¿Qué incluye el reembolso del seguro médico?
1. ¿Qué incluye el alcance del reembolso del seguro médico?
Según la normativa, el seguro médico básico no cubrirá cinco tipos de elementos de diagnóstico y tratamiento.
La primera categoría son los artículos de servicio: algunos honorarios por servicios médicos, honorarios por consultas extrahospitalarias, honorarios por producción de registros médicos, etc. Los servicios médicos especiales incluyen honorarios de consulta, honorarios de examen y tratamiento acelerados, recargos por cirugía de lista, recargos de cirugía de lista, tarifas de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros servicios médicos especiales.
La segunda categoría son proyectos que no son de tratamiento de enfermedades: consulte el siguiente análisis para obtener más detalles.
La tercera categoría son los equipos de diagnóstico y tratamiento y los materiales médicos útiles: proyectos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones y equipos de terapia con láser excimer oftálmico. Anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis, audífonos y otros equipos de rehabilitación. Diversos equipos de autouso para el cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos. El departamento provincial de precios estipula que los materiales médicos desechables no se cobran por separado.
La cuarta categoría es la categoría de elementos de tratamiento: fuentes de órganos o fuentes de tejido para trasplante de diversos órganos o tejidos, trasplante de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y; médula ósea; cirugía ortopédica para la miopía; terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
La quinta categoría son otras categorías: diversas investigaciones científicas y proyectos de diagnóstico y tratamiento de verificación clínica.
Además, los gastos no cubiertos por el seguro médico básico también incluyen: gastos de transporte, gastos de sala de emergencias; gastos de incubadora infantil, gastos de incubadora de alimentos, gastos de enfermería, gastos de lavado, gastos de decocción ambulatoria y otros gastos especiales; Gastos de manutención, etc. Los pacientes deben pagar por los artículos anteriores cuando buscan tratamiento médico.
Entre ellos, los artículos para tratamientos no relacionados con enfermedades incluyen los siguientes:
1. Diversos artículos de cirugía plástica y cosmética: como eliminación de acné, belleza de cicatrices, belleza con láser, limpieza dental cosmética, trasplante de cabello, etc.
2. Artículos de tratamiento ortopédico: tartamudez, trastornos de la dentición, reparación de dentaduras postizas (incluidas coronas de postes, combinación de coronas, instalación de dentaduras postizas), implantes dentales, cirugía de ronquidos (excepto dificultad respiratoria), pies planos y otros artículos (congénitos). Excepto tortícolis, labio leporino y paladar hendido y secuelas de polio).
3. Diversos proyectos de tratamiento de culturismo: como pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura.
4. Varios elementos del examen físico: como examen físico de los empleados, investigación de enfermedades, etc.
5. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento de atención sanitaria preventiva: como diversas vacunas, masajes fitness, etc.
6. Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento de consultas médicas y predicciones de salud: como tarifas de consulta de diversas enfermedades (excepto consultas psicológicas realizadas por instituciones de tratamiento y prevención de salud mental de segundo y tercer nivel), incluido el pulso. Medidores, probadores de microcirculación, instrumentos de diagnóstico de meridianos (incluido el instrumento de diagnóstico informático de medicina tradicional china), instrumentos de diagnóstico de información de vida.
7. Diversos conceptos de valoración médica: como valoración de capacidad laboral (diagnóstico y valoración de la labor de los empleados, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales), valoración judicial de enfermos mentales, valoración de accidentes médicos, honorarios de exámenes varios. , etc.
En segundo lugar, ¿existe un límite de tiempo para el reembolso médico?
No hay límite de tiempo para el reembolso médico.
(1) Procedimientos de liquidación para el tratamiento hospitalario y ambulatorio de enfermedades especiales.
Las instituciones médicas designadas deben presentar la lista de gastos, la lista de hospitalización y la información relacionada de los pacientes dados de alta el mes pasado antes del 10 de cada mes Informe a la agencia de seguros médicos y, después de su revisión, se utilizará como base para la preasignación mensual y las cuentas finales de fin de año. La agencia de seguros médicos asigna previamente los gastos de hospitalización y ambulatorios por enfermedades especiales el mes pasado.
Si se identifica que los asegurados padecen enfermedades especiales, deberán acudir a las instituciones médicas designadas por el departamento de trabajo y seguridad social para el tratamiento médico y la compra de medicamentos. Los gastos médicos incurridos se registrarán directamente en. la cuenta y liquidada inmediatamente.
(2) Procedimiento de liquidación de emergencia
Se pagarán los gastos médicos incurridos por los asegurados debido al rescate de emergencia en instituciones médicas no designadas en la ciudad y en instituciones médicas en otros lugares. por adelantado por el individuo o la unidad. Una vez completado el rescate de emergencia, la agencia de seguros médicos manejará los procedimientos de reembolso de acuerdo con las regulaciones basadas en registros médicos de hospitalización de emergencia, exámenes, órdenes de pruebas de laboratorio, facturas y listas detalladas de gastos médicos.
(3) Procedimientos de reasentamiento para personas reasentadas en otros lugares
1. Las personas reasentadas en otros lugares serán designadas como 1 o 2 instituciones médicas designadas por sus unidades, y serán informadas. a la agencia de seguro médico para su registro.
2. Los gastos médicos en que incurran los pacientes ambulatorios en las instituciones médicas designadas en el lugar de residencia cuando un trabajador enferma en otro lugar serán pagados por adelantado por la persona o su empleador. Una vez finalizado el tratamiento, la unidad donde trabaja deberá conservar el certificado médico del asegurado, su historial médico y sus gastos vigentes.
Facturas de uso, recetas compuestas, listados de facturas hospitalarias, etc. Diríjase a la agencia del seguro médico social para la liquidación en la fecha especificada.
(4) Remisión y liquidación.
1. Si el asegurado es trasladado a otras instituciones médicas para diagnóstico y tratamiento debido a las condiciones de las instituciones médicas designadas o enfermedades especializadas, deberá completar el formulario de aprobación de traslado. El motivo del traslado será propuesto por el médico tratante y el director del departamento presentará el dictamen sobre el traslado, el cual será revisado por la oficina de seguro médico de la institución médica, firmado por el director a cargo y presentado al Centro Municipal de Seguros Médicos para su aprobación antes de realizar el traslado.
2. En principio las derivaciones deben hacerse primero desde fuera de la ciudad, primero dentro de la provincia y luego fuera de la provincia. Las derivaciones y traslados en esta ciudad están estipulados entre instituciones médicas designadas. Las referencias desde fuera de la ciudad las realizan instituciones médicas designadas por encima del nivel tres en esta ciudad.
3. Los gastos médicos ocasionados con posterioridad al traslado del asegurado a otro hospital serán abonados previamente en efectivo por la persona o unidad. Una vez finalizado el tratamiento médico, el asegurado o su agente lleva el formulario de aprobación de remisión, el certificado de historia clínica, la receta y los documentos válidos a la agencia de seguro médico para reembolsar los gastos de hospitalización que están dentro del alcance del pago por el fondo unificado.
3. ¿Existe un límite superior de reembolso del seguro médico?
El reembolso médico es limitado. Independientemente del grupo de personas, el monto máximo de pago por gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes por año. Sin embargo, las tasas de reembolso son diferentes para diferentes grupos de personas. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico dentro del año posterior a la hospitalización es de 70.000 yuanes.
En términos generales, el desarrollo económico de diferentes regiones es diferente, por lo que los ratios de reembolso también son diferentes. La siguiente es una explicación de la proporción de seguro médico para empleados en Beijing.
Después de obtener un seguro médico, si es un empleado activo, solo se le podrán reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de visitar los departamentos ambulatorio y de emergencia del hospital, y el porcentaje de reembolso es 50. Para los jubilados Los menores de 70 años pueden reembolsar los gastos superiores a 1.300 yuanes y la tasa de reembolso es del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces puede reembolsar 50 yuanes de los 700 yuanes, que son 350 yuanes.
Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez dentro de un año en 2009, el monto mínimo de pago tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de hospitalización segunda y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en base a 50 yuanes, que son 650 yuanes.
Las normas de reembolso por hospitalización están relacionadas con el nivel del hospital donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, si permanece en un hospital terciario, el empleado tendrá que pagar 15 RMB por gastos desde el umbral hasta 30 000 RMB, que son 85 RMB. Para gastos de 30 000 a 40 000 RMB, el empleado pagará 10 RMB de embolsar y reembolsar 90 RMB; si los gastos superan los 40.000 RMB, se alcanzará el límite máximo de pago. Sí, se pueden reembolsar 95 RMB y los empleados solo deberán pagar 5. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.
Existe un límite superior en el importe del reembolso del seguro médico, con un máximo de 20.000 yuanes al año para servicios ambulatorios y 70.000 yuanes para hospitalización.
Lo anterior es el contenido relevante cubierto por el reembolso del seguro médico. En resumen, el contenido anterior presenta cosas que el seguro médico no reembolsa, como diversos proyectos de belleza, cirugía plástica y tratamientos ortopédicos.