¿Cómo cumplimentar el formulario de solicitud de gestión de medicamentos por doble canal y pago separado para pacientes asegurados?

2. Describa brevemente el propósito del medicamento, tipo y cantidad de medicamento y otra información.

3. Proporcionar el nombre del diagnóstico de la enfermedad o registros médicos relevantes.

4. Enumere todos los materiales enviados durante el proceso de solicitud, incluidas copias de tarjetas de identificación y tarjetas de seguro médico.