¿Qué causa el aldosteronismo primario?
La causa aún no está clara. Según los cambios patológicos y las características bioquímicas de la causa, existen cinco tipos de prodialdehído:
1. El adenoma de aldosterona (APA) es un tumor benigno que secreta aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal, que Es un síndrome de Conn típico. Es la principal causa de prodialdehído y es el tipo clínico más común, representando del 65% al 80%. Los adenomas solitarios son los más comunes y son más comunes en el lado izquierdo que en el derecho. Los adenomas bilaterales o múltiples representan sólo el 10% de los pacientes individuales pueden tener adenomas en un lado e hiperplasia en el otro. El diámetro del tumor es de 1 a 2 cm, con un promedio de 1,8 cm, y el peso suele oscilar entre 3 y 6 g, y es raro que pese más de 10 g. El tumor es en su mayoría redondo u ovalado, con una cápsula completa y límites claros con los tejidos circundantes. y una superficie cortada de color amarillo dorado. Los adenomas se componen principalmente de grandes células claras, que son de 2 a 3 veces más grandes que las células fasciculares normales. Bajo el microscopio óptico, se observan células de la zona glomerulosa, zona reticular o células densas en la corteza suprarrenal, así como "heterocigotos" de distintos tamaños. Las "células híbridas" muestran características de las células de la zona glomerulosa y de las células de la zona fasciculada, y algunas células de adenoma pueden coexistir con una proliferación difusa de las células de la zona glomerulosa. Bajo un microscopio electrónico, las crestas mitocondriales de las células tumorales tienen forma de pequeña placa y muestran las características de las células globulares. Se desconoce la causa del hiperaldosteronismo. La concentración plasmática de aldosterona del paciente fue paralela al ritmo circadiano de ACTH plasmática pero no respondió significativamente a los cambios en la renina plasmática. Las anomalías bioquímicas y los síntomas clínicos de este tipo de pacientes son más evidentes y típicos que otros tipos de proaldehído.
2. El hiperaldosteronismo idiopático (IHA), conocido como hiperplasia suprarrenal idiopática, representa el 65,438+00% ~ 30% del aldosteronismo primario en adultos, ocupando el primer lugar entre los niños. En los últimos años, la incidencia ha aumentado. La lesión es una hiperplasia bilateral de células de la zona suprarrenal, que puede ser difusa o focal. Se pueden observar nódulos pequeños y grandes en la corteza hiperplásica. La hiperplasia suprarrenal es más grande, más gruesa y más pesada. Los meganódulos proliferan en la superficie de la glándula suprarrenal y se pueden observar nódulos de color amarillo dorado, tan pequeños como semillas de sésamo y tan grandes como la soja. Los nódulos no tienen cápsula, que es la diferencia fundamental entre patología y adenoma. Bajo microscopía óptica, se pueden ver células llenas de lípidos, similares a las células normales de la zona fasciculada. Los nódulos en su mayoría están dispersos o agrupados. La causa del hiperaldosteronismo sigue siendo desconocida. Histológicamente, la aldosteronosis se manifiesta como estimulación suprarrenal, pero no hay ninguna mutación en el gen de la aldosterona sintasa, sólo una mayor expresión del gen y un aumento de la actividad enzimática. Algunos estudiosos creen que la zona glomerulosa en pacientes con aldosteronismo idiopático es demasiado sensible a AT ⅱ y que el uso de IECA puede reducir la secreción de aldosterona. Algunos estudiosos han propuesto una hipótesis para la patogénesis del hiperaldosteronismo: la actividad de ciertas neuronas serotoninérgicas en el sistema nervioso central aumenta anormalmente, estimulando la glándula pituitaria para que produzca cantidades excesivas de factor estimulante de aldosterona (ASF), β-endorfina (β- END) y la hormona estimulante de los melanocitos α (MSH). El estudio también encontró que el antagonista de la serotonina ciproheptadina puede reducir significativamente el nivel de aldosterona en la sangre de pacientes con este tipo de enfermedad, lo que sugiere que el aumento de la actividad de la serotonina puede estar relacionado con la aparición de la enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia de que ninguno de los productos de promelanocortina (POMC) mencionados anteriormente alcance concentraciones que estimulen la función de las células circulantes de la zona glomerulosa en pacientes con hiperaldosteronismo. Las anomalías bioquímicas y los síntomas clínicos de los pacientes con aldosterona son menos obvios que los de los pacientes con APA, y la concentración de aldosterona en sangre no es paralela al ritmo circadiano de ACTH.
3. El aldosteronismo tratable con glucocorticoides (GRA) también se denomina aldosteronismo apoyado por dexametasona (DSH). Desde que Sutherland DJA informó el primer caso en 1966, en 1990, se han reportado más de 50 casos en la literatura extranjera, y también hay casos individuales e informes familiares en China. Es un tipo especial de protodialdehído, que representa. alrededor del 1%. Ocurre en adolescentes mayores de 10 años y puede ser familiar o esporádica. La enfermedad familiar se hereda de forma autosómica dominante. La glándula suprarrenal se caracteriza por hiperplasia de nódulos grandes y pequeños, y su concentración plasmática de aldosterona es paralela al ritmo circadiano de ACTH. La característica de esta enfermedad es que la ACTH exógena puede estimular continuamente la secreción de aldosterona, mientras que pequeñas dosis de dexametasona pueden inhibir la secreción excesiva de aldosterona y devolver la presión arterial, el potasio en sangre y la actividad de renina del paciente a la normalidad. El mecanismo biológico molecular de su patogénesis encontró que el gen que codifica la aldosterona sintasa y el gen que codifica la 11β-hidroxilasa se produjeron en un intercambio desigual, lo que dio como resultado un nuevo gen quimérico. El extremo 5' del gen quimérico es la secuencia de la 11β-hidroxilasa regulada por ACTH, y el extremo 3' es la secuencia codificante de la aldosterona sintasa.
El producto de transcripción y traducción del gen quimérico tiene actividad aldosterona sintasa, pero debido a que su extremo 5' contiene una secuencia que está regulada por ACTH, la síntesis y secreción de aldosterona puede ser regulada por ACTH y se expresa principalmente en la región del haz. Cuando se utilizan corticosteroides exógenos, la secreción hipofisaria de ACTH se inhibe por retroalimentación, se reducen los niveles de expresión de genes quiméricos y también se reduce la secreción de aldosterona. Por tanto, la dexametasona exógena puede controlar satisfactoriamente la enfermedad.
4. La hiperplasia suprarrenal primaria (HAP) representa aproximadamente el 65.438 ± 0% del aldosteronismo primario. En 1982, Kater et al. encontraron 4 casos entre APA e IHA. La morfología patológica era similar a la de IHA, que podía ser hiperplasia de la glándula suprarrenal unilateral o bilateral, pero los cambios bioquímicos eran similares a los de APA. La enfermedad responde bien al tratamiento con espironolactona y la adrenalectomía unilateral o subtotal puede corregir los síntomas y las anomalías bioquímicas del exceso de aldosterona.
5. El carcinoma productor de aldosterona (APC) es un tipo de cáncer adrenocortical que representa aproximadamente el 65.438 ± 0 % ~ 2 % del aldosteronismo primario. Puede verse a cualquier edad, pero es más común en personas de 30 a 50 años.
En la literatura, los adenomas y carcinomas secretores de aldosterona ectópicos también se clasifican como una forma de aldosteronismo primario, una afección extremadamente rara que puede ocurrir en los riñones, los restos suprarrenales o los ovarios.
(2) Patogenia
No importa cuál sea la causa y el tipo de prodialdehído, sus cambios fisiopatológicos son causados por una gran cantidad de aldosterona que excede los requisitos fisiológicos, incluyendo principalmente anemia alta en sodio, hipopotasemia, inhibición del sistema renina-angiotensina y alcalosis.
La aldosterona es el mineralocorticoide más importante del cuerpo humano. Su principal función fisiológica es promover la reabsorción de iones sodio y la excreción de iones potasio en el túbulo contorneado distal renal y el conducto colector. Los pacientes con aldosterona primaria pueden secretar una gran cantidad de aldosterona, que ejerce los efectos fisiológicos anteriores: ① Aumento de la reabsorción de sodio, disminución de la excreción urinaria de sodio y metabolismo del sodio en un "equilibrio positivo". El sodio se retiene en el cuerpo, lo que hace que el líquido extracelular se expanda y el volumen sanguíneo aumente. ② Después de que aumenta la concentración de sodio en el líquido extracelular, el sodio ingresa a las células y aumenta la concentración de sodio intracelular en la pared de los vasos sanguíneos; mejorar la respuesta de la pared de los vasos sanguíneos a la noradrenalina. Respuesta a sustancias isotensivas. ③La concentración de sodio en las células del músculo liso de la pared arterial aumenta, lo que provoca retención de agua intracelular, hinchazón de la pared de los vasos sanguíneos, estrechamiento de la luz y aumento de la resistencia periférica. Debido al efecto combinado de los factores anteriores, se forma hipertensión.
Cuando la concentración de sodio en sangre aumenta y el líquido extracelular se expande hasta cierta medida, los barorreceptores auriculares se estimulan y el músculo auricular secreta el péptido natriurético auricular (ANP). El péptido natriurético auricular es una hormona circulante que tiene efectos natriuréticos, diuréticos y reductores de la presión arterial. Su secreción se ve afectada por la concentración de sodio en la sangre y el volumen sanguíneo. Un aumento en la concentración de sodio en sangre o en el volumen sanguíneo puede estimular los barorreceptores auriculares, lo que hace que los miocitos auriculares liberen péptido natriurético auricular. El aumento de la secreción de péptido natriurético auricular inhibe la reabsorción de sodio por el túbulo contorneado proximal del riñón, lo que hace que aumente la concentración de iones de sodio que llegan al túbulo contorneado distal, excediendo la capacidad de reabsorción del túbulo contorneado distal bajo la acción de la aldosterona, y La excreción urinaria de sodio aumenta para compensar. El efecto de retención de sodio de una gran cantidad de aldosterona lleva el metabolismo del sodio a un estado casi equilibrado y ya no acumula sodio, evitando o reduciendo así la aparición de hipertensión maligna, edema e insuficiencia cardíaca causadas por una mayor expansión de líquido extracelular. Bajo la acción de una gran cantidad de aldosterona, los túbulos renales se liberan de la influencia de la aldosterona y ya no tienen un almacenamiento significativo de sodio, lo que se denomina fenómeno de "escape" de los mineralocorticoides. El péptido natriurético auricular también puede inhibir la secreción de renina y aldosterona en los pericitos glomerulares y oponerse al efecto vasoconstrictor de la angiotensina ⅱ (AT ⅱ).
La excreción de potasio de la aldosterona está estrechamente relacionada con su reabsorción de sodio. La aldosterona promueve la excreción de potasio del túbulo distal renal y este efecto se ve afectado por la concentración de sodio en el túbulo distal. Cuanto mayor sea el contenido de sodio en el túbulo distal, mayor será la excreción urinaria de potasio. Por el contrario, el contenido de Na en el túbulo contorneado distal renal disminuye, la secreción de K disminuye y la excreción de K en la orina también disminuye. Por lo tanto, cuando se reduce la ingesta de sodio o aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal y llega menos sodio al túbulo contorneado distal, el efecto de excreción de potasio de la aldosterona se debilita significativamente. La excreción urinaria de potasio es un proceso pasivo. Cuando se reabsorbe el Na en la luz del túbulo contorneado distal, los iones del líquido en la luz del túbulo se encuentran en un estado de iones negativos. En este momento, los cationes K y H en las células de los túbulos se secretan en el líquido de la luz del túbulo junto con el gradiente electroquímico y se excretan con la orina. Debido a que una gran cantidad de aldosterona promueve la reabsorción de sodio por el túbulo contorneado distal, la excreción de potasio también aumenta y una gran cantidad de potasio se pierde en la orina, lo que provoca una deficiencia grave de potasio en el cuerpo, así como en los nervios. Músculo, corazón, riñón, páncreas, etc. causado por disfunción de la serie de deficiencia de potasio.
Además, la excreción de potasio no se ve afectada por el "escape", porque el "escape" de sodio es causado por la reducción de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal bajo la acción del péptido natriurético auricular, en lugar de la reducción de la reabsorción de sodio en el túbulo distal. , por lo que la reabsorción de sodio del túbulo distal y el intercambio de Na-K permanecen sin cambios, el potasio aún se pierde. Por lo tanto, la hipernatremia suele ser sutil en pacientes con prodialdehído, pero la hipopotasemia es muy común. Después de que se pierde una gran cantidad de iones de potasio en la célula, el Na y el H del líquido extracelular ingresan a la célula y la eficacia de la célula para expulsar los iones de Na y H disminuye. Por lo tanto, el Na y el H intracelulares aumentan y el H del líquido extracelular disminuye, lo que resulta en una disminución del pH del líquido intracelular y acidosis, un aumento del pH sanguíneo del líquido extracelular y un aumento del CO2CP y la alcalemia.
Cuando la deficiencia de potasio es causada por otros motivos (como anorexia, vómitos, diarrea, etc.), el contenido de K de las células epiteliales tubulares renales disminuye, por lo que disminuye el intercambio Na-K en el túbulo contorneado distal. , el intercambio de Na-H aumenta y la orina parece ácida. En pacientes con prodialdehído, aunque las células epiteliales de los túbulos renales carecen de potasio, el intercambio de Na-K en el túbulo contorneado distal todavía se promueve, mientras que el intercambio de Na-H se inhibe y la secreción de H por las células de los túbulos renales disminuye, por lo que la orina es neutra o incluso alcalina o débilmente alcalina, por lo que la acidosis del líquido intracelular, la alcalosis del líquido extracelular y la orina alcalina se convierten en las características del prodialdehído. Durante la alcalosis, el calcio libre en el líquido extracelular disminuye y la aldosterona promueve la excreción urinaria de magnesio, por lo que el magnesio en sangre disminuye. Al mismo tiempo, la hipervolemia en pacientes con prodialdehído aumenta la excitabilidad de los barorreceptores en el aparato adyacente de las arteriolas aferentes, inhibe la secreción de renina por las células de los órganos yuxtaglomerulares y, por lo tanto, reduce la producción de angiotensina. Por tanto, presenta manifestaciones clínicas típicas de niveles bajos de renina proaldehído.