Fórmula de cálculo del reembolso del seguro médico

Hay consejos para ahorrar dinero a la hora de reembolsar un seguro médico básico

Estándares de pago

El pago se divide en dos partes El empleador paga el 7,5% del total. salario, y el empleado individual paga Las contribuciones se basan en el 2% del ingreso salarial.

Los autónomos pagan el 9,5% del salario mensual medio de los empleados de la ciudad durante el año anterior. Los propios jubilados no pagan cotizaciones. (A partir de ahora, el salario medio de los empleados del año anterior adoptado por Chengdu es de 11.584 yuanes, lo que equivale a 965 yuanes al mes. Por lo tanto, se puede calcular que los autónomos deben pagar 91,7 yuanes al mes)

Nota:

1. Las primas del seguro médico básico deben pagarse de forma continua y en su totalidad.

2. Los hogares industriales y comerciales individuales urbanos y los trabajadores autónomos, si han alcanzado la edad legal de jubilación pero los años de pago acumulados son inferiores a 15 años, deberán seguir pagando íntegramente anualmente durante 15 años; También se puede pagar el total durante 15 años de una vez. El estándar de pago es: el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior en el momento del pago × 9,5% × el período de pago × (1 + 7%) el pago. período.

Fórmula de reembolso de gastos de hospitalización

[Gastos médicos de hospitalización únicos-(pago estándar mínimo + gastos de bolsillo individuales + gastos que no están dentro del alcance del reembolso médico básico )]× [(75+edad×0.2)÷100]

En esta fórmula de cálculo, el estándar de pago mínimo se basa en el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior (el estándar establecido desde en 1999 es de 8.084 yuanes (no ha cambiado hasta ahora), el 5% ingresa en hospitales de nivel 1; el 8% en hospitales de nivel 2;

Consejos importantes

Todos deben prestar atención aquí: Dado que dentro de un año natural, el seguro médico básico tiene un límite de reembolso, es decir, el máximo acumulado no puede exceder el salario promedio de los empleados en la ciudad en el año anterior 4 veces. Si tomamos la ciudad de Chengdu como ejemplo, entonces el límite de reembolso es 11584×4=46336 yuanes. Por lo tanto, si su gasto de reembolso calculado mediante la fórmula anterior es 48.000 yuanes, incluso si es la primera vez que recibe un reembolso en este año natural. , solo se le reembolsarán como máximo 46.336 yuanes.

Análisis de caso

A. Reembolso por hospitalización

En general, la tasa de reembolso por permanecer en un hospital de nivel 1 es mayor que la de permanecer en un hospital de nivel 3. hospital Cuanto mayor sea, mayor será la tasa de reembolso.

Un ejemplo de una situación dentro de los 46.000 yuanes

Chen cumple 40 años este año. Fue hospitalizado en un hospital designado de nivel 3 y gastó una tarifa médica única de 30.000 yuanes. (sin tener en cuenta pagos por cuenta propia y gastos especiales). Luego, a través del seguro médico básico, el monto de reembolso que Chen puede disfrutar esta vez es:

(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]=29029.92×83%= 24094.83 yuanes

El costo que una persona debe asumir es:

30000-24094.83=5905.17 yuanes

Si permanece en un hospital designado de nivel 1, el reembolso cantidad es:

(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51 yuanes

El costo que un individuo necesita para oso es:

30000-24564,51＝5435,49 yuanes

Ejemplo 2 de más de 46.000 yuanes

Liu tiene 50 años y está hospitalizado en un nivel designado 3 hospital y gasta gastos médicos únicos 60.000 yuanes (excluyendo autopagos y gastos especiales). Entonces, los gastos médicos básicos reembolsables calculados mediante la fórmula son:

(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43 yuanes

Sin embargo, según las regulaciones, el monto acumulado de reembolso del seguro médico básico en un año calendario no puede exceder 4 veces el salario promedio de los empleados de la ciudad el año anterior, que actualmente es de 46.336 yuanes en Chengdu. Los gastos reembolsables calculados por Liu mediante una fórmula han superado el límite superior.

Entonces, los gastos reales que puede reembolsar esta vez son 46,336 yuanes, y los gastos que debe cubrir son:

60,000-46,336=13,664 yuanes

B. Reembolso para pacientes ambulatorios

La institución de seguridad social ha establecido una cuenta personal de seguro médico básico para cada asegurado.

El monto de su cuenta personal puede usarse para comprar medicamentos deslizando su tarjeta en la farmacia, o para pagar gastos médicos ambulatorios y hospitalización según sea necesario. Durante el servicio ambulatorio, si no hay saldo en la cuenta personal, el paciente pagará en efectivo; el excedente le pertenecerá y podrá heredarlo conforme a la ley.

A continuación, explicaremos respectivamente a los empleados en activo, a los jubilados y a los autónomos.

Empleados en servicio

Primero transfiera todas las contribuciones personales (es decir, el 2% de mi salario mensual) a la cuenta personal y luego transfiera parte del pago unitario a la cuenta personal. entonces, la fórmula para calcular el incremento mensual en cuentas personales es:

Para empleados menores de 50 años: (mi ingreso salarial mensual × 2%) + (mi ingreso salarial mensual × 0,02% × mi edad)

Empleados de 50 años o más: (Mis ingresos salariales mensuales × 2%) + (Mis ingresos salariales mensuales × 0,035% × mi edad)

Ejemplo

Wang este año tiene 30 años y un salario mensual de 1000 yuanes. La cantidad total transferida a la cuenta personal de Wang cada mes debe ser: (1000×2%) + (1000×0,02%×30) = 26 yuanes

Jiang este año tiene 52 años, con un salario mensual de 1200 yuanes, la cantidad total transferida a la cuenta de una persona en Jiang cada mes debe ser: (1200 × 2%) + (1200 × 0,035% × 52) = 24 + 21,84 = 45,84 yuanes

Jubilados

La fórmula para calcular el aumento mensual en las cuentas personales es:

El salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior × 2% + el salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior × 0,035% × Mi edad

Si la pensión básica mensual del jubilado es mayor que el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior año, el cálculo se basará en la pensión básica mensual del jubilado.

Ejemplo

Zhang tiene 61 años este año y su pensión básica mensual es de 1.000 yuanes (más que el salario mensual promedio de 965 yuanes para los empleados en Chengdu el año pasado). debe acreditarse a Zhang todos los meses. El monto de la cuenta es:

(1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41,35 yuanes

Huang tiene 62 años. Este año, con una pensión básica mensual de 800 yuanes ((más bajo que el salario mensual promedio de los empleados en Chengdu el año anterior, 965 yuanes), la cantidad que debe transferirse a la cuenta de Huang cada mes es:

(965×2%) + (965×0,035%×62) = 40,3 yuanes

Trabajadores autónomos

La fórmula para calcular el aumento mensual de las cuentas personales es:

Menores de 50 años: salario mensual promedio de la ciudad en el año anterior × 2% + Salario mensual promedio en esta ciudad en el año anterior × 0,02% × mi edad

50 años y superior: el salario mensual promedio en esta ciudad en el año anterior × 2% + el salario mensual promedio en esta ciudad en el año anterior × 0,035% × mi edad. (El salario mensual promedio en Chengdu el año pasado fue de 965 yuanes)

Lectura ampliada: Cómo comprar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" del seguro