¿Cuáles son las complicaciones después de la cirugía laparoscópica por teratoma de ovario?
1. Clasificación de la cirugía
La cirugía del cáncer de ovario es compleja y diversa, y sus nombres y conceptos son, a grandes rasgos, los siguientes.
Cirugía reductora de células o de volumen, es decir, hacer todo lo posible para extirpar el tumor primario y las metástasis del cáncer de ovario de modo que el tumor residual mida menos de 1 cm. El que logra este objetivo se llama "óptimo", en caso contrario es el "subóptimo" inicial.
●Cirugía citorreductora a intervalos: si la condición del paciente no lo permite, o se estima que será difícil completar una cirugía citorreductora satisfactoria (fijación del tumor y otras razones técnicas), se pueden realizar de 2 a 3 ciclos de Primero se debe realizar quimioterapia. El tumor se encoge y afloja, y la cirugía de reducción del tumor se puede completar una vez que mejore el estado general. Este método ha recibido atención en los últimos años. Este tipo de quimioterapia se denomina "quimioterapia preadyuvante" o "quimioterapia neoadyuvante".
●Segunda cirugía citorreductora: debido a diversas razones, la primera cirugía o el final de la primera cirugía no pueden ser satisfactorios. Después de varios ciclos de tratamiento, se recomienda repetir la citorreducción.
●Cirugía de estadificación integral: se refiere principalmente al cáncer epitelial de ovario en etapa temprana, laparotomía exploratoria, resección completa y estadificación precisa. Evite errores de estadificación clínica y sesgos de tratamiento. Esta cirugía por etapas puede corregir entre el 10% y el 20% de las metástasis ocultas o los diagnósticos erróneos.
●Cirugía de reestadificación: la "cirugía de reestadificación" es una operación que no se puede realizar en una operación de estadificación integral por algún motivo, como la cirugía de emergencia para la torsión del quiste ovárico, donde solo se extirpan los apéndices o el Se extrae el quiste. Se confirma que es maligno y se realiza laparotomía. Pero si se ha realizado quimioterapia, no se le llama "reestadificación" porque la quimioterapia puede cambiar la distribución del cáncer.
●Cirugía de fertilidad conservadora: se refiere a la extirpación del apéndice afectado, preservando el útero y el apéndice contralateral para que su función reproductiva pueda sobrevivir. En los tumores malignos de células germinales de ovario, esta opción quirúrgica es bastante agresiva, pero en el cáncer de ovario epitelial se requiere mucha precaución.
●Segunda laparotomía (SLL): después de una reducción satisfactoria y exitosa de las células tumorales, al menos de 6 a 8 ciclos de quimioterapia estándar y después de un examen físico clínico y pruebas de laboratorio auxiliares (incluidas imágenes). realizado después de que no había evidencia de recurrencia tumoral (monofisiología y marcadores tumorales). El propósito de este estudio es comprender si existen lesiones recurrentes, que puedan usarse como base para tratamientos futuros.
2. Cirugía de estadificación integral
Los datos muestran que cuando el tumor se limita al ovario, existen metástasis ocultas fuera del ovario, como subdiafragma, epiplón, ganglios retroperitoneales, etc. Por lo tanto, la laparotomía integral por etapas es muy importante. La información proporcionada determina el desarrollo de opciones de tratamiento adicionales, tanto para permitir que los pacientes con metástasis ocultas reciban quimioterapia adyuvante como para evitar quimioterapia innecesaria para algunos pacientes de bajo riesgo. Debido a que la mayoría de los pacientes reciben su primera exploración por parte de un ginecólogo general en un hospital general, entre el 46% y el 75% de los pacientes "tempranos" tendrán que cambiar su estadificación a tardía cuando se sometan nuevamente a una exploración por etapas integral. Todas las pacientes con cáncer de ovario deben someterse a una exploración por etapas:
(1) Seleccione una incisión vertical entre el hueso púbico y la apófisis xifoides del abdomen para exponer completamente la parte superior del abdomen y los órganos retroperitoneales.
(2) Tome la pelvis, el surco lateral del colon, la ascitis diafragmática o el líquido de lavado peritoneal para un examen citológico.
(3) Observar y tocar todas las superficies peritoneales y omentales.
(4) Realizar biopsia de todas las lesiones o adherencias sospechosas.
(5) Resección del epiplón mayor a lo largo del colon transverso/curvatura mayor del estómago, prestando atención a la resección del hepatocolon, colon esplenocólico, colon gástrico y ligamento bazo-gástrico.
(6) Histerectomía total y doble apendicectomía.
(7) Biopsia peritoneal de vejiga, útero y recto, paredes pélvicas bilaterales, surcos colónicos laterales y diafragma.
(8) Resección o biopsia de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
(9)Apendicectomía.
3. Tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario precoz
(1) Cirugía preservadora de la fertilidad.
La cirugía para preservar la fertilidad se refiere a la cirugía del cáncer de ovario que preserva el útero y los apéndices contralaterales. En el cáncer de ovario epitelial, aproximadamente el 15% de los ovarios contralaterales "normales" contienen adenocarcinoma microscópico, y la cirugía para preservar la fertilidad en pacientes con cáncer epitelial es controvertida. El cáncer de ovario en estadio I con diferenciación de grado 1 a 2, cápsula intacta, sin crecimiento tumoral en la superficie del ovario y líquido de lavado peritoneal negativo es un factor de bajo riesgo para la cirugía del cáncer de ovario. Pero para la mayoría de los pacientes con tumores de células germinales, se puede preservar la fertilidad. Si solo aparece un tumor de ovario (estadio Ia) durante la exploración y la sección rápida congelada confirma que no hay anomalías en la parte superior del abdomen, la pelvis y el retroperitoneo durante la exploración, y la apariencia del ovario contralateral es normal, entonces la exploración de fertilidad puede realizarse. Sin embargo, si el diagnóstico histológico posoperatorio final indica factores de alto riesgo, se debe realizar una cirugía adicional de manera oportuna. Se debe realizar un seguimiento regular de las pacientes sometidas a cirugía para preservar la fertilidad, y aún se debe considerar la histerectomía y la salpingooforectomía contralateral una vez finalizada la maternidad.
(2) Histerectomía doble anexial
Este alcance de la cirugía va en contra del espíritu de la cirugía integral por etapas y ya no se recomienda. Limitado a la diseminación local de tumores de ovario al útero, las trompas de Falopio y el ligamento ancho. La indicación es cáncer epitelial en estadio I y II, pero al mismo tiempo se requiere una resección con malla más grande. El carcinoma mucinoso requiere apendicectomía y exploración de los ganglios linfáticos del diafragma, la pelvis y la aorta abdominal.
IV.Citorreducción
Las masas uterinas y anexiales formadas por cáncer de ovario suelen ocupar la cavidad pélvica, se infiltran y se adhieren a la pared pélvica, vejiga o recto, formando masas fijas. La anatomía normal es difícil de identificar y no sólo es difícil separarla dentro de la cavidad pélvica, sino que también puede causar sangrado y fragmentación del tumor. Por tanto, se recomienda la disección libre del peritoneo. La experiencia también demuestra que el cáncer de ovario rara vez penetra el peritoneo y, a menudo, se puede encontrar un espacio extraperitoneal claro fuera del peritoneo, de modo que el tumor, el útero, los apéndices y los tejidos afectados se pueden extirpar fácil y completamente, lo que se conoce como "rolling". método "alfombra" o el método más informal de "hacer bolas de masa".
●"Alfombra enrollable"
La operación comienza por encima del ligamento infundibular pélvico, abre el peritoneo, libera las arterias y venas ováricas y determina el uréter en el interior del peritoneo. Doble ligadura alta de la arteria ovárica. Luego se cortan los lóbulos anterior y posterior del ligamento a lo largo de la pared pélvica hasta que se corta y liga el ligamento redondo. El peritoneo de ambos lados se separa de afuera hacia adentro y el tumor pélvico se curva en el medio.
Reflejo vasoperitoneal. Active el plegado inverso. Si no hay ningún tumor en la base de la vejiga, la vejiga se separa del cuello uterino como en una histerectomía normal. Si hay infiltración en el fondo de la vejiga, incluso si no se puede separar del útero, la vejiga debe despegarse de la superficie peritoneal lisa y libre de tumores; debe ser poco profunda, delgada y en capas; Por lo general, la capa muscular de la vejiga está menos afectada o menos afectada y se puede desprender fácilmente. Después de la disección completa del peritoneo o la serosa de la vejiga, se puede ver el cuello uterino empujando hacia abajo desde la parte posterior de la vejiga. Si la vejiga se daña debido a una infiltración profunda, se debe reparar rápidamente. La actitud ante las lesiones quirúrgicas es la siguiente: uno no tiene miedo, el otro se opone. El miedo se refiere a la determinación de extirpar completamente el tumor; la oposición se refiere a la precaución, a aumentar la familiaridad con la anatomía y las técnicas quirúrgicas y a evitar el daño en la medida de lo posible.
Detrás de la alfombra se encuentran el útero y la fosa rectal y la serosa de la pared anterior del recto. La disección y resección de este cáncer metastásico es la parte más difícil de la cirugía pélvica. El abordaje habitual consiste en diseccionar claramente el tumor desde la cara serosa normal de la pared rectal de arriba a abajo hasta los pliegues peritoneales del útero y el recto. Si el tumor se ha infiltrado en la muscular intestinal, es probable que la disección forzada cause daño intestinal o perforación. En este momento, parte del tumor puede dejarse temporalmente en el recto y luego diseccionarse cuidadosamente después de la histerectomía, incluida la reparación necesaria e incluso la resección intestinal.
●Metástasis en fosa uterorrectal e histerectomía retrógrada.
La fosa rectal uterina es el sitio de metástasis más común del cáncer de ovario. Más del 95% de los casos de metástasis intestinal muestran afectación del recto o del colon sigmoide inferior. El útero y la fosa rectal a veces están completamente "llenos" de tejido canceroso. Para extirpar el útero y "aplastar el tumor", las capas no están claras, lo que puede dañar el recto o provocar más sangrado. Incluso como una tímida forma de detenerlo, el útero y el cáncer no fueron extirpados, por lo que la reducción de las células cancerosas inflamadas quedó a medio terminar.
Método quirúrgico: hacer una incisión en el peritoneo en la parte superior de la vejiga, liberar el uréter del retroperitoneo, es decir, separar el recto de la fascia presacra, para que todo el recto y los tumores prerrectales puedan liberarse por completo. .
Se hace una incisión en la vagina desde el fondo de saco vaginal anterior, se expone el cuello uterino (se aplica violeta de genciana antes de la cirugía), se pinzan los labios posteriores del cuello uterino y se corta el fondo de saco vaginal posterior para que todo el útero se eleve. en la cavidad abdominal, los ligamentos sacros y las arterias uterinas, y luego se extirpa el útero. También puede cortar primero los ligamentos y los vasos sanguíneos uterinos, pero luego cortar la vagina y cortar el útero como se indicó anteriormente. Finalmente, el tumor en la pared rectal anterior se disecó de la pared rectal desde atrás a lo largo del espacio del reflejo útero-rectal.
Este método de cirugía retrógrada tiene una buena vista y capas claras, lo que favorece la extirpación completa de los tumores en la pared rectal y reduce el riesgo de lesión rectal.
●Omentectomía
El epiplón mayor es el sitio más común de metástasis del cáncer de ovario y debe incluirse en el alcance de la resección de rutina. La omentectomía generalmente se limita al epiplón debajo del colon transverso. Basado en la experiencia de cirugías exploratorias secundarias de los últimos años, el autor aboga por que se debe resecar el epiplón mayor fuera del arco independientemente de si hay cambios o no, incluyendo la resección del ligamento gastrocólico, ligamento esplenocólico, ligamento hepatocólico, ligamento esplenogástrico. e incluso el epiplón menor.
Si el tumor solo afecta el borde del epiplón, o hay implantes dispersos en el epiplón, no es difícil extirpar el epiplón. Por ejemplo, si el tumor ha afectado la parte superior del epiplón mayor, o el cáncer se ha infiltrado extensamente y se ha adherido firmemente al colon transverso, formando una "torta de epiplón":
Levantar el epiplón (en el superficie del estómago) hacia arriba. En este momento se puede ver el límite entre el epiplón y el colon transverso. El epiplón se separa del colon transverso mientras se utiliza el electrocauterio para cortar tejido y ligar vasos sanguíneos.
●El ligamento gastrocólico también se pinza y liga uno a uno. Debido a que hay abundantes vasos sanguíneos, no se necesitan demasiados a la vez y la ligadura es real. Las ramas de la arteria y vena gastroepiploica derechas cerca de la curvatura mayor del estómago se pueden ligar una por una y el epiplón menor se puede cortar al mismo tiempo.
●Cuando el epiplón mayor es invadido por tumores de hígado y bazo y forma una masa, a menudo no se puede resecar completamente debido a la dificultad de exposición y la estrecha adhesión al hígado o al bazo. Primero, decídase a agrandar la incisión. Si sólo está afectado el ángulo esplénico, la incisión se puede extender hacia la izquierda a lo largo del área costal inferior; si está afectado el ángulo hepático, se puede extender hacia la derecha después de la exposición completa, el peritoneo fuera del colon del ángulo esplénico; o se hace una incisión en el ángulo hepático para liberar y aflojar esta parte del colon para evitar la invasión del tumor. El epiplón puede quedar completamente expuesto para facilitar la resección.
Al resecar el epiplón se debe prestar atención a las laceraciones del hígado y del bazo, que generalmente ocurren cuando el tumor invade o no tiene una exposición satisfactoria. Cuando trate tumores en esta área, tenga cuidado y sea gentil, y puede suturar el área donde la compresión ha dañado la hematopoyesis. ¡Incluso el bazo se puede extirpar al mismo tiempo!
5. Acerca de la cirugía intestinal
La metástasis intestinal es un problema común en el cáncer de ovario avanzado. Existen dos principios para el tratamiento quirúrgico de la metástasis intestinal:
Primero, Las lesiones de cáncer metastásico deben extirparse tanto como sea posible, independientemente del riesgo de daño gastrointestinal, e incluso se debe realizar una enterotomía o enterostomía. De lo contrario, quedarán masas cancerosas que pueden provocar una obstrucción intestinal en el futuro.
En segundo lugar, dentro de los objetivos anteriores, también debemos intentar evitar el daño intestinal y mantener la integridad de los intestinos.
Las metástasis del intestino delgado son en su mayoría pequeñas y dispersas, y los tumores grandes son raros. Si el intestino delgado es difícil de separar debido a adherencias tumorales, se obstruyó o se rompió en muchos lugares durante la disección, es apropiada una resección completa.
●Las metástasis del intestino grueso son más frecuentes en colon sigmoide y recto, superan los 2 cm, y pueden ser independientes o múltiples. Debe quedar una peladura nítida.
Método de operación: hacer que el segmento intestinal tenga cierta tensión. El operador puede agarrar el tubo intestinal con una mano y agitarlo, y luego usar la punta de las tijeras para tejidos para cortar desde el borde del tumor. para encontrar la interfaz entre el tumor y la pared intestinal, y luego corte hacia adelante. Si no te atreves a intervenir, inevitablemente dejarás una capa de cáncer en la pared intestinal. Si hay fibras musculares, significa que ha entrado en la capa muscular y no puede profundizar. Un pelado adecuado suele tener éxito. Si la masa es demasiado grande y la infiltración demasiado profunda, se debe realizar de manera decisiva la resección intestinal y anastomosis o colostomía.
Se puede observar que se deben realizar los siguientes preparativos para la cirugía de cáncer de ovario:
Cualquier paciente con cáncer de ovario, independientemente de si presenta síntomas de metástasis intestinal u obstrucción intestinal, debe considerar compromiso intestinal, así que prepárese para la cirugía intestinal, como una dieta semilíquida por un día, una dieta líquida por un día, ayuno por un día y luego cirugía. Se administraron antibióticos intestinales tres días antes de la cirugía y se realizó un lavado intestinal un día antes de la cirugía. Se colocó una sonda gástrica la mañana de la cirugía.
●Instrumentos quirúrgicos intestinales.
●El operador tiene las habilidades y experiencia para tratar lesiones intestinales y reparar anastomosis y fístulas intestinales. Si es necesario, comuníquese con un cirujano experimentado para consulta y asistencia intraoperatoria.
●Antes de la operación, explicar la posibilidad de realizar enterotomía y enterostomía al paciente y a sus familiares, y obtener su comprensión y consentimiento.
6. Disección de los ganglios linfáticos pélvicos
La secuencia de la disección de los ganglios linfáticos pélvicos generalmente comienza desde la arteria ilíaca externa, comienza desde la bifurcación de la arteria ilíaca común y desciende hasta la profundidad de la ingle; luego "dar la vuelta" ”, diseccionar la vena ilíaca externa hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común. A continuación se disecan hasta el final los vasos ilíacos internos. Luego se busca el nervio obturador entre las arterias ilíacas externas y se extirpan los ganglios linfáticos de la fosa obturadora. Los ganglios linfáticos ilíacos de cada lado se pueden extirpar en bloque o en grupos. En la disección de los ganglios linfáticos, se puede combinar la disección cortante y roma. Los métodos son aproximadamente los siguientes:
●Método de empujar y cizallar
●Método de despegue
Método de avulsión de bajo nivel
●Método de excavación
El principal problema que suele encontrarse durante la linfadenectomía pélvica es el sangrado. El cirujano no sólo necesita estar familiarizado con los conceptos de anatomía pélvica y excelentes habilidades de resección, sino que también debe poder manejar la situación de manera libre y adecuada durante la operación. Los tratamientos de emergencia para la preparación para emergencias incluyen compresión, ligadura, sutura, electrocoagulación, etc. La verdadera opresión y la resistencia son dos principios.
La fosa obturatriz es un sitio propenso a sangrar. Al entrar entre los vasos ilíacos externos e internos, la fosa obturatriz varía en profundidad y está marcada por el nervio obturador. ¡El nervio obturador se utiliza para recolectar profundamente la linfa de las nalgas y no está incluido en el alcance de la limpieza! Tenga en cuenta que ocasionalmente hay ramas gruesas en los segmentos medio e inferior de la vena ilíaca externa en esta área. ¡Tenga cuidado antes de rasgarse para evitar un desgarro fatal de la vena ilíaca externa!
7. Disección/biopsia de ganglios linfáticos paraaórticos.
Las tasas de metástasis de los ganglios linfáticos paraaórticos y los ganglios linfáticos pélvicos en el cáncer de ovario son casi las mismas. En los tumores malignos de células germinales, existe una tendencia a la metástasis en los ganglios linfáticos cerca de la aorta abdominal. Incluso si la cavidad pélvica parece completamente normal, habrá aproximadamente un 30% de tasa de positividad de los ganglios linfáticos cerca de la aorta abdominal, lo que se denomina "metástasis silenciosa". ".
Durante la cirugía citorreductora para el cáncer de ovario, la disección o biopsia del ganglio linfático aórtico abdominal debe alcanzar de 3 a 4 cm por encima de la bifurcación de la aorta abdominal (dividida en las arterias ilíacas comunes izquierda y derecha), lo que equivale a el nivel de la arteria intestinal inferior.
8. Segunda exploración
La segunda exploración se utiliza principalmente en pacientes con cáncer de ovario que no presentan síntomas ni signos clínicos después de la primera resección del tumor y la quimioterapia de inducción. Los estudios de imagen como la tomografía computarizada y las pruebas serológicas como el CA125 no encontraron evidencia de tumor. Realice una exploración integral de la pelvis/cavidad en busca de enfermedad residual (CCR/PCR) para determinar el efecto de la quimioterapia y el tratamiento adicional. Poco a poco se ha ido abandonando y se ha cuestionado su importancia.
El valor de la exploración secundaria: ① Evaluación precisa del tumor residual; ② Repetir la cirugía citorreductora ③ Seleccionar un nuevo régimen de quimioterapia para el cáncer residual.
Una gran cantidad de literatura ha reportado factores relacionados con hallazgos positivos en la exploración secundaria, entre los cuales el estadio clínico y el tamaño de la enfermedad residual después de la primera operación son los más importantes. La mayoría de las personas defienden que el cáncer de ovario en etapa temprana (estadios I a II) no requiere exploración secundaria.
Para pacientes con cáncer de ovario en estadio III a IV, la exploración secundaria es una opción si la paciente acepta los resultados de la exploración secundaria y decide el siguiente plan de tratamiento. Hasta la fecha, no existen estudios prospectivos que demuestren el valor terapéutico de la segunda sonda, pero ésta puede proporcionar la forma más precisa de evaluar el efecto exacto de la quimioterapia.
9. Problemas postoperatorios
(1) Sangrado
(2) Linfocele
(3) Infección
Embolia venosa y embolia pulmonar
(5) Obstrucción intestinal, fístula intestinal y parálisis intestinal
(6)Muerte perioperatoria
(7 )Trastornos electrolíticos
(8) Quimioterapia inmediata para cirugía intestinal