¿Cómo reembolsar los cinco seguros en Beijing?
Editor
Servicios ambulatorios
Reembolso de 60 RMB por tratamiento médico en clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea, con un límite de 10 RMB para medicamentos recetados por visita a los médicos en el centro de salud El límite de la tarifa de medicamentos recetados para la rehidratación temporal es de 50 yuanes, el reembolso médico en el centro de salud de la ciudad es de 40 yuanes, el límite de la tarifa de cada examen y operación es de 50 yuanes y el límite de los medicamentos recetados es de 100 yuanes; el reembolso médico del hospital de segundo nivel es de 30 yuanes, y el límite de la tarifa de examen y la tarifa de operación es de 50 yuanes. La tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes, el reembolso médico en los hospitales terciarios es de 20 yuanes, la tarifa de examen y la tarifa de cirugía son limitadas. a 50 yuanes por visita, y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes; la factura de medicina tradicional china con receta tiene un límite de 1 yuan por subsidio, el límite anual de compensación médica ambulatoria de la cooperativa a nivel municipal es de 5.000 yuanes [2] .
Tratamiento de hospitalización
Alcance del reembolso: Gastos médicos: Exámenes auxiliares: ECG, fluoroscopia de rayos X, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros honorarios de exámenes de 200 yuanes; gastos quirúrgicos (consulte las normas nacionales, si el costo supera los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes). Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa 60; el hospital de segundo nivel reembolsa 40; el hospital de tercer nivel reembolsa 30.
Gravemente enfermo
Si los gastos médicos de los pacientes hospitalizados que participan en la atención médica cooperativa superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, deben ser compensados en cuotas, es decir, 5.001-10.000 yuanes son 65.1001-18.000 yuanes son 70. El límite de compensación anual para los pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, la hemodiálisis y la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 11.000 yuanes.
Exención de responsabilidad
Tratamiento médico pagado por usted mismo (sin hospital designado ni formulario de derivación), medicamentos pagados por usted mismo, medicamentos que no pueden reembolsarse según las normas médicas públicas y gastos médicos que no cumplan con las tarifas de tratamiento ambulatorio, visitas domiciliarias, tarifas de hospitalización, comidas, tarifas de acompañamiento, tarifas de nutrición, tarifas de transfusión de sangre (excepto por almacenamiento de sangre familiar, que se reembolsarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes), tarifas de refrigeración y calefacción; , honorarios de ambulancia, honorarios de cuidados especiales, etc., gastos médicos por peleas, suicidios, alcoholismo, accidentes laborales y negligencias médicas, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultas; , etc. ; dentro del ámbito del reembolso, se supera el límite. [2]
Residentes urbanos
Editor
Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, el pago mínimo Ya no se le cobrarán tarifas estándar. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.
Estudiantes y niños
En un año contable, se incurren en gastos médicos de menos de 6.543.808 yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. el umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, el índice de reembolso es de 50 y el límite superior es de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es de 60; no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es 65.
Tener al menos 70 años o más
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. el umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, el índice de reembolso es de 50 y el límite superior es de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es de 60; no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es 65.
Otros residentes urbanos
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es 659 yuanes, la tasa de reembolso es 50 y el límite superior es 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo para la hospitalización en hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 55%; el hospital de primer nivel no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es del 60%. [3]
Residentes Urbanos y Rurales
Editor
2016 65438 El 12 de octubre, el Consejo de Estado emitió los "Dictamenes sobre la Integración del Sistema de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales", que exige la integración de los residentes urbanos y rurales. El seguro médico básico para residentes (en adelante, seguro médico para residentes urbanos) y el nuevo sistema médico cooperativo rural (en adelante, nuevo seguro médico cooperativo rural), y un sistema de seguro médico básico unificado para residentes urbanos y rurales (en adelante, seguro médico para residentes urbanos y rurales). [4] El siguiente es el índice de reembolso del seguro médico para residentes urbanos y rurales.
Hunan
Medidas para la implementación del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales de la provincia de Hunan [5]
Artículo 27: Los residentes asegurados recibirán tratamiento médico en lugares designados bajo la planificación general del seguro médico básico regional Para los gastos médicos de hospitalización dentro del alcance de las pólizas institucionales, la parte por encima del estándar de pago mínimo será pagada por el fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en proporción: no menos del 80 para los centros de salud municipales y las instituciones de servicios de salud comunitarios; no menos de 70 para las instituciones médicas a nivel de condado; al menos 70 para las instituciones médicas municipales. Cada región coordinadora determinará razonablemente el índice de pago específico con base en los ingresos y gastos de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales.
Artículo 28 Cuando los residentes asegurados sean hospitalizados en instituciones médicas designadas provinciales, el estándar de pago mínimo se determinará con base en aproximadamente el 10% de los gastos de hospitalización promedio de cada institución médica designada provincial en el año anterior, y deberá no ser inferior a 1.500 yuanes. La proporción de pago de los gastos médicos de hospitalización dentro del alcance de la póliza no será inferior al 50%. Los estándares de pago específicos serán determinados razonablemente por el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social en conjunto con el Departamento Provincial de Hacienda con base en el funcionamiento de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en cada área coordinadora y el estado médico de los residentes asegurados. .
Artículo 30 La caja de seguro médico de residentes urbanos y rurales fijará un límite máximo de pago por hospitalización. Dentro de un año contable, el límite de pago máximo acumulado del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (excluido el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales) es de 6,543,85 millones de yuanes. [6]
Provincia de Henan
Medidas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la provincia de Henan (ensayo)
Artículo 13 Atención médica general ambulatoria. Establecer un completo sistema de coordinación ambulatoria. Cada localidad puede establecer un fondo común para pacientes ambulatorios basado en aproximadamente el 50 de la contribución local per cápita, que se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos ordinarios de pacientes ambulatorios (incluidos los gastos médicos generales, los mismos que se detallan a continuación) incurridos por los residentes asegurados en instituciones médicas designadas de base. No existe un estándar de pago mínimo para los servicios ambulatorios y la tasa de reembolso es aproximadamente del 60%. El monto de reembolso acumulativo durante el año se controla en aproximadamente 2 veces el pago local per cápita. Actualmente no existen condiciones para establecer un sistema de coordinación de pacientes ambulatorios, pero las cuentas familiares (cuentas personales) todavía se utilizan para pagar los gastos médicos generales de los pacientes ambulatorios. Las cuentas familiares (cuentas individuales) incluidas en la cuota se determinan con base en el estándar general per cápita de atención ambulatoria. Las cuentas familiares (cuentas personales) deben pasar gradualmente a la coordinación ambulatoria. Se formularán medidas específicas por cada provincia y municipio.
Artículo 14: Tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas. Todas las localidades deben consultar las políticas pertinentes del seguro médico básico original para residentes urbanos y la nueva atención médica cooperativa rural, y seleccionar algunas enfermedades (o elementos de tratamiento) que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida y que tienen altos costos médicos para ser incluido en el ámbito del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas. No existe un estándar de pago mínimo para las enfermedades crónicas ambulatorias, la tasa de reembolso no es inferior al 65% y se implementan tratamientos designados y gestión de cuotas. Se formularán medidas específicas por cada provincia y municipio.
Artículo 16: Hospitalización. Para los gastos de hospitalización incurridos por residentes asegurados en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza, la cantidad por debajo del estándar de pago mínimo será pagada por el individuo la porción por encima del estándar de pago mínimo será pagada por el fondo general de hospitalización en proporción. y el monto no excederá el límite máximo de pago anual del fondo global de hospitalización.
Las opiniones orientativas sobre los estándares de pago mínimo de hospitalización y las tasas de reembolso para residentes asegurados en 2017 son las siguientes:
Tipos
Ámbito hospitalario
Pago mínimo Estándar (yuan)
Proporción de reembolso
Nivel de ciudad
Centro de salud municipal
(Institución médica comunitaria)
200
200-70 dentro de 800 yuanes
90 por encima de 800 yuanes
Nivel de condado
Segunda clase o inferior escala equivalente
hospitales (incluidos los secundarios)
Celebridades
400-1.500 yuanes 63
Más de 1.500 yuanes 83
Hospital municipal de primera clase
Escala de segunda clase o inferior equivalente
Hospital (incluido el de segunda clase)
500
500-3000 yuanes 55
3000 yuanes y más 75
Hospital terciario
900
900-4000 yuanes 53
4000 yuanes y más de 72
Nivel provincial
Escala equivalente de segunda clase o inferior
Hospitales (incluidos los de segunda clase)
600
600-4000 yuanes 53
4000 yuanes y más 72
Hospital terciario
1500
1500-7000 yuanes 50
Más de 7000 yuanes 68
Fuera de la provincia
1500
1500-7000 yuanes 50
Más de 7.000 yuanes 68
p>El estándar de pago mínimo para los residentes asegurados menores de 14 años (incluidos los 14 años) se reduce a la mitad. Para otros residentes asegurados que sean hospitalizados en hospitales por encima del nivel del condado (incluido el nivel del condado) por segunda vez y posteriormente, el estándar de pago mínimo se reducirá a la mitad.
Determinar el límite máximo anual de pago del fondo común de hospitalización. El límite máximo de pago en 2017 es de 150.000 yuanes.
Cada provincia y municipio puede ajustar adecuadamente el estándar de pago mínimo y el índice de reembolso de los hospitales por debajo del nivel municipal (incluido el nivel municipal) en función de los ingresos y gastos del fondo y los niveles de consumo médico. [7]
Trabajadores y personal
Editor
En términos generales, el desarrollo económico de diferentes regiones es diferente, por lo que la tasa de reembolso también es diferente. La siguiente es una explicación de la proporción de seguro médico para empleados en Beijing.
Después de obtener un seguro médico, si es un empleado activo, solo podrá reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de visitar el departamento ambulatorio y de emergencia del hospital, y la tasa de reembolso es del 50%. Para los jubilados menores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes se pueden reembolsar a una tasa del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes se pueden reembolsar al 80%.
No importa el grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces los 500 yuanes se pueden reembolsar en 50 yuanes, que son 250 yuanes. [8]
Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez dentro de un año en 2009, el monto mínimo de pago tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de hospitalización segunda y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en base a 50 yuanes, que son 650 yuanes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) durante un año es de 70.000 yuanes.
Las normas de reembolso por hospitalización están relacionadas con el nivel del hospital donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, si permanece en un hospital terciario, el empleado tendrá que pagar 15 RMB por gastos desde el umbral hasta 30 000 RMB, que son 85 RMB. Para gastos de 30 000 a 40 000 RMB, el empleado pagará 10 RMB de embolsar y reembolsar 90 RMB; si los gastos superan los 40.000 RMB, se alcanzará el límite máximo de pago. Sí, se pueden reembolsar 95 RMB y los empleados solo deberán pagar 5. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.
Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico del empleado son principalmente elementos de diagnóstico y tratamiento clínicamente innecesarios con eficacia incierta, así como elementos de diagnóstico y tratamiento que requieren servicios médicos especiales, incluidas las tarifas de registro. y otros servicios, belleza, equipos de tratamiento y artículos para tratamientos no relacionados con enfermedades, como material médico, audífonos, artículos de tratamiento como terapia magnética y otros tipos, como tratamientos de infertilidad.
Según el alcance de los ítems de diagnóstico y tratamiento del Seguro Médico Básico Nacional, el detalle es el siguiente:
(1) Rubros de servicio. (1) Honorarios de inscripción, honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de registros médicos, etc. (2) Servicios médicos especiales, como honorarios de consulta, honorarios de examen y tratamiento acelerados, recargos por cirugías nombradas, honorarios de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros servicios médicos especiales.
(2) Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades. (1) Diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugía plástica no funcional y cirugía ortopédica; (2) Diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura (3) Diversos exámenes de salud; y proyectos de tratamiento; (5) Consultas médicas diversas y valoraciones médicas.
(3) Equipos de diagnóstico y material médico. (1) Artículos de examen y tratamiento para equipos médicos grandes, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico; (2) Equipos de rehabilitación, como anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis y audífonos (; 3) ) Diversos equipos de atención médica, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio. (4) El departamento de precios provincial estipula que el tratamiento médico único no se puede cobrar por separado;
(4) Elementos de tratamiento. (1) Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos; (2) Trasplantes de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, piel corneal, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea (3) Cirugía de corrección de miopía; ) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(5) Otros. (1) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; (2) Diversos elementos de investigación científica y diagnóstico y tratamiento clínicamente verificados.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.