Comprensión de la reforma del método de pago dip en seguros médicos
La implementación de DRG/DIP puede evitar eficazmente las desventajas del pago por proyecto. DRG/DIP utiliza tipos de enfermedades/grupos de enfermedades como unidad de precios y base de pago, y ya no asigna fondos en función de las instituciones médicas. unidades, lo que favorece la promoción del seguro médico. Las instituciones médicas se centran en una gestión refinada y en la prestación de servicios basados en las necesidades clínicas. La calidad y seguridad de la atención médica del paciente están mejor garantizadas y el costo es más razonable. El pago DRG se refiere al pago basado en agrupaciones relacionadas con el diagnóstico de enfermedades. Las enfermedades se dividen en diferentes grupos según la gravedad, la complejidad de los métodos de tratamiento y los costos del tratamiento, y se formulan estándares de pago del seguro médico. En términos generales, cuanto más grave es la enfermedad y más complejo el tratamiento, mayores son los estándares de pago del seguro médico. Institucionalmente, DRG es una "agrupación aproximada" basada en la anatomía clínica y la categoría de tratamiento. Puede haber diferentes métodos de tratamiento dentro de un grupo, lo que facilita a las instituciones médicas comparar las diferencias de costos de diferentes métodos de tratamiento en la misma combinación de casos en el hospital. garantizar la calidad bajo la premisa de alentar a las instituciones médicas a adoptar métodos de tratamiento de bajo consumo de recursos es consistente con la idea de gestión clínica por departamentos y clasificación de enfermedades y tratamientos; clínicamente y es propicio para centrarse en el tratamiento de grupos de enfermedades anormales. Técnicamente, la agrupación de GRD es más detallada, la identificación de enfermedades es más precisa y el ajuste del comportamiento de codificación de las instituciones médicas es más obvio. DRG se centra en utilizar los datos de costos de la combinación de casos para calcular el peso. En la situación actual en la que los datos de costos están incompletos, se pueden utilizar varios métodos para ajustar el peso de la combinación de casos, lo que puede eliminar el impacto de algunos. diagnóstico y tratamiento irrazonables en el costo del grupo de pacientes para garantizar que el peso de la combinación de casos sea más razonable, y el DRG puede guiar a las instituciones médicas a través de grupos de subdivisión predeterminados para estandarizar las rutas clínicas para casos de diagnóstico u operación similares cuando diagnosticar y tratar a los pacientes, mejorando así la homogeneidad del diagnóstico y tratamiento de casos dentro del grupo, logrando así El objetivo de estandarizar el diagnóstico y el tratamiento es “misma enfermedad, mismo procedimiento”. El pago del DIP se basa en la puntuación del tipo de enfermedad. Utiliza big data para combinar enfermedades según el "método de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad" como unidad de pago. El estándar de pago para cada tipo de enfermedad se determina en función del fondo total del seguro médico. El hospital se paga de acuerdo con este estándar.
La importancia de implementar el pago DIP se refleja principalmente en tres aspectos principales:
Primero, el fondo de seguro médico es más seguro y efectivo, ha establecido una medición, análisis y comparación. mecanismo basado en tipos de enfermedades, puede formar un mecanismo de descubrimiento de costos anormales y un mecanismo de control de procesos basado en puntuaciones de enfermedades de big data, así como un estándar de diagnóstico y tratamiento y un mecanismo de comparación de rutas clínicas, etc., para crear un "justo, equitativo y". ecosistema abierto" de supervisión y pago;
En segundo lugar, se protege la salud del paciente. DIP guía a las instituciones médicas para mejorar los niveles de gestión refinados, mejorar los sistemas internos de control de costos, respetar las leyes inherentes de complejidad e incertidumbre en los servicios médicos, y tiene ventajas técnicas únicas para la compra de atención médica basada en el valor. Al mismo tiempo, cuando el monto total del seguro médico en una región es limitado, para obtener más pagos de seguro médico, los hospitales no solo prestarán más atención a las puntuaciones de las enfermedades y estarán dispuestos a atender a más pacientes, sino que también estarán dispuestos a tratar enfermedades más difíciles y críticas para obtener más pagos de seguro médico. Con una puntuación más alta, se reducirá el fenómeno de culpar a los pacientes graves y los pacientes se beneficiarán;
En tercer lugar, seguir las reglas de los servicios médicos. DIP se determina según la complejidad de la afección
1. Definición de DIP: Portafolio de enfermedades (DIP) basado en big data es un sistema de gestión completo establecido aprovechando big data
<; p> 2. Mecanismo de DIP: Pago basado en puntos basado en pases DIP a través del grupo. Hemos establecido un sistema estándar unificado y un modelo de asignación de recursos para estándares de pago y posicionamiento específicos para mejorar la transparencia y la equidad de la gestión, de modo que el gobierno, los seguros médicos y los hospitales pueden establecer canales de comunicación bajo un marco estándar unificado y reemplazar los juegos mutuos con una cooperación efectiva.3. Principios generales: diseño de alto nivel, planificación general y vinculación, estándares primero; ; respeto por la objetividad, el cálculo científico; apertura y transparencia, supervisión total; equilibrio entre la oferta y la demanda, beneficio mutuo para todas las partes;
4. principios económicos de "aleatoriedad" y "media" y teoría de big data, y descubre las leyes inherentes y las correlaciones entre enfermedades y tratamientos a través de datos de registros médicos masivos reales, extrae características de datos y las combina, y compara el consumo promedio de recursos de enfermedades y tratamientos. cada enfermedad en la región con el consumo promedio de recursos de toda la muestra para formar una puntuación DIP, que se agrega en un directorio DIP;
5. Ámbito de aplicación: el pago de puntos DIP se aplica principalmente al asentamiento de los gastos médicos de hospitalización no deben incluirse los casos con largos períodos de hospitalización, como los de atención psiquiátrica, de rehabilitación y de enfermería.
La adaptabilidad y escalabilidad del DIP se puede explorar y aplicar al establecimiento de estándares de pago para pacientes ambulatorios y a la reforma de los estándares de cobro en instituciones médicas.
Base jurídica:
"Opiniones del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica"
Artículo 4 Establecer un mecanismo de pago del seguro médico eficaz y eficiente
El pago del seguro médico es un mecanismo clave para garantizar que el público obtenga servicios médicos de alta calidad y mejore la eficiencia del uso de los fondos. Es necesario centrarse en las necesidades clínicas, el diagnóstico y tratamiento razonables y la tecnología adecuada, mejorar los catálogos, acuerdos y gestión de liquidaciones de seguros médicos, implementar pagos de seguros médicos más eficientes, proteger mejor los derechos e intereses de los asegurados y mejorar los incentivos. y el papel restrictivo del seguro médico en el ámbito de los servicios médicos.
(12) Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del catálogo de seguros médicos. Con base en la asequibilidad del fondo, adaptándonos a las necesidades médicas básicas de las personas y los avances de la tecnología clínica, ajustaremos y optimizaremos el catálogo de seguros médicos, incluiremos en el alcance medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, y consumibles médicos con alto valor clínico y excelente evaluación económica. del pago del seguro médico y estandarizar el alcance del pago de las instalaciones de servicios médicos. Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del catálogo de seguros médicos y mejorar el sistema de negociación de acceso al seguro médico. Dividir razonablemente las responsabilidades y autoridades de ajuste del catálogo central y local. No se permite a cada región formular su propio catálogo o ajustar el alcance de pago limitado de los medicamentos del seguro médico, y lograr gradualmente la unificación básica del alcance de los medicamentos del seguro médico en todo el país. Establecer reglas de evaluación y sistemas de indicadores para medicamentos de seguros médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e insumos médicos, y mejorar el mecanismo de salida.
(13) Gestión innovadora de contratos de seguros médicos. Mejorar la gestión de contratos de seguros médicos básicos, simplificar y optimizar los procedimientos de solicitud designada, evaluación profesional y negociación para instituciones médicas. Incluir instituciones médicas calificadas en el ámbito de la gestión de contratos de seguro médico y apoyar el desarrollo de nuevos modelos de servicios como "Internet + Médico". Establecer y mejorar un mecanismo de gestión de acuerdos médicos interregionales. Formular métodos de evaluación para el cumplimiento de acuerdos por parte de instituciones médicas designadas, resaltar la valoración y evaluación de las normas de comportamiento, la calidad del servicio y el control de costos, y mejorar el mecanismo de salida de las instituciones médicas designadas.
(14) Continuar impulsando la reforma de los métodos de pago del seguro médico. Mejorar el método de presupuesto total para los fondos de seguro médico, mejorar el mecanismo de negociación entre las agencias de seguro médico y las instituciones médicas, promover la consulta colectiva entre las instituciones médicas, formular científicamente el presupuesto total y vincularlo a los resultados de la evaluación del desempeño de la calidad médica y el cumplimiento de los acuerdos. . Promover vigorosamente la aplicación de big data, promover un método de pago de seguro médico diversificado y compuesto basado en el tipo de pago de enfermedad, promover el pago según grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades, hospitalización a largo plazo para rehabilitación médica, enfermedades mentales crónicas, etc., por cama día y pago ambulatorio por enfermedades crónicas especiales en forma per cápita. Explore el pago por separado de servicios médicos y medicamentos. Adaptarse al desarrollo e innovación de los modelos de servicios médicos, y mejorar los métodos de pago y mecanismos de gestión de liquidaciones de las cajas de seguros médicos. Explorar la implementación del pago total para consorcios médicos cercanos, fortalecer la supervisión y evaluación, retener los excedentes y compartir gastos excesivos razonables. Las regiones con condiciones pueden pagar por adelantado parte de los fondos del seguro médico a las instituciones médicas según lo acordado en el acuerdo para aliviar la presión sobre su fondo. operaciones.