El Ministerio de Salud emitió un aviso sobre la emisión de las “Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos”.
Artículo 2 La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico para obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos y enfermería, y resumir, analizar y organizar los registros médicos. registros de actividad.
Artículo 3 La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, veraz, precisa, oportuna, completa y estandarizada.
Artículo 4 Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra y tinta carbón. Los registros médicos fotocopiados pueden escribirse con bolígrafo de aceite-agua azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.
Artículo 5 Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas de idiomas extranjeros de uso común y los nombres de síntomas, signos y enfermedades que no tengan traducción oficial al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.
Artículo 6: La terminología médica debe estandarizarse en la redacción de registros médicos, con letra clara y prolija, expresión precisa, oraciones fluidas y puntuación correcta.
Artículo 7 Cuando se produzcan errores tipográficos durante el proceso de redacción de registros médicos, los errores tipográficos deben marcarse con líneas dobles, el registro original debe mantenerse claro y legible, se debe anotar el momento de la modificación y la revisión. debe estar firmado. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.
El personal médico superior tiene la responsabilidad de revisar y modificar los registros médicos escritos por el personal médico subordinado.
Artículo 8 Los registros médicos deberán redactarse conforme a reglamento y estar firmados por el personal médico correspondiente.
Los registros médicos escritos por pasantes y personal médico en formación deben ser revisados, modificados y firmados por personal médico registrado en la institución médica.
Las instituciones médicas deben redactar registros médicos después de confirmar que el personal médico es competente para su trabajo profesional en función de sus propias condiciones reales.
Artículo 9 La fecha y hora registradas en las historias clínicas se escribirán en números arábigos y en formato de 24 horas.
Artículo 10 Para actividades médicas que requieran el consentimiento por escrito del paciente, el paciente deberá firmar un formulario de consentimiento informado. Cuando el paciente no tenga plena capacidad para la conducta civil, firmará su representante legal; cuando el paciente no pueda firmar por enfermedad, firmará su persona autorizada para rescatar al paciente, si es el representante legal o autorizado; persona no puede firmar a tiempo, la institución médica será la persona responsable o la persona autorizada puede firmar.
Si no es apropiado explicar la situación al paciente debido a la implementación de medidas médicas de protección, se debe informar a los familiares cercanos del paciente, y los familiares cercanos del paciente deben firmar un formulario de consentimiento informado y registrarlo en de manera oportuna. Si el paciente no tiene parientes cercanos o los parientes cercanos del paciente no pueden firmar el formulario de consentimiento, el representante legal del paciente o la persona relevante debe firmar el formulario de consentimiento. Artículo 11 El contenido de los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) incluye la página de inicio de los registros médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) (la portada del "Manual médico para pacientes ambulatorios (de emergencia)"), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), imágenes médicas datos de examen, etc.
Artículo 12 Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) incluirán el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.
El contenido de portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc.
Artículo 13: Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.
El contenido de la historia clínica de primera consulta debe incluir el momento de la consulta, los sujetos, las principales quejas, la historia actual, la historia pasada, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones de diagnóstico y tratamiento y las opiniones del médico. firma, etc
El contenido de la historia clínica de seguimiento debe incluir la hora de la visita, los sujetos, las principales quejas, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento y las opiniones de tratamiento, y la firma del médico.
El tiempo para redactar las historias clínicas de urgencia debe ser específico al minuto.
Artículo 14 Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) serán completados por el médico tratante de manera oportuna cuando el paciente esté hospitalizado.
Artículo 15 El registro de observación de emergencia es un registro de los pacientes de emergencia que necesitan ser hospitalizados para observación debido a su condición. Se enfoca en registrar los cambios en la condición y las medidas de diagnóstico y tratamiento durante el período de observación. Es conciso y conciso, indicando el paradero del paciente. Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, se deben escribir registros de rescate. El contenido y los requisitos para escribir registros médicos de emergencia para pacientes ambulatorios se basarán en el contenido y los requisitos para escribir registros médicos de pacientes hospitalizados.
Artículo 16 El contenido de los registros médicos de pacientes hospitalizados incluye la página de inicio de los registros médicos de pacientes hospitalizados, registros de admisión, registros del curso de la enfermedad, formularios de consentimiento quirúrgico, formularios de consentimiento de anestesia, formularios de consentimiento informado para el tratamiento de transfusiones de sangre, formularios de consentimiento para exámenes especiales (tratamiento especial), enfermedades críticas. (enfermedad grave) avisos, órdenes médicas, informes de exámenes auxiliares, hojas de temperatura corporal, datos de exámenes de imágenes médicas, datos de patología, etc.
Artículo 17 Los registros de ingreso se refieren a los registros redactados por el médico tratante luego del ingreso del paciente en el hospital, obtenidos mediante consulta, examen físico, examen auxiliar, etc., y resumidos y analizados. Se puede dividir en registros de admisión, registros de readmisión o registros de admisión múltiples, registros de admisión y alta dentro de las 24 horas, registros de admisión y defunción dentro de las 24 horas.
Los registros de admisión y los registros de readmisión deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente; los registros de admisión y alta dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente, y los registros de admisión y defunción dentro de las 24 horas posteriores al alta. horas deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. Completarse dentro de las 24 horas posteriores a la muerte.
Artículo 18: Requisitos y contenido de los registros de admisión.
(1) La información general del paciente incluye nombre, sexo, edad, origen étnico, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, hora de admisión, hora de registro y declaración de historial médico.
(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) del paciente y la duración del tratamiento.
(3) La historia de la enfermedad actual se refiere a los detalles de la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del paciente, y debe escribirse en orden cronológico. El contenido incluye la aparición de la enfermedad, las características de los síntomas principales y su desarrollo y cambios, los síntomas que la acompañan, el curso de la enfermedad después de la aparición y los resultados del diagnóstico y tratamiento, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta. y datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial.
1. Incidencia: registrar el momento, lugar, prioridad de aparición, síntomas prodrómicos, posibles causas o incentivos.
2. Características de los síntomas principales y su desarrollo y evolución: Describir la localización, naturaleza, duración, grado, factores que los alivian o agravan, y la evolución y desarrollo de los síntomas principales por orden de aparición.
3. Síntomas acompañantes: Registre los síntomas acompañantes y describa la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales.
4. El proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: registrar el proceso detallado y los resultados del examen y tratamiento del paciente dentro y fuera del hospital desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso. Los nombres de medicamentos, diagnósticos, operaciones, etc. proporcionados por los pacientes deben marcarse entre comillas ("") para mostrar distinción.
5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: Registrar brevemente el estado mental del paciente, sueño, apetito, defecación, peso, etc. desde el inicio de la enfermedad.
Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con esta enfermedad pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en otro párrafo después de la historia actual.
(4) Historia pasada se refiere al estado de salud y enfermedad pasada del paciente. El contenido incluye estado de salud general, historial de enfermedades, historial de enfermedades infecciosas, historial de vacunación, historial de trauma quirúrgico, historial de transfusiones de sangre, historial de alergias a alimentos o medicamentos, etc.
(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual e historia familiar.
1. Historia personal: Registrar el lugar de nacimiento y residencia de larga duración, hábitos de vida, hábitos como tabaco, alcohol y drogas, ocupación y condiciones de trabajo, antecedentes de exposición a venenos industriales, polvo y radioactivos. sustancias, fundición e historia de viajes.
2. Historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual: estado civil, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge, hijos, etc. Las pacientes femeninas registraron la edad de la menarquia, los días del período menstrual, los días de intervalo, el último período menstrual (o edad de la amenorrea), el volumen menstrual, la dismenorrea y el parto.
3. Antecedentes familiares: estado de salud de los padres, hermanos, si existen enfermedades similares al paciente y si existen enfermedades con tendencias genéticas familiares.
(6) La redacción del examen físico debe ser sistemática y ordenada. El contenido incluye temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, estado general, piel, mucosas, ganglios linfáticos superficiales, cabeza y sus órganos, cuello, tórax (pecho, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado, bazo, etc.). .), recto y ano, genitales externos, columna, extremidades, sistema nervioso, etc.
(7) Deben registrarse las circunstancias especiales de la profesión según las necesidades profesionales.
(8) El examen auxiliar se refiere al examen principal relacionado con la enfermedad y sus resultados realizado antes del ingreso. Los resultados de la inspección deben registrarse en orden cronológico. Si la inspección se realiza en otra institución médica, se debe indicar el nombre y número de inspección de la institución.
(9) El diagnóstico preliminar se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante en base al análisis integral del paciente al ingreso. Si el diagnóstico inicial es múltiple, la prioridad debe ser clara. Los casos a investigar deben enumerar diagnósticos más probables.
(10) La firma del médico que redacta el acta de ingreso.
Artículo 19 Los registros de readmisión se refieren a los registros escritos por pacientes que son admitidos en la misma institución médica una o varias veces debido a la misma enfermedad. Los requisitos y el contenido son esencialmente los mismos que los de los registros de admisión. La queja principal es registrar los principales síntomas (o signos) y la duración del ingreso del paciente en el historial de la enfermedad actual, es necesario resumir la experiencia de hospitalización previa a esta hospitalización y luego anotar el historial actual de la hospitalización actual. .
Artículo 20 Si un paciente es dado de alta menos de 24 horas después del ingreso, los registros de admisión y alta se pueden redactar dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, alta, diagnóstico de alta, orden de alta, firma del médico, etc.
Artículo 21 Si un paciente fallece menos de 24 horas después del ingreso, se podrá redactar un acta de defunción dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de ingreso, hora de muerte, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento (proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, firma del médico, etc. .
Artículo 22: Los registros de evolución de la enfermedad se refieren al registro continuo del estado del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento posterior al ingreso. El contenido incluye cambios en la condición del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, rondas de salas de médicos superiores, opiniones de consulta, opiniones de análisis y discusión de médicos, medidas y efectos de diagnóstico y tratamiento, cambios en las órdenes médicas y sus motivos, asuntos importantes. notificado a los pacientes y sus familiares cercanos, etc.
Requisitos y contenido de los registros del curso:
(1) El registro del primer curso de enfermedad se refiere al registro del primer curso de enfermedad escrito por el médico tratante o el médico de turno después de la El paciente ingresa al hospital. Debe registrarse 8 días después del ingreso del paciente al hospital. Completado en unas horas. El contenido de la primera ficha de diagnóstico incluye las características del caso, discusión del diagnóstico propuesto (base del diagnóstico y diagnóstico diferencial), diagnóstico y plan de tratamiento, etc.
1. Características del caso: Las características de este caso deben analizarse, resumirse y clasificarse de manera integral después del historial médico, el examen físico y el examen auxiliar, incluidos los hallazgos positivos y los síntomas y signos negativos con diferencial. importancia diagnóstica.
2. Discusión del cuasidiagnóstico (base diagnóstica y diagnóstico diferencial): A partir de las características del caso, proponer un diagnóstico preliminar y una base diagnóstica, redactar un diagnóstico diferencial, analizar los diagnósticos desconocidos y analizar los siguientes; medidas diagnósticas y terapéuticas.
3. Diagnóstico y plan de tratamiento: Proponer medidas específicas de exploración y tratamiento.
(2) El registro diario del curso se refiere al registro regular y continuo del proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización. Debe estar escrito por el médico tratante o por un interno o personal médico en formación, pero debe estar firmado por el médico tratante. Al escribir registros diarios del curso, primero indique el tiempo de grabación y escriba el contenido específico en otra línea. Para pacientes críticos, el curso de la enfermedad debe registrarse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico por minuto. En pacientes graves, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 2 días. Para pacientes con enfermedad estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 3 días.
(3) El registro de ronda de la sala del médico superior se refiere al registro de la condición del paciente, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y las opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento.
La primera ronda de visitas a la sala por parte del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. El contenido incluye nombre, cargo profesional y técnico, antecedentes médicos y signos físicos complementarios, base diagnóstica, análisis de diagnóstico diferencial y plan de diagnóstico y tratamiento, etc.
Las visitas diarias a la sala del médico tratante se determinan en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, incluido el nombre del médico tratante, su puesto profesional y técnico, el análisis de la condición y las opiniones sobre diagnóstico y tratamiento.
Registros de ronda de sala de médicos con calificaciones profesionales y técnicas, como director de departamento o médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico de ronda, puesto profesional y técnico, análisis de condición, opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc. .
(4) Los registros de discusión de casos difíciles se refieren a registros en los que el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto convoca al personal médico relevante para discutir casos con diagnóstico difícil o efectos terapéuticos inciertos. El contenido incluye la fecha de la discusión, moderador, nombres y cargos profesionales y técnicos de los participantes, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador.
(5) El registro de turno (recogida) se refiere a un registro en el que el médico que cambia y el médico sucesor, respectivamente, resumen brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente cuando cambia el médico que lo atiende. El médico que cambia debe completar el registro de cambio de turno antes de que se entregue el turno; el médico que cambia debe completar el registro de cambio de turno dentro de las 24 horas posteriores a la entrega del turno. El contenido del registro de traspaso incluye la fecha de ingreso, traspaso o turno de turno, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado actual, diagnóstico actual, traspaso o turno de diagnóstico y precauciones del plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(6) Los registros de transferencia de especialidad se refieren a registros escritos por los médicos del departamento de transferencia y del departamento de transferencia, respectivamente, después de que el paciente necesita cambiar de especialidad durante la hospitalización y acepta recibir al paciente. Incluye registros de transferencia de salida y registros de transferencia de entrada. El médico del departamento de transferencia redactará el registro de salida antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento (excepto el registro de transferencia de ingreso deberá ser completado por el médico del departamento de transferencia dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del paciente); transferido en. Los registros de transferencia incluyen fecha de admisión, fecha de transferencia hacia afuera o hacia adentro, departamentos de transferencia y salida, nombre del paciente, sexo, edad, queja principal, admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado actual, diagnóstico actual, departamento de transferencia o transferencia. en diagnóstico y plan de tratamiento Precauciones, firma del médico, etc.
(7) Resumen de etapa se refiere al resumen mensual de la condición, diagnóstico y tratamiento del paciente realizado por el médico tratante cuando el paciente ha estado hospitalizado por un largo tiempo. El contenido del resumen de etapa incluye fecha de admisión, fecha de resumen, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, firma del médico, etc.
Los cambios en los registros de entrega (recogida) y los registros principales pueden reemplazar el resumen de etapa.
(8) Registro de rescate se refiere al registro que se realiza cuando el paciente se encuentra en estado crítico y se toman medidas de rescate. Si los registros médicos no se pueden escribir a tiempo debido al rescate de pacientes críticamente enfermos, el personal médico relevante debe completar los hechos dentro de las 6 horas posteriores al rescate y mantener registros. El contenido incluye cambios de condición, tiempo y medidas de rescate, nombres y títulos profesionales del personal médico involucrado en el rescate, etc. El tiempo de rescate debe registrarse con precisión al minuto.
(9) Los registros de operaciones de diagnóstico y tratamiento invasivos se refieren a los registros de diversas operaciones de diagnóstico y tratamiento (como toracocentesis, punción abdominal, etc.) realizadas durante el proceso de diagnóstico y tratamiento clínico. Debe escribir inmediatamente después de completar la operación. El contenido incluye el nombre de la operación, el tiempo de la operación, los pasos de la operación, los resultados y el estado general del paciente, si el proceso de registro transcurrió sin problemas, si hubo reacciones adversas, precauciones postoperatorias y si se explicaron al paciente, el firma del cirujano, etc.
(10) Los registros de consulta (incluidas las opiniones de consulta) se refieren a registros escritos por el solicitante y el médico consultor, respectivamente, cuando el paciente requiere asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas durante la hospitalización. El acta de consulta deberá escribirse en hoja aparte. El contenido incluye registros de consulta de aplicaciones y registros de opinión de consulta. El registro de solicitud de consulta debe describir brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, el motivo y el propósito de la solicitud de consulta, y debe estar firmado por el médico consultor. Las opiniones de las consultas periódicas deben ser registradas por el médico consultor dentro de las 48 horas siguientes a la emisión de la solicitud de consulta. En caso de una consulta de emergencia, el médico consultor debe llegar dentro de los 10 minutos posteriores a la emisión de la solicitud de consulta y el registro de la consulta debe completarse inmediatamente después de la consulta. El contenido del registro de consulta incluye opiniones de consulta, nombre del departamento o institución médica donde trabaja el médico consultor, horario de consulta, firma del médico consultor, etc. Los solicitantes de consulta deben registrar la implementación de las opiniones de consulta en los registros del curso.
(11) Resumen preoperatorio se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía. El contenido incluye una breve condición médica, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación prevista, método de anestesia previsto, precauciones, registro preoperatorio de información relacionada con el paciente, etc.
(12) Los registros de discusión preoperatoria se refieren a la discusión preoperatoria del método quirúrgico planeado, posibles problemas y contramedidas que puedan surgir durante la operación bajo el auspicio del médico superior debido a la grave condición del paciente o La dificultad de la operación. El contenido de la discusión incluye preparación preoperatoria, indicaciones quirúrgicas, plan quirúrgico, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres y cargos profesionales y técnicos de los participantes, comentarios específicos de la discusión y comentarios resumidos del moderador, fecha de la discusión, firma del registrador, etc.
(13) El registro de visita preoperatoria se refiere al registro de la evaluación de riesgos realizada por el anestesiólogo sobre la anestesia planificada del paciente antes de administrar la anestesia. La visita previa a la anestesia se puede configurar como una página separada o se puede registrar el curso de la enfermedad.
El contenido incluye nombre, sexo, edad, tema, número de registro médico, situación general del paciente, breve historial médico, resultados de exámenes auxiliares relacionados con la anestesia, método quirúrgico planificado, método de anestesia planificado, indicaciones de anestesia y precauciones de anestesia e instrucciones de anestesia preoperatoria. , la fecha firmada por el anestesiólogo.
(14) Los registros de anestesia se refieren a los registros del proceso de anestesia y las medidas de tratamiento escritos por el anestesiólogo durante la implementación de la anestesia. El registro de anestesia debe escribirse en hoja aparte, incluyendo el estado general del paciente, condiciones especiales antes de la anestesia, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método y fecha quirúrgica, método de anestesia, inducción de la anestesia e inicio. y hora de finalización de cada operación, y el período de anestesia, el nombre, método y dosis del medicamento, situaciones especiales o inesperadas y manejo durante la anestesia, la hora de inicio y finalización de la operación, y la firma del anestesiólogo.
(15) El registro de operación se refiere a un registro especial escrito por el operador que refleja la situación general de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento durante la operación, y debe completarse dentro de las 24 horas posteriores la operación. En casos especiales, cuando lo redacte el primer asistente, deberá estar firmado por el operador. La historia quirúrgica debe escribirse en una página aparte, incluyendo datos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o número de caso), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la cirugía, Nombre del cirujano y asistente, método de anestesia, procedimiento quirúrgico, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.
(16) Registro de verificación de seguridad quirúrgica significa que el cirujano, el anestesiólogo y la enfermera circulante * * * verifican la identidad del paciente, el sitio quirúrgico, el método quirúrgico y la anestesia antes de la anestesia, la cirugía y antes de que el paciente abandone el sala y registros de riesgos quirúrgicos, inventario de material quirúrgico, etc. , y también se debe comprobar el tipo de sangre y el volumen de sangre de los pacientes que reciben transfusiones. Debe ser revisado, confirmado y firmado por el cirujano, anestesiólogo y enfermera circulante.
(17) Los registros de inventario quirúrgico se refieren a los registros de sangre, instrumentos y apósitos utilizados por las enfermeras circulantes durante las operaciones y deben completarse inmediatamente después de la operación. El registro del inventario quirúrgico debe escribirse en una página separada, incluyendo el nombre del paciente, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de la operación, nombre de la operación, inventario y verificación de la cantidad de diversos instrumentos y vendajes utilizados en la operación, firmas. de la enfermera circulante y de la enfermera instrumental quirúrgica, etc.
(18) El primer registro del curso postoperatorio se refiere al registro del curso completado por el médico que participa en la operación inmediatamente después de la operación. El contenido incluye tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso quirúrgico breve, medidas de tratamiento postoperatorio y asuntos a los que se debe prestar especial atención después de la operación.
(19) Registro de visita postanestésica se refiere al registro de la visita del anestesiólogo para la recuperación anestésica del paciente después de la anestesia. Las visitas postanestésicas se pueden programar en una página separada o grabar durante la sesión. El contenido incluye nombre, sexo, edad, tema, número de historia clínica, estado general del paciente, recuperación de la anestesia, tiempo de vigilia, instrucciones médicas postoperatorias, si se debe retirar la intubación traqueal, etc. Si existen circunstancias especiales, el anestesiólogo debe realizar registros detallados, firmarlos y fecharlos.
(20) El registro de alta se refiere al resumen del médico tratante sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización y debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. El contenido incluye principalmente fecha de admisión, fecha de alta, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico de alta, estado de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
(21) Los registros de defunción se refieren a los registros del médico tratante sobre el diagnóstico, tratamiento y rescate de pacientes fallecidos durante su hospitalización, y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la muerte del paciente. El contenido incluye la fecha de ingreso, hora de muerte, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento (centrándose en registrar la evolución de la condición y el proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, etc. Registre la hora de la muerte al minuto más cercano.
(22) Los registros de discusión de casos de muerte se refieren a los registros de discusión y análisis de casos de muerte alojados por el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto dentro de una semana después de la muerte del paciente. El contenido incluye la fecha de la discusión, los nombres del moderador y los participantes, cargos profesionales y técnicos, opiniones específicas de la discusión y comentarios resumidos del moderador, y la firma del registrador.
(23) Los registros de enfermería para pacientes críticos (críticamente enfermos) se refieren a registros objetivos del proceso de enfermería de los pacientes críticos (críticamente enfermos) durante su hospitalización en base a instrucciones y condiciones médicas. Los registros de enfermería de pacientes críticos deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente.
El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de cama, número de página, fecha y hora de registro, volumen de líquido, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones, medidas y efectos de enfermería. y firma de la enfermera. El tiempo registrado debe ser exacto al minuto.
Artículo 23 El consentimiento quirúrgico se refiere a un documento médico en el que el médico tratante informa al paciente de la operación propuesta antes de la operación y el paciente firma si está de acuerdo con la operación. El contenido incluye diagnóstico preoperatorio, nombre de la operación, complicaciones que pueden ocurrir durante o después de la operación, riesgos quirúrgicos, firmas del paciente, firmas del médico tratante y del operador, etc.
Artículo 24 El formulario de consentimiento de anestesia se refiere a un documento médico en el que el anestesiólogo informa al paciente de la anestesia propuesta antes de la anestesia y el paciente firma si está de acuerdo con la anestesia. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, número de registro médico, departamento, diagnóstico preoperatorio, método quirúrgico planificado, método de anestesia planificado, enfermedades básicas del paciente y condiciones especiales que pueden afectar la anestesia, cirugía invasiva planificada y seguimiento durante la anestesia, y riesgos de la anestesia. , posibles complicaciones y accidentes, firma y firma del paciente, firma y fecha del anestesiólogo.
Artículo 25: El consentimiento informado para el tratamiento transfusional de sangre se refiere a un documento médico en el que el médico tratante informa al paciente sobre la transfusión de sangre antes de la transfusión de sangre y el paciente firma si está de acuerdo con la transfusión de sangre. El contenido del formulario de consentimiento informado para el tratamiento de transfusión de sangre incluye el nombre del paciente, sexo, edad, sujeto, número de historia clínica, diagnóstico, indicación de transfusión de sangre, componentes a transfundir, resultados de pruebas relevantes antes de la transfusión de sangre, riesgos de la transfusión de sangre y posibles consecuencias adversas, firma del paciente y Firma, firma del médico y fecha.
Artículo 26 El formulario de consentimiento para exámenes especiales y tratamientos especiales se refiere a un documento en el que el médico tratante informa al paciente de los exámenes especiales y tratamientos especiales y el paciente firma si está de acuerdo con los exámenes y tratamientos antes de que se realicen los exámenes especiales y los tratamientos especiales. El contenido incluye exámenes especiales, el nombre y propósito de los elementos de tratamiento especial, posibles complicaciones y riesgos, firma del paciente, firma del médico, etc.
Artículo 27 Aviso de enfermedad crítica (enfermedad grave) se refiere al documento médico que es notificado por el médico tratante o de turno a los familiares del paciente y firmado por éste cuando el estado del paciente es crítico o grave. . El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, sujeto, diagnóstico actual y condición crítica, firma del paciente, firma del médico y fecha. Haga dos copias, una para el paciente y otra para la historia clínica.
Artículo 28 Órdenes médicas se refieren a las órdenes médicas emitidas por médicos en actividades médicas. Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales.
El contenido de la orden médica a largo plazo incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de página, fecha y hora de inicio, contenido de la orden médica a largo plazo, fecha y hora de finalización, firma del médico, hora de ejecución y signo de la enfermera ejecutora. El contenido de la orden médica temporal incluye la hora de la orden médica, el contenido de la orden médica temporal, la firma del médico, el tiempo de ejecución y la firma de la enfermera ejecutora.
El contenido y la hora de inicio y finalización de la orden médica deben ser escritos por el médico. El contenido de las órdenes médicas debe ser preciso y claro. Cada orden médica debe contener un solo elemento y debe indicarse la hora de emisión, al minuto. Las órdenes médicas no se pueden cambiar. Cuando se requiere cancelación, la palabra "Cancelar" debe marcarse con tinta roja y firmarse.
En circunstancias normales, los médicos no podrán emitir órdenes médicas orales. Cuando el rescate de pacientes críticos requiere instrucciones médicas orales, las enfermeras deben repetirlas. Una vez finalizado el rescate, el médico debe volver a completar las instrucciones médicas de forma inmediata y veraz.
Artículo 29 Los informes de exámenes auxiliares se refieren a los registros de diversos exámenes y resultados de exámenes realizados durante la hospitalización del paciente. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), elementos del examen, resultados del examen, fecha del informe, firma o sello del informante, etc.
Artículo 30 La hoja de temperatura está en formulario y es cumplimentada principalmente por enfermeras. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de cama, fecha de admisión, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha, días postoperatorios, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, frecuencia de las deposiciones, volumen de líquido, peso y semanas. de hospitalización.
Capítulo 4 Contenidos y requisitos para la impresión de registros médicos
Artículo 31 La impresión de registros médicos se refiere a registros médicos (como documentos de Word, documentos WPS, etc.) que se editan e imprimen con software de procesamiento de textos. Los registros médicos impresos deben ser ingresados e impresos oportunamente de acuerdo con la reglamentación y firmados por el personal médico correspondiente.
Artículo 32 Las instituciones médicas deben utilizar papel, fuentes, tamaños de fuente y formatos de diseño uniformes al imprimir registros médicos.
La letra impresa debe ser clara y legible, y cumplir con los requisitos de período de conservación y copia de registros médicos.
Artículo 33: Los expedientes médicos impresos deberán modificarse de acuerdo con los requisitos de la autoridad, no pudiendo modificarse los expedientes médicos que hayan sido impresos y firmados. Artículo 34 La primera página de los registros médicos de pacientes hospitalizados se redactará de conformidad con el "Aviso del Ministerio de Salud sobre la revisión y publicación de la primera página de los registros médicos de pacientes hospitalizados" (Wei [2001] Nº 286).
Artículo 35 Los exámenes especiales y los tratamientos especiales se llevarán a cabo de conformidad con las disposiciones pertinentes de las "Normas de implementación del Reglamento sobre la gestión de instituciones médicas" (Orden del Ministerio de Salud N° 35, 1994). .
Artículo 36 Las normas básicas para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china serán formuladas por separado por la Administración Estatal de Medicina Tradicional China.
Artículo 37 Las especificaciones básicas de la historia clínica electrónica serán formuladas separadamente por el Ministerio de Salud.
Artículo 38 El presente pliego entrará en vigor el 1 de marzo de 2065438. Al mismo tiempo se abolirán las "Normas básicas para la redacción de registros médicos (ensayo)" promulgadas por nuestro Ministerio en 2002 (Weifa [2002] Nº 190).