¿Cuál es la política de reembolso por hospitalización por enfermedades especiales?
Las enfermedades especiales ambulatorias se refieren a enfermedades crónicas que pueden tratarse en clínicas ambulatorias sin hospitalización, pero que aún requieren una dependencia a largo plazo de los medicamentos para mantener condiciones estables. Generalmente se refiere a enfermedades como tumores malignos que requieren radioterapia y quimioterapia, insuficiencia renal que requiere tratamiento de diálisis renal a largo plazo y uso prolongado de medicamentos contra el rechazo después del trasplante de riñón.
Las enfermedades especiales están estipuladas por los departamentos de recursos humanos y seguridad social. Generalmente, las enfermedades con enfermedad grave, métodos de tratamiento estables, tiempo de tratamiento prolongado y grandes gastos médicos se incluyen en enfermedades especiales, como tumores malignos;
Insuficiencia orgánica, hipertensión y diabetes con ciertas complicaciones. Una vez incluido el tratamiento de enfermedades especiales, los beneficios del seguro médico para el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales son equivalentes al tratamiento hospitalario, y la carga para los pacientes se reducirá considerablemente.
De acuerdo con la ley de seguros, el contenido específico y la proporción de compensación de los estándares de reembolso son: la proporción de reembolso para los empleados urbanos puede alcanzar el 85%, la proporción de reembolso para los empleados urbanos mayores de 50 años puede aumentarse en 2%, y la tasa de reembolso para las personas mayores de 70 años puede aumentarse en un 6%;
Las personas mayores de 80 años, incluidas las mayores de 80 años, pueden disfrutar de una tasa de reembolso del 93% , y la tasa de reembolso global no puede exceder el 100%. Otros residentes urbanos y rurales, los que están en el nivel inferior o estudiantes y niños, reciben un reembolso del 50%, y aquellos en el nivel superior reciben un reembolso del 65%.
Las denominadas "enfermedades especiales" también se denominan "tres enfermedades especiales", lo que significa que el ámbito general de las enfermedades especiales incluye las siguientes tres enfermedades:
1. requiere tratamiento de diálisis a largo plazo;
2. Quienes padecen tumores malignos necesitan radioterapia y quimioterapia;
3. Los medicamentos contra el rechazo deben tomarse durante mucho tiempo después del trasplante de riñón.
Selección y cambio de hospitales designados para "enfermedades especiales"
Las personas aseguradas pueden elegir un hospital designado para enfermedades especiales en la institución médica designada donde elijan buscar tratamiento médico o en la designada de Beijing. escuelas de medicina primaria y hospitales de medicina tradicional china. Después de ser diagnosticado en un hospital de segundo nivel o superior al que acude, con el consentimiento de su empleador y la aprobación del centro de seguro médico, puede acudir a un hospital designado para enfermedades especiales para recibir tratamiento médico. El período de aprobación es de 360 días y no se puede modificar sin motivo dentro de un año. Una vez vencido el período de aprobación, el asegurado podrá solicitar un cambio o extensión. Una vez que el asegurado padece una enfermedad especial, en una institución médica designada y aprobada por el Centro de Seguro Médico, los gastos ambulatorios por enfermedades especiales pueden reembolsarse de acuerdo con el índice general de hospitalización y se implementa un tratamiento de facturación, que reduce la carga personal del paciente y no No es necesario pagar el deducible por costo de hospitalización por otras enfermedades. Los asegurados colocados que padecen "enfermedades especiales" pueden elegir una de las dos instituciones médicas locales de seguro médico de su elección como institución médica externa designada para "enfermedades especiales", y los procedimientos de aprobación son los mismos que en esta ciudad.
El procedimiento de aprobación para "enfermedades especiales" es el siguiente:
1 El asegurado, con el certificado de diagnóstico expedido por el médico tratante, se dirige a la oficina del seguro médico del seguro médico. institución médica designada para enfermedades especiales seleccionada por él para recibir el Formulario de aprobación de declaración de enfermedades especiales del seguro médico de Beijing "Enfermedades especiales" por duplicado (en lo sucesivo, el formulario de aprobación).
2. Después de que usted o sus familiares completen el formulario según lo requerido, vaya a la oficina de seguro médico del hospital para obtener la aprobación. El hospital completará el formulario de aprobación con un diagnóstico claro y lo sellará con el funcionario. Sello del hospital.
3. Llevo el formulario de aprobación y el "Manual de seguro médico de Beijing" (en adelante, el manual) a nuestra empresa. La empresa completará los comentarios en el formulario de aprobación y lo sellará con el. Sello oficial de la empresa.
4. El empleador o asegurado deberá acudir a la agencia de seguros médicos del distrito o condado con el "Formulario de Aprobación" y el "Manual" para tramitar los trámites de aprobación de "enfermedades especiales". Las agencias de seguros médicos de distrito y condado examinan y aprueban a los asegurados que cumplen las condiciones de aprobación para "enfermedades especiales".
5. El asegurado acude a la agencia de seguros médicos del distrito o condado para cambiar la información del "Manual".
6. El asegurado deberá devolver una copia del "Formulario de Aprobación de Enfermedad Especial" a la institución médica designada.
La gestión médica de las "enfermedades especiales" es la siguiente:
1. El ciclo de liquidación de las "enfermedades especiales" es de 360 días y la línea de pago mínima de 1.300 yuanes es de sólo 360 días. Se cobra una vez cada 360 días (este es el estándar en el área de Beijing, incluso si está hospitalizado en un hospital que no sea su "enfermedad especial", ya no se cobrará la línea de pago).
2. La fecha de inicio del ciclo de liquidación de "enfermedades especiales" se calcula a partir de los gastos de hospitalización o tratamiento de enfermedades especiales ambulatorios una vez finalizado el primer trámite de aprobación.
3. Ratio de reembolso: Los gastos ambulatorios que cumplan con el alcance del reembolso para enfermedades ambulatorias especiales se reembolsarán de acuerdo con el ratio de hospitalización.
Base jurídica:
Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas
Artículo 35
Reglamento sobre enfermedades infecciosas, enfermedades mentales y enfermedades profesionales por instituciones médicas El diagnóstico y tratamiento especial de los pacientes se realizará de acuerdo con las leyes y reglamentos nacionales pertinentes.