Medidas de implementación del seguro médico complementario para enfermedades graves para residentes urbanos en la ciudad de Baotou (ensayo)

El seguro médico para enfermedades críticas es un complemento necesario al seguro médico básico. Todas las unidades y sus empleados asegurados que participan en el seguro médico básico para empleados de agencias e instituciones gubernamentales deben participar en el seguro médico de enfermedades críticas para empleados. El seguro médico para enfermedades graves lo organiza y aplica el Centro de Seguro Médico. El fondo de coordinación médica para enfermedades críticas corre a cargo de las unidades aseguradas a razón de 72 yuanes por persona al año, de los cuales la asignación financiera del condado se utiliza como subsidio para los funcionarios públicos y corre a cargo de las finanzas del condado. El fondo mancomunado para enfermedades críticas se paga al centro de seguro médico en una suma global al comienzo del año, y el centro de seguro médico participa uniformemente en el seguro médico para enfermedades críticas de las compañías de seguros comerciales. Para gastos médicos por encima del límite de pago máximo del fondo común de seguro médico básico y por debajo del límite de pago máximo del seguro médico de enfermedades críticas de 150.000 yuanes, y de conformidad con las normas de pago del seguro médico básico, el seguro médico de enfermedades críticas pagará el 90%. , y el empleado correrá con el 10%.

Proceso de reembolso del seguro médico de enfermedades críticas:

1. Después de que un paciente con una enfermedad grave sea hospitalizado, deberá presentar el certificado de diagnóstico, el manual de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y otros materiales al departamento de seguro médico del hospital donde se hospeda para su registro y revisión lo antes posible, para no afectar el reembolso de los gastos médicos de hospitalización.

2. Los gastos médicos ambulatorios deben solicitarse para el reembolso de acuerdo con el tiempo prescrito. Hay dos oportunidades para solicitar el reembolso para pacientes ambulatorios al año para 23 enfermedades como la cirrosis hepática y una oportunidad de solicitud para 7 tipos. de enfermedades como la leucemia al final de cada trimestre.

R. Para solicitar el reembolso de pacientes ambulatorios por 23 enfermedades, incluida la cirrosis hepática, los residentes asegurados deben llevar su manual de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y los materiales necesarios para declarar la enfermedad al hospital designado en los meses de mayo y noviembre. cada año, el departamento de seguro médico completa los formularios pertinentes para la revisión preliminar. Los hospitales designados enviarán la información de los residentes asegurados que hayan pasado la revisión preliminar a cada agencia de seguro médico urbano para su revisión; Los residentes asegurados que pasen la revisión final recibirán el "Certificado médico de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de la ciudad xx" de cada agencia de seguro médico urbano, que entrará en vigor después de ser sellado, y disfrutarán de tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas a partir de julio y enero. .

B. Para solicitar el reembolso para pacientes ambulatorios de 7 enfermedades, incluida la leucemia, los residentes asegurados deben traer su propio manual de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y llevar los materiales necesarios para la enfermedad al primer hospital de seguro médico de su zona. elección al final de cada trimestre. El departamento llevará a cabo una revisión preliminar Después de pasar la revisión preliminar, complete los formularios correspondientes. Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que cumplan con las regulaciones recibirán un "Certificado médico ambulatorio de enfermedades especiales del seguro médico básico de la ciudad xx" y disfrutarán de los beneficios correspondientes de acuerdo con el tiempo correspondiente.

Tomemos como ejemplo la uremia. Los pacientes primero deben ser hospitalizados. Las normas de reembolso de los gastos de hospitalización son las siguientes: los hospitales de primera clase comenzarán a reembolsar los gastos superiores a 200 yuanes, y la tasa de reembolso que cumple con la política es del 85%, los hospitales de segunda clase comenzarán a reembolsar los gastos superiores a 400 yuanes, y la tasa de reembolso que cumple con la política es del 70%; los hospitales de tercer grado comenzarán a reembolsar los gastos superiores a 800 yuanes. El reembolso comienza en yuanes y la tasa de reembolso que cumple con la política es del 60%. "Esto recuerda a los pacientes que deben tener en cuenta claramente el grado del hospital al elegir un hospital". Según una persona del Centro de Servicios de Gestión de Seguros Médicos de Taiyuan, la hospitalización de un paciente normal con uremia suele costar más de 20.000 yuanes (hospital de segunda clase). ), mientras que la diálisis renal posterior costará más de 20.000 yuanes. Costará casi 80.000 yuanes y el coste total será de unos 100.000 yuanes. Para estos gastos médicos, el seguro médico total de los residentes urbanos puede reembolsar unos 65.000 yuanes, y ellos mismos cubrirán unos 35.000 yuanes.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros