¿Cuáles son los costos que cubre la póliza de seguro médico?

Los gastos cubiertos por el seguro médico tienen dos significados:

(1) Los medicamentos o dispositivos médicos utilizados están en el catálogo de medicamentos del seguro médico local y en el catálogo de dispositivos del seguro médico;

(2) El El monto de la tarifa está en línea con las condiciones de pago del seguro médico local.

La composición del seguro médico social coordinado: la base de pago es m: ingreso salarial del empleado y subsidio. La unidad paga 8 millones por año; los empleados individuales pagan 2 millones por año.

Gastos cubiertos por el seguro médico:

Los gastos cubiertos por el seguro médico se refieren a los gastos médicos dentro de las tres categorías principales de seguro médico. Los tres catálogos incluyen el catálogo de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, catálogo de instalaciones de servicios médicos y catálogo de consumibles médicos. Los gastos dentro del alcance del seguro médico pueden reembolsarse de acuerdo con las pólizas de seguro médico, mientras que los gastos fuera del alcance del seguro médico no pueden reembolsarse.

Introducción:

El alcance del seguro médico se refiere a los artículos cuyos gastos médicos pertenecen al “Catálogo de Medicamentos y Catálogo de Artículos del Seguro Médico Básico Social”, comúnmente conocido como Categoría A y Categoría B. Los gastos de categoría C no están cubiertos por el costo del seguro médico. El monto acumulado dentro del alcance del seguro médico = gastos médicos totales - gastos de categoría C - gastos de categoría B * índice de seguro estipulado por el seguro médico.

El alcance del reembolso del seguro médico es limitado. Sólo se pueden reembolsar el tratamiento médico y la compra de medicamentos en instituciones médicas y farmacias designadas por el seguro médico. Además, sólo se pueden reembolsar los medicamentos del catálogo de seguro médico básico, los medicamentos de la categoría A se reembolsan en su totalidad, los medicamentos de la categoría B se reembolsan parcialmente y los medicamentos de la categoría C no se reembolsan. También existen requisitos para participar en programas de tratamiento. Sólo aquellos que cumplan con el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico podrán ser reembolsados ​​total o parcialmente. Por ejemplo, ir a un hospital oftalmológico para obtener anteojos o una cirugía de miopía no cumplirá con los estándares de reembolso. Las instalaciones de servicio también tienen un alcance prescrito. Sólo se pueden reembolsar los servicios médicos que cumplan con el alcance estándar del seguro médico básico. Incluye principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados y tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios y de emergencia. Por ejemplo, no se pueden reembolsar los honorarios de enfermería ni los gastos de alimentación.

Los gastos fuera del alcance del seguro médico se refieren a aquellos gastos que no son reembolsados ​​por el seguro médico, como los que están por debajo del deducible. Los gastos médicos que no excedan el deducible deberán ser asumidos por el individuo. No se otorgará ninguna compensación por encima de la línea del tope. Por ejemplo, en Beijing, el límite para pacientes ambulatorios es de 20.000 y el límite para pacientes hospitalizados es de 6,543,8 millones. A las personas no se les reembolsan los gastos de bolsillo, los medicamentos de Clase A se reembolsan a 100 RMB, los medicamentos de Clase B se reembolsan parcialmente y los medicamentos de Clase C no se reembolsan. No se reembolsarán los gastos personales de bolsillo. Entre la línea del deducible y la línea máxima del seguro médico, todavía habrá una parte del costo que deberá ser asumida por el individuo, que es lo que la gente suele llamar tasa de reembolso del seguro médico. Cuanto menor sea el ratio de reembolso, mayor será la carga personal.

Base jurídica

Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago de la caja del seguro médico básico:

(1) debe ser pagada por la caja del seguro de accidentes del trabajo;

(2) debe ser sufragada por un tercero;

(3) Debe correr a cargo de la salud pública;

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(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.

Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.