¿Cuál es el alcance del reembolso del seguro médico?
Sin embargo, cuando el seguro médico reembolsa, no se reembolsan todos los gastos médicos durante la hospitalización, sino que existen muchas restricciones: restricciones de catálogo, deducibles, topes y restricciones de ratio de reembolso.
Se puede decir que aunque el seguro médico es un beneficio médico proporcionado por el Estado a cada uno de nosotros, no es una panacea.
El reembolso del seguro médico está sujeto a las restricciones del "Catálogo 1.3", y solo se pueden reembolsar aquellos que se encuentren dentro del rango prescrito.
Algunos puntos son que se reembolsará el tratamiento médico en hospitales designados y farmacias minoristas, pero la seguridad social, como las clínicas privadas y el tratamiento médico en el extranjero, no respaldan el reembolso.
Tres. Catálogo, es decir, el alcance del reembolso de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico. Sólo se puede declarar personal cualificado:
Los gastos incurridos por los asegurados por el uso de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento o instalaciones de servicios médicos que entren en las "tres categorías" pueden ser reembolsados de acuerdo con la normativa;
Las cosas que no entren en los “tres catálogos” no serán reembolsadas por el seguro médico.
En cuanto a cirugía plástica, adelgazamiento, miopía, etc. Estos artículos fuera del alcance de la seguridad social no pueden reembolsarse.
En términos generales, el reembolso de gastos del seguro médico sigue estas reglas y se pueden reembolsar los gastos médicos dentro de estas reglas:
1. Período de tratamiento normal (el seguro médico no ha sido pagado);
2. Buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas;
3. Cumplir con el alcance de los "tres catálogos";
4. dentro de la tapa.
Por otro lado, no se podrán reembolsar los gastos que excedan el importe estipulado.
Aunque el ratio de reembolso del seguro médico no es bajo, existe un deducible, un límite de reembolso y un rango de reembolso.
La parte inferior es la "línea de deducible", que es lo mismo que el "deducible" en los seguros comerciales. El reembolso no se puede realizar por debajo del deducible;
La "línea superior" superior es el monto máximo de reembolso del fondo del seguro médico, es decir, el monto máximo de reembolso que el asegurado puede recibir del fondo del seguro médico en el plazo de un año. El exceso deberá ser asumido por la persona. Pago de su bolsillo.
Entonces, después de cortar el principio y el final, ¿podemos informar todo lo intermedio?
No exactamente.
No olvides que hay otros gastos que no están incluidos en el catálogo del seguro médico, como medicamentos importados y gastos de cirugía plástica, que son tratamientos médicos pagados por ti mismo, y la parte restante por cuenta propia. no se puede reembolsar.
¿Cuánto puede reembolsar el seguro médico?
La primera fórmula:
Monto de reembolso = (coste total del tratamiento-deducible-parte de autopago) ratio de reembolso monto máximo de reembolso
Hablemos de las diferencias primero ¿Cuánto puede reembolsar el seguro médico dadas las circunstancias?
(1) ¿Cuánto se puede reembolsar por servicios ambulatorios?
Muchas de las enfermedades que se atienden en las clínicas ambulatorias son enfermedades menores. Generalmente, el dinero de la cuenta personal de la tarjeta del seguro médico se puede utilizar directamente como efectivo.
No todos los gastos son demasiado elevados, por lo que los servicios ambulatorios generalmente deben acumularse hasta un límite de un año, y los que superan el umbral mínimo se reembolsan proporcionalmente.
Por ejemplo, en Beijing, el umbral mínimo para el reembolso de pacientes ambulatorios es de 1.800 yuanes, y el reembolso sólo puede realizarse después de superarlo.
Supongamos que la clínica de al lado de Laowang cobra 6.000 yuanes al año, de los cuales 1.000 yuanes en medicamentos no están cubiertos por el reembolso de la seguridad social.
Entonces, el monto del reembolso de Lao Wangneng = (gastos ambulatorios - umbral - medicamentos pagados por cuenta propia) 70% = (6000-1800-1000) 70% = 2240 yuanes, pago por cuenta propia 3760 yuanes.
(2) ¿Cuánto se puede reembolsar por hospitalización?
En la actualidad, es muy conveniente que el seguro médico le reembolse la hospitalización. El hospital se conecta automáticamente al sistema de seguro médico y el seguro médico reembolsa directamente los gastos de hospitalización cuando se le da el alta.
Tomemos como ejemplo a Lao Wang, vecino de Zhengzhou.
Supongamos que el vecino Lao Wang está hospitalizado en un hospital terciario A y gasta 13.000 yuanes, de los cuales 2.000 yuanes son para medicamentos fuera de la seguridad social.
Entonces el monto reembolsable de Lao Wang = (8000-2000)55% (13000-8000-2000)65% = 5250 yuanes.
***Los gastos médicos son de 13.000 yuanes, el seguro médico reembolsa 5.250 yuanes y el pago por cuenta propia es de 7.750 yuanes.
(3) ¿Cuánto se puede reembolsar por enfermedad grave?
El seguro de enfermedades críticas puede reembolsarte el dinero.
Tomemos como ejemplo a Lao Wang, vecino de Zhengzhou.
Por ejemplo, Lao Wang contrajo cáncer de pulmón y gastó 400.000 yuanes en un hospital terciario, de los cuales 60.000 yuanes fueron para gastos de seguridad social.
Entonces, el primer gasto médico reembolsado por Lao Wang Can es: (8000-2000) 55% (15000-8000) 65% = 95.600 yuanes, y sus propios gastos son 244.400 yuanes.
De acuerdo con la política de reembolso secundario del seguro de vivienda de Zhengzhou, después del reembolso primario, si los gastos de hospitalización a cargo del individuo superan los 11.000, puede disfrutar del reembolso secundario por enfermedad crítica.
Entonces, la segunda tarifa de reembolso por la enfermedad grave de Lao Wang es: (10-11000) 60% (244400-65438+10,000) 70% = 154680 yuanes.
El coste total reembolsado por los dos seguros médicos = 95.600 154.680 = 250.280 yuanes, y la parte autopagada es de sólo 149.720 yuanes.
Y ahora muchos lugares ofrecen un "liquidación única" para el reembolso secundario. Siempre que se cumpla el estándar final para el reembolso secundario, es particularmente conveniente liquidar la factura directamente después del alta.
Preguntas y respuestas relacionadas: Ámbito de reembolso del seguro médico 1. Alcance del reembolso del seguro médico residente
1. Gastos médicos de hospitalización;
2. Gastos médicos dentro de los 7 días anteriores a la observación de emergencia y la hospitalización;
3. reglamentaria Gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales de residentes urbanos;
4. Otros gastos que cumplan con la reglamentación.
II. Estándares de Reembolso
1. Tratamiento hospitalario: Los gastos médicos hospitalarios entre el estándar de pago mínimo y el límite máximo de pago que cumpla la póliza serán reembolsados en los hospitales de primer nivel que implementen. En el sistema de medicamentos esenciales (centros de servicios de salud comunitarios y centros de salud urbanos), la tasa de reembolso es del 85%. Para los pacientes ambulatorios contratados por la clínica rural de una institución médica que son trasladados a un centro de salud urbano de una institución médica para su hospitalización, la tasa de reembolso aumenta. en 2 puntos porcentuales. Otros hospitales de primer nivel (el segundo hospital del condado, el hospital de salud maternoinfantil del condado) tienen una tasa de reembolso del 75%, los hospitales de segundo nivel (el hospital popular del condado, el hospital de medicina tradicional china del condado) tienen una tasa de reembolso del 70% y los de tercer nivel hospitales de nivel (hospital afiliado de Binhai, hospital popular de Binzhou, hospital central), tres hospitales, etc.) proporción de reembolso. ) es del 55%.
Después de que el estándar de pago del seguro médico 2065438+2006 se unifique a 220 yuanes, cualquier residente asegurado que acuda a un hospital de la red provincial (como un hospital provincial) puede emitir un certificado de derivación en nuestro nivel de condado local. hospital, vaya a la oficina de seguro médico del condado para registrarse. La Oficina de Seguro Médico puede transmitir directamente la información de hospitalización del paciente al sistema de reembolso del paciente en el hospital de la red provincial en la plataforma provincial, lo que permite al paciente disfrutar directamente de los beneficios de reembolso cuando es dado de alta del hospital y disfrutar de una tasa de reembolso superior al reembolso local. tasa de alrededor del 25%. Esto refleja plenamente la conveniencia y los beneficios que el estándar de pago unificado de 220 yuanes en 2016 ha brindado a nuestros residentes urbanos y rurales.
2. Atención médica ambulatoria general: dentro de un año, el estándar de pago mínimo para gastos médicos ambulatorios es de 50 yuanes y el límite de pago máximo del fondo general para pacientes ambulatorios de la persona asegurada para este año es de 900 yuanes. La tasa de reembolso de los gastos médicos generales ambulatorios que cumplen con los requisitos de la póliza entre el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo es directamente del 50%, se elimina el problema del sistema de compensación secundario;
3. Tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas: En 2016, las enfermedades crónicas ambulatorias incluyeron tumores malignos (incluida la leucemia), uremia, trasplante de órganos, diabetes (combinada con infección o complicaciones cardíacas, renales, oculares o neurológicas). ), hipertensión arterial en estadio III (una de complicaciones cardíacas, cerebrales y renales), reumatoide (etapa activa), cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha). Enfermedad coronaria (insuficiencia ventricular izquierda), enfisema obstructivo, tuberculosis, anemia aplásica, enfermedad mental grave, epilepsia, hemofilia, fenilcetonuria, etc. El seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales proporciona subsidios adecuados para los gastos médicos ambulatorios ocasionados por las enfermedades crónicas antes mencionadas. Dentro de un año, el deducible por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios es de 500 yuanes, que se calcula por separado del deducible para pacientes hospitalizados. El índice máximo de subsidio para los gastos médicos por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios dentro del alcance de la póliza entre el deducible y el límite de pago máximo no excederá el 50%.
4. Beneficios del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales: En un año, se compensarán los gastos médicos hospitalarios incurridos por los residentes asegurados y los gastos ambulatorios por enfermedades crónicas incluidos en el alcance de pago del fondo general. por el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales La parte de los gastos médicos regulados que supere el umbral del seguro de enfermedades críticas para residentes será compensada por el seguro de enfermedades críticas para residentes. El umbral de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales es de 6,5438+0,2 millones de yuanes, y la parte de los gastos médicos calificados asumidos por personas inferiores a 6,5438+0,2 millones de yuanes no será compensada.
Si los gastos médicos asumidos por una persona superan los 12.000 yuanes (incluidos 12.000 yuanes) y son inferiores a 12.000 yuanes, se concederá una compensación del 50 % si el importe es superior a 6,5438 millones de yuanes (incluidos 6,5438 millones de yuanes) y menos de 200.000; yuanes, se otorgará una compensación del 60%; 20 se otorgará una compensación del 65% por la porción que exceda los 10.000 yuanes (incluidos 200.000 yuanes), con una compensación máxima de 300.000 yuanes por persona.
Había una vez un paciente con cáncer de pulmón en el Hospital Popular del Condado y el coste total fue de 61.620,48 yuanes. Después de recibir el reembolso del seguro médico durante la liquidación del alta, no esperaba recibir un subsidio de seguro por enfermedad crítica de 7.370,04 yuanes al mismo tiempo. Siempre que los pacientes hospitalizados en hospitales de la red cumplan con las condiciones del seguro de enfermedades críticas, recibirán subsidios de seguro de enfermedades críticas inmediatamente después de la liquidación del alta.
5. Para los gastos médicos ambulatorios incurridos por estudiantes y niños debido a lesiones accidentales que cumplan con la póliza, de acuerdo con las normas de coordinación de pacientes ambulatorios, el límite máximo de pago es de 5.000 yuanes.
6. Si los residentes asegurados no necesitan ser hospitalizados después de un tratamiento de emergencia por enfermedades agudas, críticas o graves, no se reembolsarán sus gastos médicos de emergencia si el paciente es hospitalizado después de una emergencia; los gastos médicos de emergencia que cumplan con las regulaciones se pueden combinar. El reembolso se incluirá en los gastos de hospitalización. Si los gastos médicos de emergencia que cumplan con las regulaciones y el diagnóstico ambulatorio (de emergencia) fallan y el paciente fallece, la tasa de reembolso será del 50%.
7. Los gastos médicos incurridos por los asegurados residentes por traumatismos u hospitalización del parto que cumplan con lo dispuesto en la póliza serán reembolsados en la proporción prescrita sin límite alguno.