos pagados por la agencia de seguros médicos, lo que impidió pérdida indebida de fondos. Por ejemplo, el 27 de febrero de XX, Zhang, una empleada de la compañía de agua, se cayó accidentalmente mientras iba a la compañía para el turno de medianoche e inmediatamente sintió dolor en el abdomen, el pecho derecho y el hombro derecho. Su familia la llevó a casa, vomitó y la enviaron al departamento ambulatorio del Hospital Xiangdong para recibir tratamiento. Ingresó en la clínica ambulatoria con "traumatismo abdominal". Se le realizó una tomografía computarizada del abdomen superior al día siguiente del ingreso y se le diagnosticó contusión y laceración hepática y lesión abdominal cerrada.
Se trataba de un accidente evidente por lesiones relacionadas con el trabajo. La unidad no tenía seguro contra lesiones relacionadas con el trabajo y la agencia de seguros médicos inmediatamente tomó la decisión de no reembolsar los gastos del seguro médico.
El tercero es implementar los "tres grandes catálogos" para evitar el despilfarro de fondos. En cuanto a la implementación de los "tres catálogos" en los hospitales designados, la agencia municipal de seguro médico llevará a cabo inspecciones clave de forma regular o irregular. Dos médicos forenses de tiempo completo acudirán al hospital para realizar una inspección una vez al día. El contenido principal del examen es si existen enfermedades leves o graves y el estado de hospitalización, si se implementa un sistema de lista de un día y si el médico sigue los principios de seguridad, economía y eficacia en el uso de medicamentos; el paciente toma medicamentos más allá del estándar después del alta si el médico utilizará exámenes especiales, tratamientos especiales, derivación al hospital para un examen inicial; Además de preguntar directamente a los pacientes o sus familiares, realizar inspecciones in situ, revisar los registros médicos en los estantes y revisar los registros médicos archivados, los métodos de inspección también hacen uso completo del sistema de red para realizar un seguimiento oportuno y dinámico de los datos médicos. gastos de los pacientes hospitalizados y revisarlos estrictamente. En los últimos tres años, *** ha inspeccionado a más de 5.000 personas y *** se negó a pagar una tarifa irrazonable de 450.000 yuanes. En abril del XX, durante una inspección sorpresa en un hospital de medicina tradicional china, se descubrió que los gastos irrazonables (incluido el uso irracional de medicamentos, exámenes de diagnóstico sin registros médicos, etc.) superaban los 40.000 yuanes y el pago fue inmediatamente rechazado. Además, este año, la Oficina Municipal de Seguro Médico, la Oficina de Finanzas y la Oficina de Salud se organizaron para realizar una revisión centralizada de los hospitales designados cada mes para garantizar gastos razonables y normales de los fondos del seguro médico.
2. Adherirse a los "tres establecidos" y fortalecer la gestión de las farmacias designadas.
Para la gestión de las farmacias designadas por seguros médicos, nuestra ciudad ha introducido un mecanismo de gestión para el acceso a la tarjeta verde, las restricciones de la tarjeta amarilla y el retiro de la tarjeta roja, y ha implementado una revisión y supervisión integral desde los aspectos de aprobación, gestión y evaluación, y obtuvo buenos resultados.
En primer lugar, cumpla con la necesidad de aprobación e implemente estrictamente el sistema de acceso. Sobre la base de considerar plenamente el diseño razonable, la calidad del servicio, el nivel de servicio y otros factores, y controlar el volumen total, se implementará un estricto sistema de acceso a la competencia en el mercado. La agencia municipal de seguro médico trabajará con las finanzas, la industria y el comercio, la salud, supervisión de medicamentos, supervisión de precios y calidad después de una revisión exhaustiva por parte de otros departamentos, se determinarán las unidades designadas. Al mismo tiempo, se ha relajado el umbral de competencia para las farmacias designadas, lo que permite que las farmacias privadas asequibles se unan a las áreas designadas. Actualmente, 22 farmacias privadas de 24 unidades de nuestra ciudad han obtenido la calificación de farmacias designadas. La incorporación de farmacias privadas asequibles no sólo reduce los precios de los medicamentos, ahorra fondos del seguro médico, sino que también reduce la carga de los pacientes asegurados, combatiendo eficazmente las tendencias nocivas para la salud en la industria farmacéutica.
La segunda es insistir en una gestión adecuada y regular estrictamente la venta de medicamentos. A partir del fortalecimiento de la gestión de las instituciones de servicios de seguro médico designadas, las agencias de seguro médico han presentado requisitos de gestión de índices para las farmacias designadas, requiriendo la implementación estricta de dos documentos normativos, los "Estándares de gestión estandarizados para farmacias designadas" y el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico". " . Las 24 farmacias designadas han establecido un sistema completo de garantía de calidad de los medicamentos y la tasa de distribución de medicamentos en el catálogo de seguro médico básico alcanza más del 80%. Los medicamentos recetados vendidos se surten básicamente de acuerdo estrictamente con los procedimientos de inspección, fórmula y revisión de la prescripción, y los asegurados están bien controlados. A través de las inspecciones, se ha descubierto que hasta el momento, las farmacias designadas han estandarizado procedimientos operativos y mejorado la calidad del servicio, y no se ha encontrado ningún fenómeno de intercambio de medicamentos por bienes o medicinas.
El tercero es insistir en la realización de evaluaciones e implementar estrictamente una gestión de objetivos. Con base en los principios de racionalidad y operatividad, nuestra ciudad ha formulado reglas de evaluación de objetivos para las farmacias designadas en la etapa inicial del seguro médico y ha establecido los requisitos correspondientes para las responsabilidades de gestión, calidad de los medicamentos, ventas, servicios, etc. En los últimos años, hemos establecido un mecanismo de evaluación que combina inspecciones diarias con evaluaciones especiales e implementado un sistema de revisión de calificaciones anual para garantizar el logro de los objetivos de gestión. Las inspecciones de rutina comienzan principalmente con la inspección de las recetas vendidas en las farmacias, centrándose en el uso racional de los medicamentos, las ventas razonables de los medicamentos, el cobro razonable, centrándose en la calidad de los medicamentos, si hay farmacéuticos autorizados de servicio, si las recetas tienen talones, actitud de servicio, etc. . La evaluación especial consiste principalmente en realizar inspecciones de rutina al final de cada trimestre para monitorear la racionalidad de los precios y las operaciones de los medicamentos y evaluar integralmente los niveles y la calidad del servicio. Los resultados están vinculados a la evaluación de fin de año y sirven como una base importante para decidir si se debe renovar el acuerdo.
3. Destacar las “tres modernizaciones” y fortalecer la gestión del personal de manutención.
Cultivar un equipo con una política fuerte, alta calidad y un estilo de trabajo duro es un requisito inevitable para fortalecer la eficiencia de las agencias de seguros médicos. También es un requisito previo y fundamental para promover continuamente el desarrollo del seguro médico y garantizarlo. garantizar la estandarización de la gestión de fondos. Para mejorar la calidad y la eficiencia del trabajo del equipo, la institución municipal de seguro médico toma como base el esfuerzo por lograr "tres ventanas de servicio excelentes" y la implementación de "tres modernizaciones" como punto de entrada para llevar a cabo la situación general. honor colectivo y construcción de imagen general entre el personal. Las actividades los guían para cruzar barreras de poder, intereses y honor, y mejorar continuamente la calidad general y el nivel de servicio del personal.
Institucionalizar el trabajo y hacerlo seguir reglas. En los últimos años, las agencias de seguros médicos han introducido e implementado sistemas de control interno. El sistema de control interno incluye el sistema de evaluación del desempeño, el sistema de responsabilidad de puestos de la oficina de valores, el sistema de gestión de revisión y liquidación de seguros médicos, el sistema de rendición de cuentas, el sistema de gestión de aprobación de seguros médicos, hospitales designados, farmacias designadas, clínicas ambulatorias especializadas, referencias y traslados, fuera del sitio. tratamiento médico, inspecciones especiales y trato preferencial, y trámites de seguro médico Sistema de gestión de aprobaciones y otros 13 ítems. Al establecer y mejorar reglas y regulaciones, estandarizar los procesos comerciales y fortalecer las restricciones de poder, garantizamos que todo el trabajo se realice de manera sistemática y constante.
Hacer las cosas públicas y aceptar la supervisión pública. Durante el proceso de trabajo, la agencia de manipulación publica todas las políticas, reglamentos y procedimientos en la pared, lo que facilita enormemente a la mayoría de los asegurados y también favorece la supervisión del público y de los asegurados. También promovemos activamente el sistema de responsabilidad de la primera pregunta, exigiendo que todo el personal consulte con el asegurado, permitiéndoles responder preguntas con precisión y facilidad. El banco de trabajo también ha creado un libro de opinión y un buzón de correo del director, adopta activamente sugerencias útiles, acepta sinceramente la supervisión y mejora el trabajo de manera oportuna. En la evaluación de satisfacción social de fin de año del año pasado, la tasa de satisfacción de los trabajadores laborales y de seguridad social ocupó el primer lugar en la ciudad.
Humanizar el servicio y mejorar el nivel de servicio. La labor diaria de los seguros médicos es principalmente servir al asegurado. La agencia de manejo siempre se adhiere a la filosofía de trabajo de "todo es para el asegurado", brinda servicios de alta calidad durante todo el trabajo, mejora constantemente la actitud de servicio, aboga por un servicio sonriente, utiliza un lenguaje civilizado y trata a los demás con educación. Lanzamos la "Ventana de demostración de tres excelentes servicios civilizados" y la campaña "Un miembro del partido, una bandera" para lograr el objetivo de centrarnos en los asegurados, con altos estándares de eficiencia en el trabajo y servicios integrales de alta calidad como núcleo. y finalmente se lograron. En XX, la ventana de servicios de seguros, incluido el seguro médico, fue calificada como la “Ventana de demostración de tres servicios excelentes” de la provincia.
(3) Fortalecer la implementación de políticas para garantizar que se cumplan y se implementen los beneficios.
Para reducir eficazmente la carga médica personal de la hospitalización de los asegurados y mejorar los beneficios de los asegurados, nuestra ciudad ha ajustado su póliza de seguro médico muchas veces y ha aumentado la tasa de reembolso. En XX se expidió el documento “N° 02 [XX]” para bajar el estándar de pago mínimo por hospitalización y aumentar el estándar para el pago de la tarifa de cama, a este le siguieron los N° 37, N° 12, N° 5 y N° 19; de [XX]. El segundo es la indemnización a tanto alzado para enfermedades concretas, que beneficia a más de 160 personas. El tercero es reducir el estándar de pago mínimo de hospitalización y la proporción de derivaciones fuera de la ciudad, y optar por pagar por adelantado el tratamiento médico en otros lugares; el cuarto es aumentar la proporción de reembolso de hospitalización y atención ambulatoria especial; El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico se incrementará de los 25.000 yuanes iniciales a 60.000 yuanes. La tasa de reembolso para empleados y jubilados superiores a 10.000 RMB es del 95%. Gracias a estos ajustes de política, la tasa general de reembolso por hospitalización ha alcanzado el 73% (cuanto mayor sea el costo, mejor).
Con el fin de incorporar la atención y la orientación a las personas y permitir que el fondo desempeñe realmente el papel que le corresponde, la agencia municipal de seguro médico también revisó cuidadosamente el pago de los pacientes hospitalarios asegurados para prevenir eficazmente errores y omisiones. ocurrió. El 17 de febrero de 2007, Guo, profesor de la escuela Zhenlian, se cayó en las escaleras de su casa y se fracturó el fémur izquierdo. Fue enviado al hospital Xiangdong para recibir tratamiento. Cuando sus familiares introdujeron los documentos pertinentes en la computadora del departamento de seguro médico del hospital, el hospital le dijo que las fracturas causadas por traumatismos generalmente no entran dentro del alcance del reembolso del seguro médico. Si realmente es causado por una enfermedad, debe ser confirmado por la agencia de seguro médico. Luego de recibir el informe del departamento de seguros médicos, los médicos forenses de la institución revisaron los registros médicos del paciente y le preguntaron, encontrando que había experimentado síntomas como mareos, insomnio y anemia en el pasado. En la mañana del 30 de marzo (cuando el paciente fue dado de alta), los equipos forenses y policiales acudieron a la escuela conjunta y a la escuela para investigar y verificar, y determinaron que no había responsabilidad de terceros. Con base en los documentos pertinentes, tomaron la decisión de reembolsar al asegurado, salvaguardando efectivamente los derechos e intereses legítimos del asegurado.
Tres. Problemas existentes y planes futuros
La reforma del sistema de seguro médico ha entrado en una nueva era y los objetivos de la reforma son más claros: primero, reflejar la justicia social y permitir que más personas participen en el seguro y disfrutar de las protecciones correspondientes; segundo, hacer que el funcionamiento del sistema sea más estable y sostenible; el tercero, mejorar continuamente el sistema de servicios de gestión de seguros socializados; el cuarto, hacer que el sistema sea más abierto y compatible; Si bien se afirman plenamente los logros, el trabajo en materia de seguros médicos de nuestra ciudad también enfrenta cuatro contradicciones importantes.
En primer lugar, la desaceleración de las industrias tradicionales ha restringido la expansión de los seguros. Las dos industrias tradicionales de fuegos artificiales cerámicos en nuestra ciudad son industrias intensivas en mano de obra con bajo contenido tecnológico, costos laborales relativamente altos y márgenes de ganancia relativamente pequeños para la mayoría de las empresas. Si todas las empresas se ven obligadas a incluir seguros de acuerdo con la póliza, inevitablemente ejercerá una gran presión sobre las empresas. Algunas empresas pueden no poder soportarlo en absoluto y enfrentarán anomalías operativas.
Si esta situación no se puede cambiar efectivamente, será difícil que la expansión del seguro cruce este umbral, o al menos se desacelerará el ritmo de expansión.
En segundo lugar, la insuficiencia de fondos fiscales limita la implementación de políticas. Según el documento del gobierno municipal de Zhuzhou No. [XX] 82 "Disposiciones provisionales sobre el subsidio médico nacional para funcionarios públicos", al implementar un seguro médico básico, nuestra ciudad debe establecer un fondo de subsidio médico para funcionarios públicos e implementar subsidios de cuentas individuales para el seguro médico durante el período transitorio de cinco años. Para estos dos fondos, las finanzas municipales necesitan organizar un presupuesto de 17,6 millones de yuanes a 19,9 millones de yuanes cada año (5% a 7% de subsidio per cápita, un subsidio por año). Sin embargo, debido a los recursos financieros limitados de nuestra ciudad y la falta de acuerdos presupuestarios, los funcionarios de nuestra ciudad no han disfrutado de los dos subsidios mencionados anteriormente. Para solucionar el problema del seguro médico básico para los empleados de empresas reestructuradas, nuestra ciudad ha formulado las "Medidas de coordinación médica para empleados de empresas reestructuradas (ensayo)" para solicitar opiniones. Se espera que el departamento financiero inyecte alrededor de 7 millones. yuanes cada año. Al mismo tiempo, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social ha propuesto desde hace tiempo incluir a los residentes urbanos en el ámbito del seguro médico, y muchos condados y ciudades de la provincia ya han comenzado a implementarlo. Una vez implementado en nuestra ciudad, lo más crítico es si los fondos financieros podrán estar completamente disponibles.
En tercer lugar, la configuración básica es desigual, lo que limita la gestión. La agencia de seguros médicos de nuestra ciudad tiene poco personal, actualmente sólo 8 personas, que es la más pequeña entre los cinco condados y ciudades de la ciudad de Zhuzhou. Sin embargo, necesita realizar una ardua labor empresarial, que implica decenas de millones de fondos y los datos de más de 50.000 asegurados. Al mismo tiempo, es necesario revisar la liquidación del hospital y recaudar fondos. Casi todos los trabajadores deben realizar múltiples tareas. Si se desarrolla el seguro médico de los residentes urbanos y se aseguran entre decenas y cientos de miles de personas, la carga de trabajo es imaginable. Especialmente en el caso del seguro de accidentes laborales, al que se enfrentan casi mil empresas y cientos de miles de asegurados en la ciudad, falta el transporte necesario. Si ocurre un accidente laboral, debe llegar al lugar con prontitud. Por lo tanto, es imperativo separar los seguros contra accidentes laborales, crear agencias especializadas y aumentar la dotación de personal.
En cuarto lugar, la ausencia del sistema médico debilita su papel. La función de bienestar público de las instituciones médicas se ha debilitado y el comportamiento con fines de lucro ha sido grave. El "tratamiento médico caro" es como los altos precios de la vivienda y la educación costosa, y aumenta año tras año. Los hospitales y farmacias designados a menudo proceden de sus propios intereses económicos y tienen muchas irregularidades en los exámenes físicos, la medicación y el cobro. Todavía existen precios inflados de los medicamentos y las tendencias nocivas para la salud no se pueden corregir de manera oportuna, lo que eleva enormemente los costos médicos. Por ejemplo, el precio de compra de la inyección de ceftriaxona sódica llega a 38,1 yuanes por botella y la diferencia de precio entre compra y venta es del 56,8%. Los empleados asegurados también esperan pagar menos por los gastos médicos y recibir un mayor reembolso. Varios factores * * * trabajan juntos para provocar un rápido crecimiento de los gastos médicos y una carga más pesada para los fondos de seguro médico, lo que debilita invisiblemente el papel racional y eficiente del fondo.
La tarea del seguro médico es gloriosa y ardua. Para lograr el funcionamiento estable y el desarrollo sostenible del sistema de seguro médico de nuestra ciudad, debemos aclarar aún más nuestras ideas, mejorar las políticas, fortalecer el liderazgo y fortalecer las medidas en el futuro para luchar por nuevos y mayores logros.
En los últimos años, el seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos en nuestro condado se ha desarrollado rápidamente y está funcionando bien, pero también hay algunos problemas:
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1. La implementación del sistema de seguro médico no es estricta y el comportamiento del servicio médico de las instituciones médicas designadas no está lo suficientemente estandarizado. Algunas instituciones médicas designadas están impulsadas por intereses económicos y alientan o permiten tácitamente que los ingresos por honorarios médicos se vinculen directamente con los intereses económicos de los departamentos y el personal médico, lo que resulta en estándares de admisión más bajos para el personal médico. Al mismo tiempo, existe un consumo de expansión médica, como diversos métodos de examen, uso anormal de medicamentos y materiales médicos costosos y prescripción aleatoria de medicamentos y exámenes que no están relacionados con la afección.
2. El nivel de gestión de la información es bajo y falta la supervisión y gestión de los hospitales designados por parte de las agencias gestoras. Aunque algunos hospitales designados también han invertido en la gestión de redes de información informática de seguros médicos, la construcción de sistemas de carga de información en tiempo real aún no se ve afectada por las condiciones objetivas actuales, el costo de la infracción es bajo y es difícil imponer sanciones; violaciones hospitalarias o violaciones de los médicos, y el efecto de penalización es ineficaz.
3. Aunque las instituciones médicas designadas han establecido oficinas de seguros médicos o tienen personal dedicado responsable del negocio de seguros médicos, la mayoría de las oficinas de seguros médicos se limitan a acuerdos con agencias de seguros médicos y no realizan capacitación ni coordinación de manera efectiva. , supervisión y gestión.
En segundo lugar, medidas
La primera es reforzar el control interno.
1. Establecer razonablemente puestos dentro de la organización interna de la unidad, aclarar las responsabilidades laborales, establecer un mecanismo de supervisión y restricción entre puestos y fortalecer la supervisión y el control de vínculos importantes como la recaudación, el pago, la asignación y el almacenamiento de fondos. y asignación. De acuerdo con la división del trabajo entre los líderes de unidad y la división funcional de los departamentos comerciales, y de acuerdo con el principio de "quien está a cargo, quién es responsable", se implementa un sistema de rendición de cuentas.
2. Implementar estrictamente el sistema de "gestión de ingresos y gastos de dos líneas", implementar decididamente "fondos dedicados y gestión de cuentas especiales" y estandarizar las operaciones de fondos.
El segundo es reforzar la supervisión externa.
1. Monitoreo en línea. La Unidad de Supervisión Médica realiza revisiones en línea de las liquidaciones de hospitales y farmacias. Una vez que se descubre un problema, los datos cargados se devolverán inmediatamente para volver a calcularlos.
2. Supervisión y control en obra. Realizar inspecciones sorpresa periódicas o irregulares de las instituciones médicas designadas y verificar y abordar de inmediato infracciones como colgar camas.
3. Control de acceso a casos. Organizar personal dedicado para realizar inspecciones aleatorias de no menos del 10% de los registros médicos de los hospitales designados cada mes. Si se encuentran problemas, los registros médicos se tratarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes.
4. Control de protocolos. Estandarizar el comportamiento de servicio de las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas mediante la firma de los "Acuerdos de Instituciones Designadas y de Servicios Designados" con las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas. Aquellos que violen las disposiciones de gestión del acuerdo serán tratados en consecuencia.
5. Establecer un mecanismo de vinculación departamental. Dar pleno juego a las funciones de inspección y supervisión disciplinaria, salud, recursos humanos y seguridad social, supervisión de medicamentos, finanzas, auditoría, medios de comunicación y otros departamentos, tomar la iniciativa en la evaluación y contratación de cuadros, vinculación salarial y de desempeño, evaluación de títulos profesionales. y otros aspectos, y trabajar juntos para promover el funcionamiento saludable del sistema médico y de salud.
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