Informe anual de farmacias designadas por seguros médicos
Tixi
En el último año, con el fuerte apoyo de la * * Oficina de Seguros Médicos y la atención directa de los departamentos superiores, nuestro hospital ha trabajado arduamente para garantizar que los asegurados Las personas que acuden a nuestro hospital disfrutan de mejores servicios. El Seguro Médico Básico ha trabajado para promover el desarrollo de la seguridad social y los servicios de salud y ha logrado ciertos resultados.
Durante el año pasado, nuestro hospital siempre se ha adherido a las "** *Medidas de seguro médico básico para empleados urbanos", "** *Medidas de gestión de instituciones médicas designadas para el seguro médico básico de empleados urbanos" y "** * Acuerdo de Servicio Institucional de Instituciones Médicas Designadas de Seguro Médico Básico de Empleados Urbanos" para proporcionar servicios de seguro médico básico estandarizados y eficaces para pacientes médicos.
En primer lugar, concédale gran importancia, fortalezca la gestión y cumpla estrictamente las leyes y regulaciones pertinentes.
Desde su creación, nuestro hospital siempre ha abogado por servicios de alta calidad para facilitar el tratamiento médico a los asegurados, implementa estrictamente el "Reglamento de gestión de instituciones médicas" y diversas leyes y reglamentos de seguros médicos para salvar vidas y prevenir; y tratar enfermedades y servir a la salud de los ciudadanos, se colocó en un lugar destacado el símbolo designado del seguro médico y se establecieron y mejoraron diversas normas, reglamentos y estructuras organizativas; , con * * * como líder del equipo y * * * como líder adjunto del equipo. Se formó un grupo líder y se designó * * * como gerentes de tiempo completo, al mismo tiempo, se establecieron el sistema de gestión interna del hospital y las medidas que son; compatible con el sistema de gestión del seguro médico básico, como el sistema de referencia del seguro médico básico, el proceso de hospitalización, el sistema de trabajo del seguro médico y el sistema de gestión de facturas, el sistema de atención ambulatoria, etc., anunciar la línea directa de quejas 1590000000, los procedimientos del seguro médico y diversas normas de cobro; , formular planes anuales a principios de año y resumir el trabajo del año al final del año conceder gran importancia a las reuniones de seguro médico organizadas por los superiores y garantizar que no haya ausencias, retrasos ni bajas anticipadas; y serio Manejar las tareas asignadas por la Negociada de Seguros Médicos y presentar datos e informes a tiempo.
2. Precios de los servicios médicos y precios de los medicamentos
En primer lugar, en materia de admisión, verificar estrictamente la identidad de las admisiones, acabar resueltamente con los impostores y verificar activamente si los hay. Cama colgante durante la hospitalización Descubrir y parar juntos. El segundo es formular un diagnóstico y un plan de tratamiento razonables basados en la afección, considerando plenamente al paciente, sin extender ni acortar el tiempo de hospitalización del paciente, sin desglosar el número de servicios, no desglosar los cargos y dispensar el medicamento de acuerdo con la dosis prescrita. En tercer lugar, en términos de exámenes y tratamientos especiales, nuestro hospital requiere que los médicos formulen diagnósticos y planes de tratamiento razonables basados en las diferentes situaciones de los diferentes pacientes. Si necesita un examen y tratamiento especial, debe completar el formulario de solicitud con seriedad, cuidado y veracidad, y seguir estrictamente los procedimientos. No se permiten cargos ilegales o arbitrarios. En cuarto lugar, se deben marcar claramente los costos de los medicamentos, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos y se debe proporcionar una lista detallada de los costos. Implementar estrictamente el alcance de los catálogos de medicamentos y no ampliar ni reducir el alcance de los medicamentos sin autorización. Si el personal médico requiere medicamentos y elementos de diagnóstico y tratamiento que no se encuentran en la lista, deberá obtener previamente el consentimiento del asegurado.
3. Cumplir con el contrato de servicio designado del seguro médico y pagar las tarifas del seguro de pensión, médico y de accidentes laborales.
En cuanto a la gestión diaria, nuestro hospital siempre se ha basado en el propósito de brindar servicios de calidad a los pacientes para facilitar el tratamiento médico a los asegurados y pacientes, implementamos estrictamente rutinas de atención de diagnóstico y tratamiento, y las implementamos concienzudamente; el sistema de responsabilidad del médico de primer diagnóstico y varios sistemas de responsabilidad, que enfatizan la integridad de los registros médicos y cuentan con personal de tiempo completo para organizar y archivar las recetas y los registros médicos emitidos por los médicos, organizar periódicamente a los médicos para que realicen capacitación en ética empresarial y profesional; ser responsable de los pacientes desde la perspectiva del paciente, no sobreexaminar ni abusar de las drogas, y realizar capacitación en ética profesional de acuerdo con la condición del paciente. Llevar a cabo exámenes razonables, tratamientos y uso racional de las drogas, verificar cuidadosamente la identidad del médico; el personal para evitar la suplantación de los cargos por medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos deben estar claramente marcados, y se debe proporcionar una lista detallada de los honorarios a los pacientes. Implementar estrictamente las regulaciones básicas de gestión de medicamentos del seguro médico e implementar estrictamente el sistema de aprobación de medicamentos del seguro médico. En cuanto a la hospitalización de los asegurados, en primer lugar, se implementan estrictamente los procedimientos operativos técnicos y de diagnóstico y tratamiento de rutina, y el sistema de responsabilidad del médico de primer diagnóstico, el sistema de visitas a las salas de médicos de tercer nivel, el sistema de entrega, el sistema de discusión de registros médicos difíciles y críticos, sistema de redacción de registros médicos, sistema de consultas y sistema de gestión jerárquica quirúrgica. Mejorar el sistema de gestión y control de la calidad médica. En segundo lugar, todo tipo de documentos son completos, claros, auténticos y precisos, las órdenes médicas y diversos registros de exámenes y cargos son completos, claros e inalterados, se proporciona a los pacientes una lista de los gastos de hospitalización y se implementa concienzudamente el sistema de notificación voluntaria de artículos. para evitar ser engañado. 3. Siga estrictamente los estándares del seguro médico, los gastos personales se controlen estrictamente dentro del 30% y los gastos fuera del alcance del seguro médico se controlen estrictamente dentro del 15%.
Al mismo tiempo, también prestamos atención a la situación del seguro médico de nuestros empleados, y pagamos seguros de pensión, médicos y varios a los empleados a tiempo y de acuerdo con el monto, y nunca ha habido ningún por defecto.
En el trabajo de este año, nuestro hospital ha logrado excelentes resultados, pero también hay muchos problemas. En el trabajo futuro, debemos controlar estrictamente, resumir cuidadosamente la experiencia laboral, mejorar constantemente varios sistemas, manejar cuidadosamente la relación entre mecanismos y servicios, estandarizar varios procesos y esforzarnos por brindar más y mejores servicios a los pacientes y asegurados. impulsar el trabajo de seguros médicos de nuestro hospital a un nuevo nivel y contribuir al buen desarrollo del trabajo de seguros médicos de la ciudad.
Extreme
XX se cambió de XX Pharmacy en julio de 2015. Desde la implementación del uso de tarjetas de seguro médico, nuestra farmacia se ha adherido a las políticas y regulaciones de los departamentos laborales nacionales y del condado y ha operado en estricta conformidad con el acuerdo de servicio firmado. Los detalles son los siguientes:
1. Esta farmacia tiene dos farmacéuticos, ambos farmacéuticos chinos. Hay un farmacéutico de guardia en cada turno, y no existe la posibilidad de mencionar nombres ni sustituirlos.
2. Determinar el responsable del seguro médico y los administradores de tiempo completo, y nombrar al responsable de la calidad de los medicamentos.
3. Insistir en la venta de medicamentos en horario nocturno para facilitar la compra de medicamentos por parte de los asegurados y del público.
4. Las ventas de medicamentos recetados y piezas de medicina tradicional china se basan en recetas médicas. Las recetas sólo pueden prepararse después de ser revisadas por un farmacéutico chino. Las recetas deben conservarse para referencia futura según sea necesario.
5. Según el catálogo de medicamentos del seguro médico, hay suficientes medicamentos. Hay más de 400 tipos de preparaciones de medicina tradicional china, que cumplen con los requisitos de las farmacias designadas por el seguro médico y satisfacen las necesidades de tratamiento de los asegurados. personas.
6. Para garantizar la calidad de los medicamentos, insista en comprar medicamentos a través de canales legales, seleccione lo mejor de lo mejor, nunca venda medicamentos falsos o de calidad inferior y fortalezca la gestión de medicamentos en el almacén para garantizar la calidad de los medicamentos. prevenir el deterioro y fallo de los medicamentos y garantizar la seguridad de los asegurados en la toma de medicamentos de forma eficiente.
7. Siga estrictamente los requisitos del departamento de gestión de seguros médicos, nunca utilice tarjetas de crédito para vender suplementos, cosméticos y artículos de primera necesidad, nunca utilice tarjetas de crédito para retirar efectivo para el asegurado y nunca emita facturas falsas.
8. Para mejorar la transparencia y garantizar el derecho de los asegurados a saber, los precios deben estar claramente marcados y nadie puede dejarse engañar. Si hay un cambio de precio, realice ajustes oportunos para evitar la pérdida de los intereses del asegurado.
Lo anterior es un resumen de la labor aseguradora médica de nuestra farmacia hospitalaria en 2015. Por favor corríjame si hay algún problema.
Tisuo
Desde este año, nuestro centro, bajo el liderazgo de la Oficina Distrital de Recursos Humanos y Seguridad Social y la orientación del departamento comercial municipal, se ha centrado estrechamente en el enfoque de trabajo de seguro médico en 2015 e implementó seguro médico El nivel municipal coordina y mejora continuamente las pólizas de seguro médico, mejora aún más el nivel de los beneficios del seguro médico, fortalece la supervisión de los fondos, mejora la gestión del seguro médico y los niveles de servicio, y promueve el desarrollo saludable y sostenible de los servicios médicos. seguro. El trabajo del seguro médico en nuestro distrito en 2015 se resume a continuación. 1. Operaciones básicas
(1) Cobertura de seguro
A finales de febrero de 65438+, el número de personas aseguradas por el seguro médico urbano en la región era xxxx, un aumento neto de xx personas en comparación con el final del año anterior, completaron el xx% de las tareas asignadas a la ciudad (aumento neto de xx personas). Entre ellos, el número de empleados urbanos asegurados es ).
(ii) Financiamiento
A finales de febrero de 65438+, el fondo de recaudación del seguro médico básico de los empleados urbanos era de xxxx millones de yuanes, de los cuales el fondo general era de xxxx millones de yuanes ( representa el 66,6% de la recaudación de fondos).
(3) Gastos y saldos del fondo.
Los gastos reales de los fondos de seguro médico de los empleados urbanos no están sincronizados con los gastos fiscales y van a la zaga. Hasta el momento, no ha habido gasto fiscal a finales de junio de 2015, y no ha habido gasto en el segundo semestre de 2015, por lo que el gasto real puede reflejar mejor la operación real de este año.
65438+fiscal de finales de febrero (el gasto total en el segundo semestre de 2015 y el primer semestre de 2015,
todavía hay algunos gastos pendientes de pago) xxxxx millones de yuanes, de los cuales Está previsto xxxxx millones de yuanes (el saldo fiscal actual XXXXX millones de yuanes), cuenta personal XXXXX millones de yuanes. Entre ellos, los gastos involucrados en 2015 fueron de xxxx millones de yuanes, y el pago total debería ser de xxxx millones de yuanes, y el pago por adelantado real fue de xxxx millones de yuanes (excluyendo el exceso de cuota y margen).
El monto real a pagar es de xxxxx millones de yuanes, incluidos xxxxx millones de yuanes para la planificación general (saldo de XXXXX millones de yuanes) y una cuenta personal de XXXXX millones de yuanes para asistencia de gran monto (saldo); de xxx millones de yuanes); el fondo de protección debe complementarse con xxx millones de yuanes (el saldo es de xxx millones de yuanes).
2. Beneficios de los pacientes asegurados
Este año, xxxx empleados urbanos fueron hospitalizados, la tasa de hospitalización fue del xx%, la duración de la estadía fue de xxxx, los gastos médicos totales fueron de xxxxx millones. yuanes, y el costo promedio por visita es de xxxxx millones de yuanes, y el gasto total es de xxxxx millones de yuanes, lo que representa el xx% de los gastos totales de hospitalización, hay xxxx pacientes con enfermedades graves en la clínica ambulatoria y los gastos médicos totales; son Los gastos generales representan el xx% del gasto total y se pagan grandes cantidades de fondos de ayuda a xxx personas, y el costo incluido en la planificación general de grandes cantidades es de xxx millones de yuanes, y la gran cantidad debe ser de xxx millones de yuanes; en 2065438+2005, había xxx cuadros jubilados y xxx cuadros jubilados. El costo total de la compra de medicamentos para pacientes ambulatorios en una clínica ambulatoria a largo plazo es de xxx millones de yuanes. El cuadro jubilado está hospitalizado en un hospital designado para xxx personas, y el total. El costo es de xxx millones de yuanes. Los cuadros jubilados se alojan en camas de hospitales familiares para xxx personas y los gastos médicos ascienden a xxx millones de yuanes.
3. Tareas principales
(1) Implementar varias tareas clave y mejorar continuamente el nivel de seguridad médica básica. Haga un buen trabajo en el archivo. Con el fuerte apoyo de los líderes de la oficina, la Oficina de Seguro Médico del Distrito compró equipo de archivo estándar de acuerdo con los requisitos de la oficina municipal y organizó a archiveros de varios departamentos para que estudiaran en la oficina municipal para estandarizar y unificar todos los archivos. A finales de febrero de 65438+, el trabajo de archivo de varios departamentos continuó hasta julio y agosto y prácticamente se completó. Realizar investigaciones. Comprender la conexión de pólizas, construcción de redes, gestión de seguros, gestión organizacional de ambas partes, gestión de fondos, pasos de trabajo específicos y medidas de coordinación del seguro médico municipal.
Atender con prontitud las cuestiones pendientes que deja la coordinación municipal del seguro médico de los empleados. De acuerdo con los requisitos pertinentes de la coordinación municipal del seguro médico de los empleados, solucionamos cuidadosamente los problemas existentes en nuestro distrito, contactamos activamente muchas veces con los departamentos pertinentes de la oficina municipal y resolvimos algunos problemas restantes.
Implemente un sistema de reuniones semanales y celebre una reunión en la oficina del director cada semana para resumir rápidamente el trabajo de la semana anterior y organizar el trabajo de la semana siguiente para que el trabajo de hoy pueda completarse hoy.
La evaluación ambulatoria de enfermedades crónicas se completará en el segundo semestre del año. 2015, 1, 2065438, 2012, 2012, 2012, 200, 200 personas participaron en la evaluación, xxx personas aprobaron, lo que representa el xx% (xx personas declararon tumores malignos y pacientes en diálisis, xx personas aprobaron y lo disfrutaron). A finales de 2015, xxxx personas habían comprado medicamentos en clínicas ambulatorias fijas para pacientes especiales.
(2) Mejorar el convenio y fortalecer la gestión de ambas instituciones.
A partir de ahora, nuestra oficina cuenta con xx instituciones médicas designadas (incluidos xx hospitales y xx clínicas ambulatorias) y xxx farmacias. A partir de marzo, nuestra oficina y la Oficina Municipal de Seguro Médico han realizado evaluaciones en los xx hospitales designados de la ciudad y en todas las clínicas ambulatorias y farmacias designadas. A finales de febrero de 65438+, se han completado reembolsos individuales para xxx personas, con un pago general básico de más de xxx millones de yuanes, un pago grande de más de xxx millones de yuanes y un pago súper grande de más de xx millones. yuan. Hay xxx personas que se han mudado al extranjero para recibir tratamiento médico, xxx personas están trabajando y xxx personas están jubiladas. Hay xxx personas que se trasladaron dentro de la provincia y hay xxx personas que se trasladaron desde fuera de la provincia.
La política de tratamiento médico en otros lugares ha logrado un gran avance. Desde la introducción de la política de liquidación de la red de telemedicina de Jinan, la carga médica de los pacientes con enfermedades graves se ha resuelto en gran medida. Recientemente, esta política ha sufrido nuevos cambios. Para ampliar el alcance del tratamiento médico para los pacientes, Jinan ha aumentado su número de xx hospitales designados al actual xx hospital. En la primera mitad del año, xxx personas ya han disfrutado de esta política.
Al establecer archivos de crédito de salud de instituciones médicas designadas en todos los niveles, fortaleceremos la gestión de las instituciones médicas designadas, promoveremos las instituciones médicas para mejorar la calidad de los servicios médicos y controlaremos los gastos médicos irrazonables. En términos de monitoreo de punto fijo, hemos logrado la combinación de monitoreo de red e inspecciones in situ, la combinación de inspecciones diarias e inspecciones puntuales irregulares, y la combinación de inspecciones abiertas y encubiertas. A finales de febrero de 65438+, se descubrió que xx hospitales y xx farmacias designadas violaban las regulaciones. Después de la investigación y verificación, se excluyeron xx casos de lesiones accidentales que no estaban dentro del alcance del pago del seguro médico. Los hospitales con infracciones graves y frecuentes serán sancionados con la suspensión de sus calificaciones para el tratamiento médico designado. Las farmacias que violen las regulaciones serán castigadas en consecuencia según las circunstancias y se cancelarán sus calificaciones para el seguro médico designado. Durante la revisión de reembolso individual, se excluyeron del reembolso xx casos, por un importe aproximado de xx millones de yuanes.
(3) Fortalecer los servicios básicos y mejorar el nivel general de atención.
1. Fortalecer la construcción de redes. Tras la coordinación municipal, el sistema informático, los métodos y métodos de gestión han sufrido grandes cambios. El departamento integral debe hacer un buen trabajo conectando antes y después de la actualización y explicando el trabajo de los hospitales y otras instituciones médicas, allanando el camino para el trabajo de poscoordinación y acelerando la eficiencia del trabajo.
2. La recaudación y el reembolso deben estar bien alineados con las políticas. Después de la coordinación, la póliza de seguro y la política de reembolso también cambiaron ligeramente. De acuerdo con lo dispuesto en los documentos de coordinación municipal, el departamento de seguros y el departamento de gestión médica comprenden el espíritu del documento, comprenden las nuevas políticas y regulaciones lo antes posible y hacen un buen trabajo al explicar la póliza al asegurado. .
IV.Principales dificultades y soluciones en el trabajo del seguro médico
El seguro médico ha logrado una cobertura fluida y la ampliación de la cobertura ha completado una tarea histórica. En el futuro, el objetivo del seguro médico será "promover el cobro y el pago" y "reducir los gastos" para mantener el "equilibrio de ingresos y gastos". Éste es el objetivo y la dificultad del trabajo.
1. Promover el trabajo de recaudación. Si no puedes recibirlo, no puedes entregarlo. El número total de empleados asegurados es xxx, de los cuales sólo pagan xxxxx empleados (los jubilados no pagan), y el monto en las cuentas personales de los jubilados se incluye en la porción de pago de la unidad. Los ingresos totales del fondo representan el xx% del ingreso total del fondo y los gastos totales del fondo representan el xx% del gasto total del fondo. Además, las empresas están en mora, el empleo flexible y los seguros para los empleados despedidos están fuera de servicio de vez en cuando, lo que dificulta la recaudación de fondos y el mantenimiento de la balanza de pagos. El fenómeno de que los residentes no participen en el seguro se ha vuelto más grave y los residentes no son conscientes del pago continuo.
2. La gestión del seguro médico aún enfrenta graves desafíos. Por un lado, el número de instituciones médicas designadas y de farmacias minoristas sigue aumentando, el número de asegurados sigue aumentando, la población envejece gravemente, el número de hospitalizaciones aumenta año tras año, la conciencia sobre el control de costes en determinados establecimientos Los hospitales no son fuertes y los gastos médicos aumentan año tras año. Algunas unidades designadas y personas aseguradas están motivadas por intereses y hacen todo lo posible para obtener fondos del seguro médico. Por otro lado, cada departamento del seguro médico tiene personal limitado y un fuerte aumento en la carga de trabajo. Debido a la falta de talentos informáticos, médicos, estadísticos y otros profesionales, la eficiencia del trabajo no se ha mejorado de manera efectiva, lo que ha planteado enormes desafíos a las agencias de manipulación. Nuestra gestión médica y nuestros métodos de liquidación médica deben adaptarse a los tiempos y la reforma de los métodos de pago es urgente.
5. Planifique científicamente, céntrese en los resultados reales y continúe haciendo un buen trabajo en seguros médicos el próximo año.
Liderados por la Perspectiva Científica del Desarrollo, guiados por los nuevos documentos de reforma médica del Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado, tomando la implementación de la Ley del Seguro Social como una oportunidad, y De acuerdo con los requisitos de normalización, humanización e institucionalización, contribuiremos al desarrollo económico y social de la región. Realizaremos nuevas contribuciones y promoveremos la labor de gestión del seguro médico del distrito a un nuevo nivel.
(1) Consolidar las dos bases y mejorar aún más el nivel de gestión del seguro médico.
El trabajo del seguro médico se dirige directamente a las amplias masas de la población, y diversas políticas se reflejan en la implementación de los servicios de gestión, lo que conlleva una gran responsabilidad. Se deben hacer grandes esfuerzos para consolidar la construcción de instituciones de manejo y mejorar el nivel de seguimiento de los indicadores.
En primer lugar, reforzar la estandarización de las agencias de manipulación. Se harán esfuerzos para estandarizar la construcción de ventanas, mejorar el nivel de manejo del seguro médico y continuar optimizando los procesos comerciales de acuerdo con los principios de estándares unificados y procedimientos simplificados para garantizar una conexión fluida de todos los enlaces y brindar a los asegurados un alto nivel de seguridad. Servicios de seguros médicos de calidad, eficientes y convenientes. Mejorar aún más el sistema de control interno e implementar estrictamente el sistema de contabilidad financiera del fondo de seguridad social para garantizar la seguridad e integridad del fondo.
El segundo es mejorar el nivel de seguimiento de los indicadores. Establecer y mejorar el sistema de monitoreo de indicadores, perfeccionar los indicadores relacionados con los gastos del seguro médico y preparar informes de detección y análisis estadístico oportunos de acuerdo con el sistema. Al analizar varias variables de indicadores, podemos comprender el funcionamiento del trabajo del seguro médico en las instituciones médicas. problemas de manera oportuna y garantizar el funcionamiento seguro del fondo.
(2) Fortalecer las auditorías de seguros médicos para garantizar la seguridad e integridad de los fondos.
Al establecer y mejorar el sistema de recompensas por denunciar infracciones, aprovechando plenamente el papel de supervisión de la opinión pública, supervisaremos e inspeccionaremos el comportamiento de unidades e individuos que defrauden los fondos de la seguridad social, intensificaremos la investigación y castigo de las instituciones y farmacias designadas, y tratarlas en consecuencia de acuerdo con las regulaciones, para garantizar la seguridad del fondo. Haremos un buen trabajo al revisar y auditar los gastos médicos y optimizar aún más el proceso de revisión.
(3) Preste mucha atención a la implementación de varias tareas clave.
En primer lugar, hacer un buen trabajo coordinando las clínicas ambulatorias de seguro médico básico para los empleados y residentes urbanos. Con base en los gastos de enfermedades crónicas de los pacientes ambulatorios y el uso de medicamentos, llevamos a cabo un análisis detallado de los métodos de control de costos y mecanismos de pago factibles, mejoramos las medidas de supervisión y gestión, prevenimos riesgos de fondos y garantizamos el funcionamiento general fluido y seguro de los servicios para pacientes ambulatorios.
El segundo es fortalecer aún más la supervisión y gestión de los hospitales designados, implementar plenamente el sistema de liderazgo médico, establecer una base de datos de médicos calificados y cargar información de médicos y de hospitalización de pacientes en el centro de seguro médico.
El centro de seguro médico deducirá puntos a los médicos que excedan las cuotas y violen las regulaciones, y castigará a los médicos activos en función de sus puntuaciones. Mejorar los acuerdos de servicios hospitalarios designados y los métodos de liquidación de gastos médicos, implementar la gestión de calificación crediticia para los hospitales designados y orientarlos para fortalecer la autogestión.
El tercero es hacer un buen trabajo en el cálculo de la reforma de los métodos de pago médico. Realizar investigaciones y proporcionar bases objetivas para la reforma de los métodos de pago médico.