Proporción de reembolso del seguro médico de los empleados de Nanjing
(1) Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
1. Las personas aseguradas con tres categorías de 41 enfermedades crónicas (consulte la Tabla 1 para obtener más detalles) van al punto seleccionado. con prescripción de medicamentos externos Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas incurridos al visitar un hospital o comprar medicamentos en una farmacia de su propia elección serán pagados por el asegurado dentro del deducible. La parte que exceda del deducible será subsidiada según una determinada proporción y. límite. La parte pagada por el individuo la paga directamente el paciente y la recepción del hospital o farmacia, y la parte pagada por el fondo colectivo la liquida mensualmente la agencia de seguro médico con el hospital o farmacia designado. Los estándares de tratamiento se muestran en la Tabla 2.
Tabla 1 Lista de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
Tabla 2 Estándares de tratamiento de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
2 Los pacientes con hepatitis C crónica utilizan interferón alfa como tratamiento antiviral en pacientes ambulatorios. Los gastos de clínica (incluidos los ordinarios y los de largo plazo) se subvencionarán con una cantidad fija. No existe una norma de pago mínimo para los subsidios y el fondo del seguro médico básico se paga a una tasa del 70%. El límite máximo de pago mensual es de 3200 yuanes y el exceso de tarifas lo pagará el propio paciente. La tarifa límite mensual es válida para ese mes y no es acumulable ni acumulable. Los pacientes también pueden disfrutar del tratamiento contra la hepatitis C crónica durante el tratamiento con interferón alfa. El costo de los exámenes auxiliares, el tratamiento y los medicamentos pueden incluirse en el alcance del subsidio para la hepatitis C crónica. Los pacientes no disfrutan de este subsidio fijo para pacientes ambulatorios al mismo tiempo durante su hospitalización. .
Las instituciones médicas designadas para el tratamiento ambulatorio con interferón alfa de la hepatitis C son: el Segundo Hospital de Nanjing y el Hospital 81 del Ejército Popular de Liberación de China.
3. La hemofilia se divide en leve, moderada y grave. El ratio de pago del fondo es del 85% para los en servicio y del 90% para la jubilación, y los límites de pago son 6.543.800.000, 50.000 y 6.543.800.000 respectivamente.
(2) Artículos específicos para pacientes ambulatorios
Cuando el personal especial acude a un hospital designado de su elección para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad especial o acude a una farmacia designada de su elección para comprar medicamentos con receta externa, son elegibles para el seguro médico básico. Los gastos médicos prescritos para artículos especiales se liquidarán directamente en la recepción de los hospitales designados o en las farmacias designadas. Los medicamentos de Clase B y los artículos de tratamiento de Clase B serán pagados por el asegurado en; las proporciones prescritas respectivamente, y la parte restante se pagará de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico.
Tabla 3 Tratamiento de diálisis ambulatorio para insuficiencia renal crónica
Tabla 4 Tratamiento antirrechazo ambulatorio tras trasplante de órganos humanos
Tabla 5 Después de células madre hematopoyéticas (alogénicas) trasplante Servicios ambulatorios
Mesa de tratamiento anti-rechazo
Tabla 6 Tratamiento ambulatorio de tumores malignos
(3) Coordinación ambulatoria
1, uno En un año natural, para los gastos médicos ambulatorios de los asegurados que cumplan con la normativa (excepto los gastos ambulatorios que se hayan incluido en liquidación "puerta lenta" y "especial"), los gastos inferiores al umbral son pagados por el asegurado individualmente; el umbral, el pago máximo Los gastos por debajo del límite serán sufragados conjuntamente por el fondo global y los individuos.
Tabla 7 Estándares generales de tratamiento ambulatorio
2. El departamento ambulatorio implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación basado en instituciones de servicios de salud comunitarios. Los asegurados pueden ser diagnosticados por primera vez en una institución de servicios de salud comunitaria designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o ser remitidos a una institución médica especializada administrada por la comunidad, que puede servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si es necesario derivar al asegurado, la primera institución médica será responsable de la derivación, y el rescate de emergencia no está sujeto a esta restricción.
Tabla 8 Lista de instituciones médicas designadas para derivación general de pacientes ambulatorios
Los hospitales anteriores deben ser remitidos por el primer hospital para disfrutar de tratamiento general ambulatorio, y los primeros auxilios y el rescate no están restringidos.
3. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, la siguiente tarifa se liquidará directamente de acuerdo con el estándar de tratamiento general para pacientes ambulatorios y no se requiere derivación para enfermedades crónicas dentro de la puerta original. Una vez agotado el límite de subsidio para artículos específicos de atención ambulatoria, los procedimientos de transferencia deben completarse de acuerdo con las normas de coordinación de atención ambulatoria y se deben utilizar los registros médicos generales para disfrutar de los beneficios de coordinación de atención ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza del tratamiento de coordinación ambulatoria.
(4) Enfermedad mental
1. Pacientes mentales (que padecen esquizofrenia, depresión moderada a grave, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, retraso mental con psicosis, epilepsia con enfermedad mental, enfermedad mental paranoide, lo mismo a continuación), si va a un hospital designado para recibir tratamiento ambulatorio debido a una enfermedad mental, debe emitir una tarjeta de seguro social y tener un número de "Especialista en psiquiatría del seguro médico". Dentro del alcance del pago del seguro médico básico, los honorarios de diagnóstico y tratamiento de especialistas psiquiátricos (incluidos los honorarios de exámenes y medicamentos) no necesitan ser pagados por individuos, y el centro municipal de seguro social llegará a un acuerdo con el hospital de acuerdo con los estándares prescritos.
2. Los pacientes mentales con enfermedades mentales que requieran hospitalización están exentos del pago mínimo estándar de hospitalización. Los gastos médicos pagados por las personas físicas dentro del alcance de su seguro médico básico que cumplan con la normativa serán a cargo de los Graves. El Fondo de Asistencia Médica por Enfermedad y el empleador y los individuos pagan cada uno un tercio. Los gastos médicos de los enfermos mentales con enfermedades físicas se ajustarán a lo establecido en el seguro médico básico. Para aquellos que han estado en el extranjero durante mucho tiempo, la cuota de enfermedad mental para pacientes ambulatorios es de 160 yuanes por mes, que se paga al individuo a través de la unidad cada año.
(5) Cama de hospital familiar
1. Condiciones de colocación de la cama
Asegurados que permanecen encamados por tiempo prolongado y cumplen alguna de las siguientes condiciones: ancianos mayores de 70 años debido a Para aquellos que necesitan tratamiento en cama debido a un accidente cerebrovascular, parálisis, tumor maligno avanzado o tracción de fractura y cumplen con las condiciones para la hospitalización, la persona o sus familiares pueden solicitar la institución médica designada más cercana con cama en casa. calificaciones de servicio Después del examen y diagnóstico por parte de un médico, se puede instalar una cama en casa.
2. Normas de tratamiento
No existe un estándar de pago mínimo para las camas de hospital familiar. Los gastos incurridos por los pacientes en camas que cumplen con el alcance del seguro médico son pagados por el fondo del seguro médico. . Durante el período de instalación de camas de hospital familiar, se suspenderán la puerta unificada, la puerta lenta y el tratamiento especial, y se disfrutará con normalidad del tratamiento ambulatorio psiquiátrico, del SIDA y del hospitalizado. Consulte la Tabla 9 para conocer estándares específicos.
Tabla 9 Ratio de carga personal de camas de hospital familiar
(6) Hospitalización
Gastos de hospitalización incurridos por los asegurados en un año calendario, la caja del seguro médico básico tiene el límite de pago más alto es 6.5438+8 millones de yuanes. Para el estándar de pago mínimo y los medicamentos de categoría B, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicio, los individuos asumen parte de los gastos y gastos básicos fuera del alcance del seguro médico de forma proporcional. El individuo paga primero de su bolsillo y el resto. Los gastos corren a cargo conjuntamente del fondo general y del individuo.
Tabla 10 Cuadro Estándar de Tratamiento de Hospitalización
(7) Asistencia Médica por Enfermedades Graves
La Caja de Asistencia Médica por Enfermedades Mayores brinda principalmente asistencia médica a los asegurados debido a enfermedad grave dentro de un año calendario gastos médicos incurridos por enfermedades graves que excedan el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico. El alcance y las normas de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas se ajustarán a las disposiciones del seguro médico básico. Para los gastos médicos superiores al límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico que están dentro del alcance del seguro médico, la proporción de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas es del 95%.
(8) Seguro de enfermedades críticas
En un año calendario, sobre la base de los beneficios del seguro médico básico, el asegurado recibirá gastos médicos personales por conceptos específicos en hospitalización y servicios ambulatorios. Si los gastos de bolsillo exceden el umbral del seguro de enfermedades críticas, el seguro de enfermedades críticas pagará de acuerdo con las regulaciones.
El estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas se establece en aproximadamente el 50% del ingreso disponible per cápita anual de los residentes urbanos en el año anterior (actualmente fijado provisionalmente en 20.000 yuanes). Para gastos superiores al estándar de pago mínimo, se implementará "cálculo de segmentos y pago acumulativo" y no existe un límite máximo de pago. Las medidas específicas son las siguientes:
Para aquellos de más de 20.000 yuanes (excluyendo 20.000 yuanes, lo mismo a continuación) a 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes, lo mismo a continuación), 60% entre 40.000 yuanes y 60.000 yuanes, se paga el 65%; el 70% se paga por la parte entre 60.000 y 80.000 RMB; el 75% se paga por la parte entre 80.000 y 65.438+ millones de RMB; .
Los asegurados que cumplan las condiciones para recibir asistencia médica disfrutarán de asistencia médica después de recibir los beneficios del seguro de enfermedades críticas. Para las personas calificadas con dificultades, el estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas es de 6,543,8 millones de yuanes, y la tasa de reembolso para cada segmento de gastos aumenta en un 5%.
Base de la política: