Similitudes y diferencias en el tratamiento del infarto de miocardio del lado derecho y del infarto de miocardio del lado izquierdo
Hospitalidad
Para el IAM con elevación del segmento ST, enfatizamos la detección temprana, la hospitalización temprana y fortalecemos el tratamiento local antes del ingreso. El principio del tratamiento es restablecer la perfusión sanguínea del miocardio lo antes posible (iniciar la trombólisis dentro de los 30 minutos o iniciar el tratamiento intervencionista dentro de los 90 minutos posteriores a su llegada al hospital) para salvar el miocardio moribundo, prevenir la expansión del infarto o reducir el alcance del miocardio. isquemia, proteger y mantener la función cardíaca y tratar los casos graves de manera oportuna. Se previenen arritmias, fallas de la bomba y diversas complicaciones, y se previene la muerte súbita para que los pacientes no solo puedan sobrevivir a la fase aguda sino también mantener la mayor cantidad de miocardio funcional. lo más posible después de la recuperación.
1. Seguimiento y tratamiento general
(1) Descansar en cama durante la fase aguda y mantener el ambiente tranquilo. Reduce las visitas, previene estimulación no deseada y alivia la ansiedad.
(2) Monitorizar electrocardiograma, presión arterial y respiración en la unidad de cuidados intensivos coronarios. El desfibrilador debe estar en espera en todo momento y se debe controlar la presión capilar pulmonar y la presión venosa en pacientes con falla grave de la bomba. Observe de cerca los cambios en el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la función cardíaca para proporcionar datos objetivos para la formulación oportuna de medidas de tratamiento para evitar la muerte súbita. El personal de seguimiento debe ser extremadamente responsable, no perderse ningún cambio significativo y garantizar que el paciente descanse tranquilamente.
(3) Inhalación de oxígeno Para aquellas personas con dificultad para respirar y cianosis, la inhalación de oxígeno a través de una mascarilla nasal es intermitente o continua durante los primeros días.
(4) Reposo en cama durante 12 horas durante el período de cuidados agudos. Si no hay complicaciones, se debe alentar al paciente a permanecer en cama y realizar actividad física dentro de las 24 horas. Si no hay hipotensión, puede caminar por la sala al tercer día; del cuarto al quinto día después del infarto, aumente gradualmente la cantidad de actividad hasta que pueda caminar de 100 a 15 m tres veces al día.
(5) Establecer acceso intravenoso y mantener abierta la vía de administración.
(6) Si no hay contraindicaciones para la aspirina, tome aspirina soluble en agua o aspirina con cubierta entérica 150 ~ 30 omg una vez al día, y después de 3 días para uso prolongado, cambie a 75 ~ 150 ~ 300 Dios mío, una vez al día.
2. Para aliviar el dolor, elija los siguientes medicamentos para aliviar el dolor lo antes posible: ① Petidina 50 ~ 100 mg inyección intramuscular o morfina 5 ~ 10 mg inyección subcutánea, y luego inyecte nuevamente después de 1 ~ 2 horas y cada 4 ~ Úselo repetidamente cada 6 horas y preste atención a la supresión de la función respiratoria. ②Para pacientes con dolor leve, se pueden administrar de 0,03 a 0,06 gramos de codeína o papaverina por vía intramuscular u oral. ③ O pruebe con nitroglicerina 0,3 mg o dinitrato de isosorbida 5 ~ 1 mg por vía sublingual o intravenosa. Esté atento a un aumento en la frecuencia cardíaca y una disminución en la presión arterial.
3. La aparición del miocardio reperfundido se produce en un plazo de 3 a 6 horas, y en un máximo de 12 horas se puede recanalizar la arteria coronaria ocluida y reperfundir el miocardio. El miocardio al borde de la necrosis puede sobrevivir. o reducir el alcance de la necrosis, lo que puede ser beneficioso para la remodelación del miocardio después del infarto y mejora el pronóstico. Esta es una medida de tratamiento activo.
(1) Hospitales de tratamiento intervencionista (PCI) con condiciones de tratamiento intervencionista (① la PCI se puede realizar dentro de los 90 minutos posteriores a la hospitalización del paciente; ② la PCI se realiza en el laboratorio de cateterismo cardíaco cada año; 100 casos están esperando cirugía cardíaca ③ Los pacientes se someten a PCI de forma independiente cada año; la tasa de éxito de la PTCA directa en 30 casos de infarto agudo de miocardio es más del 90% ⑤ entre todos los pacientes enviados al laboratorio de cateterismo cardíaco, más del 85% pueden completar la PCI; Una vez que los pacientes llegan a la sala de emergencias para recibir un diagnóstico claro, los pacientes que requieren PCI primaria se someten a un tratamiento de rutina y preparación preoperatoria, y se envía al laboratorio de cateterismo cardíaco.
lLas indicaciones de ACTP directa son: ① infarto de miocardio con elevación del segmento ST y nuevo bloqueo de rama izquierda (que afecta el análisis del segmento ST); ② infarto de miocardio con elevación del segmento ST combinado con enfermedad cardiogénica; Aquellos que son aptos para la reperfusión y tienen contraindicaciones para la terapia trombolítica; ④ Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, pero estenosis grave de la arteria relacionada con el infarto, flujo sanguíneo ≤ TIMI ⅱ. Cabe señalar que: ① la PCI no debe realizarse cuando el inicio de la enfermedad supera las 12 horas; ② la PCI no debe realizarse en arterias no relacionadas con el infarto; ③ la operación debe ser realizada por personas experimentadas para evitar retrasar la oportunidad; Los pacientes con shock cardiogénico deben someterse primero a un balón de contrapulsación intraaórtico y esperar hasta que su presión arterial se estabilice antes de la cirugía.
2. Este año, la implantación de stent se considera más eficaz que la ACTP directa y puede utilizarse ampliamente en pacientes con ACTP directa.
3. Si todavía hay dolor torácico evidente después del tratamiento de trombólisis PCI de rescate y el segmento ST elevado no disminuye significativamente, se debe realizar una angiografía coronaria lo antes posible. Si se muestra un flujo sanguíneo Timi 0 ~ II y la arteria relevante no se recanaliza, se debe realizar una PCI de rescate de inmediato.
4. Los pacientes que han sido tratados exitosamente con trombólisis y recanalizados mediante ICP pueden someterse a una angiografía coronaria de 7 a 10 días después si no hay recurrencia isquémica. La PCI es factible si la estenosis residual es adecuada para la PCI.
(2) Terapia trombolítica: el tratamiento intervencionista incondicional o retrasar el tratamiento y transferir a los pacientes a una unidad que pueda realizar el tratamiento intervencionista perderá la oportunidad de reperfusión. Si no hay contraindicaciones, este método debe realizarse inmediatamente (dentro de los 30 minutos posteriores al ingreso del paciente).
1. Indicaciones ① Elevación del segmento ST en dos o más derivaciones adyacentes (derivaciones torácicas ≥0,2 mV, derivaciones de las extremidades ≥0,1 mV), o acompañada de resistencia de la rama izquierda Antecedentes de infarto agudo de miocardio y momento de aparición
2. Contraindicaciones ① Accidente cerebrovascular hemorrágico previo, accidente cerebrovascular isquémico o evento cerebrovascular dentro de 1 año; ② Tumor intracraneal; ③ Sangrado visceral activo reciente (de 2 a 4 años); hipertensión no controlada (> 180/110 mmHg) al ingreso o antecedentes de hipertensión crónica grave ⑤ Actualmente se están usando dosis terapéuticas de anticoagulantes o se conocen Tiene tendencia a sangrar ⑦ antecedentes recientes (2-4 semanas) de traumatismo, incluido el de cabeza; traumatismo, reanimación cardiopulmonar traumática o mayor tiempo (> 10 minutos), ③ reciente (
3. Fármacos trombolíticos El activador del plasminógeno se utiliza para activar el plasminógeno en el trombo, convertirlo en plasmina y disolver el trombo en el arterias coronarias de uso común en China:
Infusión intravenosa (1) Orina (Reino Unido) 15.000 ~ 2 millones de U en 30 minutos
(2) La estreptoquinasa o estreptoquinasa recombinante se administra por vía intravenosa. se infunde a 65,438+05,000 U y la infusión se completa en 60 minutos /p>
(3) Activador del plasminógeno tisular recombinante (RT-PA) 100 mg por vía intravenosa en 90 minutos: 15 mg por vía intravenosa primero, 50 mg por vía intravenosa al cabo de 60 minutos. 30 minutos, 35 mg por vía intravenosa en 60 minutos (los informes nacionales indican que la mitad de la dosis anterior también es efectiva. Antes de usar rt-PA, inyecte heparina por vía intravenosa a 5000 U. Después de tomar el medicamento, continúe inyectando heparina a 700 a 1000 U por hora durante 48 horas, y luego inyecte 7500 U por vía subcutánea cada 12 horas durante un total de 3 a 5 días. Cuando use estreptoquinasa, preste atención a reacciones alérgicas como escalofríos y fiebre. Juicio directo basado en angiografía coronaria, o basado en: ① El segmento ST elevado del electrocardiograma cae> 50% en 2 horas; ② El dolor en el pecho básicamente desaparece en 2 horas; ③ La arritmia de reperfusión ocurre en 2 horas; ), que determina indirectamente la trombólisis.
(3) Si se realiza un injerto de derivación de la arteria aorta-coronaria de emergencia, si la terapia intervencionista falla o la terapia trombolítica es ineficaz, la injerto de derivación de la arteria aorto-coronaria debe realizarse dentro de los 6-6 días. 8 horas.
Lesión por reperfusión: puede ocurrir durante la reperfusión del miocardio isquémico agudo. La lesión por reperfusión a menudo se manifiesta como arritmias por reperfusión, pero se deben realizar los preparativos de rescate correspondientes. Las arritmias son raras y las más comunes son las arritmias transitorias. La taquicardia ventricular episódica no requiere tratamiento especial.
4. Eliminar las arritmias debe eliminarse a tiempo para evitar arritmias graves o incluso la muerte súbita. /p>
1. Si se produce fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimórfica sostenida, se debe utilizar la desfibrilación o cardioversión con CC asíncrona o sincrónica lo antes posible. Cuando el efecto del fármaco de la taquicardia ventricular no sea satisfactorio, también se debe realizar la cardioversión con CC sincrónica. utilizarse lo antes posible.
2. Una vez que se encuentren contracciones ventriculares prematuras o taquicardia ventricular, inyecte inmediatamente de 50 a 100 ml de lidocaína por vía intravenosa, repita durante 5 a 10 minutos, hasta que las contracciones prematuras desaparezcan. la cantidad total alcanza los 300 mg, y luego 1 infusión intravenosa de vitaminas (100 mg/min) a una velocidad de ~3 mg/min. Si las arritmias ventriculares recurren, se puede utilizar amiodarona.
3. Para la bradicardia, se puede inyectar 0,5 ~ 1 mg de atropina por vía intramuscular o intravenosa.
4. Cuando el bloqueo auriculoventricular se desarrolla hasta el segundo o tercer grado, los pacientes con trastornos hemodinámicos deben utilizar un marcapasos artificial para la estimulación venosa endocárdica temporal del ventrículo derecho hasta que la conducción se elimine después de que desaparezca el bloqueo.
5. Cuando la taquiarritmia supraventricular no se puede controlar con verapamilo, metoprolol, digital, amiodarona y otros fármacos, se puede considerar la cardioversión sincrónica de corriente continua.
Verbo (abreviatura de verbo) Controlar el shock Dependiendo de si el shock es puramente cardiogénico o existen otros factores como trastorno vasomotor periférico o volumen sanguíneo insuficiente, estos deben tratarse por separado.
(1) Si se estima que el volumen de sangre es insuficiente, o si la presión venosa central y la presión de cuña pulmonar están reducidas, se debe utilizar una infusión intravenosa de solución de glucosa de dextrano al 405% ~ 10% si es la central. La presión venosa aumenta después de la infusión > 18 cmH 2 0, presión de enclavamiento arteriolar pulmonar >: 15 ~ 18 mmhg, debe suspenderse. En el infarto del ventrículo derecho, la presión venosa central elevada no es necesariamente una contraindicación para la reposición del volumen sanguíneo.
(2) Después de complementar el volumen sanguíneo con vasopresores, la presión arterial aún no aumenta, pero la presión de enclavamiento de la arteriola pulmonar y el gasto cardíaco son normales, lo que indica un tono vascular periférico insuficiente. La dosis inicial de dopamina es de 3 ~ 5 μg/(kg·min), o de norepinefrina es de 2 ~ 8 μg/min, o de dobutamina [la dosis inicial es de 3 ~ 10 μg/(kg
(3) Cuando la presión arterial no aumenta después del tratamiento con los vasodilatadores mencionados anteriormente, pero la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCWP) aumenta, el gasto cardíaco disminuye o los vasos sanguíneos periféricos se contraen significativamente, lo que provoca frío en las extremidades y cianosis, se inicia nitroprusiato de sodio 65438± 0,5 μg/min, aumentando gradualmente a 65438±0,5 ~ 65438±0,8 mmHg PCWP y 65438 nitroglicerina cada 5 minutos
(4) Otras medidas para tratar el shock incluyen corregir la acidosis y evitar la isquemia cerebral, proteger los riñones. Función y uso de preparaciones digitálicas cuando sea necesario Para reducir la tasa de mortalidad del shock cardiogénico, los hospitales con condiciones calificadas recomiendan el uso de balón de contrapulsación intraaórtico para ayudar a la circulación, y luego realizar una angiografía coronaria selectiva y luego realizar una intervención. o el injerto de derivación aortocoronaria puede salvar la vida de algunos pacientes
6. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca consiste principalmente en tratar la insuficiencia cardíaca izquierda aguda, utilizando principalmente morfina (o petidina y diuréticos). también elija vasodilatadores para reducir la carga en el ventrículo izquierdo, o use dobutamina 10 μg/(kg·min) en infusión intravenosa o use un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina de acción corta para comenzar con una dosis baja. Las preparaciones de digitálicos pueden causar arritmias ventriculares y. debe usarse con precaución porque la insuficiencia cardíaca más temprana se debe principalmente a la congestión y al edema del intersticial miocárdico necrótico, lo que resulta en una disminución de la distensibilidad, y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo aún no ha aumentado. Se debe evitar el uso de digitálicos. dentro de las 24 horas posteriores al infarto. Los pacientes con infarto del ventrículo derecho deben usar diuréticos con precaución. Otros tratamientos Las siguientes terapias pueden ayudar a salvar el miocardio moribundo, prevenir la expansión del infarto. reducen el alcance de la isquemia y aceleran la curación, pero aún no están completos. La madurez o eficacia aún es controvertida y puede considerarse según la situación específica del paciente.
(1) Betabloqueantes y canales de calcio. Los bloqueadores deben usarse lo antes posible si no hay contraindicaciones en las primeras etapas de la enfermedad. Los betabloqueantes como lol, atenolol o prolol, especialmente en pacientes con infarto de miocardio de la pared anterior y la función del nervio simpático, pueden prevenir la expansión de. El rango de infarto y mejora el pronóstico en las fases aguda y crónica, pero se debe prestar atención a su efecto sobre la inhibición funcional.
(2) El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y del receptor de angiotensina. bloqueadores en las primeras etapas de la enfermedad, comenzando con dosis bajas, como captopril (inicialmente 6,25 mg, luego 12,5 mg, dos veces al día), enalapril (2,5 mg, dos veces al día), fumepril (5 ~ lomg, 65438), usted Puede elegir si no tolera los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Bloqueadores de los receptores de angiotensina Losartán y Valsartán.
(3) En el tratamiento con solución polarizante, agregue 1,5 g de cloruro de potasio y 10 U de insulina a 500 ml de solución de glucosa al 10 %. , inyectado por vía intravenosa 1 a 2 veces al día, de 7 a 14 días como tratamiento. Puede promover la absorción y el metabolismo de la glucosa por el miocardio, permitir que los iones de potasio ingresen a las células y restaurar el estado de polarización de la membrana celular. , y es beneficioso para la contracción normal del corazón y reduce la anormalidad del ritmo cardíaco, promoviendo que el segmento ST elevado del electrocardiograma regrese a la línea equipotencial. En los últimos años, algunas personas han sugerido añadir 5 g de sulfato de magnesio a la solución anterior.
(4) En la actualidad, la terapia anticoagulante se usa principalmente después de la terapia trombolítica, pero rara vez se usa sola. Puede utilizarse en pacientes con una amplia gama de infartos, recurrencia del infarto o signos de infarto. Está contraindicado en personas con hemorragia, tendencia hemorrágica o antecedentes de hemorragia, insuficiencia hepática y renal grave, úlcera péptica activa, hipertensión arterial, cirugía reciente y heridas no cicatrizadas.
Comience con heparina o heparina de bajo peso molecular. El tiempo de coagulación se mantiene aproximadamente el doble del tiempo normal (20 a 30 minutos para el método del tubo de ensayo, 60 a 80 segundos para el método APTT y 300 segundos para el método ACT). Luego tome clopidogrel o aspirina por vía oral.
8. Tratamiento durante el período de recuperación Si la condición es estable y la fuerza física ha mejorado, se puede considerar el alta hospitalaria. En los últimos años, se ha abogado por la realización de electrocardiografía de esfuerzo, radionúclidos y/o ecografías que limiten los síntomas antes del alta. Si se demuestra isquemia miocárdica o función cardíaca deficiente, se debe realizar una angiografía coronaria para considerar un tratamiento adicional. El examen del potencial ventricular tardío puede ayudar a predecir la posibilidad de arritmias ventriculares graves. En los últimos años se ha defendido que tras la recuperación de un infarto agudo de miocardio se debe realizar gradualmente un tratamiento de rehabilitación y un ejercicio físico adecuado, que conduzca a la mejora de la fuerza física y la capacidad de trabajo. Después de 2 a 4 meses de actividad física, se debe reanudar el trabajo parcial o ligero según corresponda. Algunos pacientes pueden volver a trabajar a tiempo completo en el futuro, pero se debe evitar el trabajo físico excesivo y el estrés mental.
9. Para el tratamiento de las complicaciones complicadas con embolia se debe utilizar terapia trombolítica y/o anticoagulante. Si el aneurisma ventricular afecta la función cardíaca o causa arritmia grave, debe extirparse quirúrgicamente o realizarse simultáneamente con un injerto de derivación de la arteria aortocoronaria. Se puede considerar el tratamiento quirúrgico para la rotura cardíaca y la disfunción grave del músculo papilar, pero la tasa de mortalidad es alta. El síndrome posinfarto de miocardio se puede tratar con glucocorticoides o aspirina e indometacina.
X. Las medidas de tratamiento para el infarto de miocardio del ventrículo derecho son ligeramente diferentes a las del infarto de miocardio del ventrículo izquierdo. El infarto de miocardio del ventrículo derecho causa insuficiencia cardíaca derecha acompañada de hipotensión. En ausencia de insuficiencia cardíaca izquierda, se debe aumentar el volumen sanguíneo. Infundir por vía intravenosa bajo control hemodinámico hasta que se corrija la hipotensión o la presión capilar pulmonar alcance de 15 a 18 mmHg. Si la hipotensión no puede corregirse mediante la infusión de 1 a 2 litros, la dobutamina es el mejor agente inotrópico. No utilice diuréticos. A los pacientes con bloqueo auriculoventricular se les puede administrar estimulación temporal.
XI. El tratamiento del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST sin infarto de miocardio con elevación del segmento ST tiene una baja mortalidad hospitalaria, pero una alta tasa de reinfarto, tasa de recurrencia de angina y mortalidad a largo plazo. Las medidas de tratamiento son diferentes a las del infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST tampoco es de onda Q, y estos pacientes no son aptos para tratamiento trombolítico. Entre ellos, el grupo de bajo riesgo (sin complicaciones, hemodinámica estable, sin recurrencia del dolor torácico) se trata principalmente con aspirina y heparina, especialmente heparina de bajo peso molecular, el grupo de riesgo intermedio (dolor torácico persistente o recurrente, sin; cambio en el electrocardiograma o depresión del segmento ST) 65438 ± 0 mm) y el grupo de alto riesgo (combinado con shock cardiogénico, edema pulmonar o hipotensión sostenida), el tratamiento intervencionista es la primera opción. Otros principios de procesamiento son los mismos que los anteriores.