Proceso de reembolso del seguro médico complementario de Beijing

El seguro médico complementario es relativo al seguro médico básico, incluido el seguro médico complementario corporativo, el seguro médico comercial, la ayuda mutua social y el seguro médico comunitario y otras formas. Es un poderoso complemento al seguro médico básico y también lo es. Una parte importante del sistema de seguridad médica multinivel.

A diferencia del seguro médico básico, el seguro médico complementario no es obligatorio mediante la legislación nacional, sino que es participado voluntariamente por empleadores y particulares. Es un seguro complementario en el que después de que la unidad y los empleados participan en el seguro médico básico unificado, la unidad o individuo agrega apropiadamente elementos de seguro médico según las necesidades y posibilidades de mejorar el nivel de protección del seguro.

El seguro médico básico y el seguro médico complementario no son contradictorios, sino complementarios e insustituibles. Su finalidad es brindar protección médica a los empleados.

¿Cuáles son algunos términos detallados del seguro médico complementario? A continuación se explica el pago de las primas del seguro médico complementario, el alcance del reembolso, los métodos de reembolso, etc.

1. Disposiciones generales

Artículo 1: De conformidad con las disposiciones pertinentes del "Reglamento de seguro médico básico de Beijing" y las "Medidas provisionales sobre el seguro médico complementario de la empresa municipal de Beijing", el "Disposiciones tecnológicas internacionales de China sobre seguros médicos complementarios para empresas de cooperación intelectual (en lo sucesivo, "estas disposiciones"). El Seguro Médico Suplementario de la Corporación de Tecnología Internacional y Cooperación Intelectual de China (en adelante, "Seguro Médico Suplementario") reembolsa los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) y de hospitalización dentro del alcance de la atención médica básica que no están cubiertos por el Seguro Médico Básico de Beijing y el Seguro Médico de Grandes Empresas. Fondo de Ayuda Mutua.

Artículo 2: Estas regulaciones se aplican a los inversores extranjeros que firmen un contrato con China International Technology and Intelligence Cooperación Corporation (en adelante, "CITI Corporation") y elijan este seguro médico complementario (ver el anexo para el contrato para planes específicos aplicables y estándares de reembolso) Empleados asegurados de nacionalidad china (en adelante, "personas aseguradas") de oficinas de representación en Beijing, empresas con financiación extranjera y otras empresas, organizaciones o grupos estatales, privados y de otro tipo (en adelante denominados "empleadores"), con edades comprendidas entre los 18 años y hasta la edad de jubilación (60 años para los hombres y 55 años para las mujeres). No incluye personal encomendado por la CIIC, jubilados y personal extranjero que labora en las instituciones antes mencionadas.

Los jubilados disfrutan uniformemente del "Seguro Médico Suplementario Unificado para Jubilados" establecido por Beijing sobre la base del seguro médico básico. Los ciudadanos extranjeros pueden participar en el seguro médico integral contra accidentes adquirido por CIIC a una compañía de seguros comercial.

El empresario debe asegurar a todos los empleados que cumplan las condiciones del seguro. Todos los empleados de un mismo empleador están cubiertos por el mismo plan de seguro médico complementario.

Artículo 3 Los asegurados pueden participar en este seguro médico complementario participando en un seguro médico básico y en fondos de ayuda mutua médica de gran cuantía. Si el asegurado ha padecido las siguientes enfermedades graves antes de afiliarse a este seguro médico complementario o se encuentra actualmente hospitalizado y en baja de jornada completa o media jornada, no se aplicará la responsabilidad de este seguro médico complementario. Las personas aseguradas deben revelar verazmente su historial de enfermedades graves y asumir la responsabilidad en caso de no hacerlo.

Las enfermedades principales incluyen: tumores malignos, enfermedades cardíacas (incompetencia de grado II o superior), infarto de miocardio, cáncer, leucemia, hipertensión (grado II o superior), cirrosis, enfermedad bronquial obstructiva crónica, enfermedades cerebrovasculares. enfermedad renal crónica, trasplante de órganos importantes, diabetes, anemia aplásica, enfermedades congénitas, enfermedades mentales o esquizofrenia, epilepsia, enfermedades infecciosas específicas, sida, enfermedades de transmisión sexual, etc.

Se reembolsarán los gastos médicos incurridos por primera vez 90 días después de la entrada en vigor de este seguro médico complementario y diagnosticados con las enfermedades mayores antes mencionadas por una institución médica designada o reconocida por la CIIC. Al mismo tiempo, este reembolso de gastos deberá cumplir con el "Plan de seguro médico básico de Beijing".

II. Pago de las primas del seguro médico complementario

Artículo 4 Los empleadores que firmen un contrato con la CIIC y participen en un seguro médico complementario deberán presentar los materiales del seguro en tiempo y forma y pagar la totalidad de la gestión. y honorarios puntuales (incluidas las primas del seguro médico complementario), las primas del seguro médico básico de Beijing y las primas del seguro de maternidad de Beijing.

Artículo 5: Debido a la falta de pago de las primas del seguro médico básico y del seguro de maternidad a tiempo y en su totalidad, o por no participar en el seguro médico básico y el seguro de maternidad, los gastos médicos y los gastos de maternidad no se pueden reembolsar en el centro de seguro médico, ni se puede pagar un seguro médico complementario.

3. Alcance y contenido del reembolso de las primas del seguro médico complementario

Artículo 6 El alcance y contenido del reembolso del seguro médico complementario son exactamente los mismos que los del seguro médico básico de Beijing. Los gastos médicos de los asegurados deberán cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de artículos de servicio estipulados por esta ciudad.

No se reembolsarán los conceptos de autopago requeridos por la atención médica básica o el seguro médico complementario.

Artículo 7 Una vez que el seguro médico básico y/o el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía hayan reembolsado los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) y de hospitalización del asegurado, el seguro médico complementario complementará los gastos como Reembolso estándar acordado en el contrato con el empleador, como ratios de reembolso, deducibles, límites, etc., establecidos en el plan de seguro médico.

Artículo 8 Según el contrato con el empleador, las empleadas deben cubrir los gastos de parto (incluidos: honorarios generales de hospitalización, honorarios de exámenes, honorarios de cirugía, honorarios de parto, honorarios de medicamentos, etc.) que cumplan con el estándar nacional. y las regulaciones gubernamentales de planificación familiar (excluidos los medicamentos y artículos pagados por usted mismo), el reembolso se realizará de acuerdo con el seguro de maternidad de Beijing y otras regulaciones relevantes. El límite total de reembolso del seguro de maternidad y el seguro médico complementario es de 8.000 yuanes (. si el contrato tiene un límite de reembolso adicional, se tramitará según lo acordado).

Artículo 9 Según el contrato con el empleador, si el asegurado tiene un hijo único menor de 18 años (incluidos gemelos o múltiples) que cumple con las normas nacionales de planificación familiar y tiene la nacionalidad china, el Los gastos médicos serán del 50% del reembolso, y los conceptos de reembolso y el límite superior se implementarán de acuerdo con el contrato. Los niños deben buscar tratamiento médico en hospitales de distrito o de condado (secundarios) o superiores o en hospitales infantiles públicos. Para los niños que participan en el Seguro Médico de Enfermedades Críticas para Estudiantes y Niños de Beijing, los gastos médicos de hospitalización deben ser pagados por el Seguro Médico para Enfermedades Críticas de Estudiantes y Niños de Beijing. Seguro médico de enfermedad y luego reembolsado mediante asistencia médica complementaria.

El reembolso de los niños se basa en políticas y documentos como el "Reglamento de seguro médico básico", el "Reglamento municipal de gestión médica financiado con fondos públicos de Beijing", el "Reglamento municipal de seguro médico para enfermedades graves de estudiantes y niños de Beijing" y el "CIIC". Catálogo de Medicamentos Infantiles”. Se cumplen las disposiciones. El tratamiento médico de los niños debe respetar el principio de una plaza por año (basándose en el lugar donde se reembolsa el primer tratamiento médico del niño dentro de un año civil).

Artículo 10 Según el contrato con el empleador, después de que el asegurado haya pagado la tarifa del seguro médico complementario durante un año, cada persona puede disfrutar de un examen físico con los elementos de examen físico designados en el centro de examen físico designado. de la Compañía CIIC una vez al año CIIC brindará los servicios de examen físico correspondientes a los asegurados. Después del examen físico del asegurado, si se encuentra algún problema que requiera un nuevo examen, el asegurado será responsable del gasto. Zhongzhi Company establece expedientes de salud para las personas aseguradas y los resultados del examen físico se utilizarán como referencia al revisar los documentos de reembolso del asegurado.

CIIC puede proporcionar servicios especiales de examen físico en centros de examen físico de alta gama. Los empleadores pueden elegir entre varios centros de examen físico designados por CIIC y pueden elegir los elementos del examen físico por sí mismos. Artículos del centro de examen físico.

Artículo 11 Según el contrato con el empleador, si se seleccionan beneficios de reembolso de salud, si el asegurado y los niños no tienen gastos médicos (incluidos los gastos de maternidad y planificación familiar) en un año médico complementario, pueden Se debe presentar una solicitud al Centro de Servicios de Salud para Empleados de CIIC dentro de los tres meses posteriores al final del año médico complementario. Aquellos que cumplan con los requisitos después de la revisión pueden recibir la tarifa de incentivo de salud.

Artículo 12 Este seguro médico complementario no cubrirá los gastos médicos en las siguientes situaciones:

(1) Medicamentos autopagados y medicamentos comprados más allá de los requisitos del seguro médico básico <; /p>

(2) Gastos de medicamentos que no coinciden con el diagnóstico;

(3) Todos los gastos médicos para pacientes ambulatorios y hospitalización en instituciones médicas no designadas;

( 4) Gastos médicos que no cumplen o exceden el alcance y los estándares de reembolso del seguro médico básico;

(5) Todos los gastos médicos causados ​​por diversos accidentes de responsabilidad, como accidentes de tráfico y accidentes médicos;

(6) Todos los gastos médicos causados ​​por actividades ilegales como abuso de drogas, peleas, etc.;

(7) Todos los gastos médicos causados ​​por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc.;

(8) Ocurrencia en el extranjero Todos los gastos médicos (incluidos Taiwán, Hong Kong y Macao);

(9) Todos los gastos médicos por tratamiento médico en clínicas ambulatorias especiales y hospitalización en salas especiales;

(10) Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad Todos los gastos médicos por infertilidad, todos los gastos médicos por exámenes previos al embarazo y todos los gastos médicos por medicamentos preventivos;

(11) Gastos médicos que deben ser pagados por particulares de acuerdo con las normas nacionales y municipales.

IV. Modalidades de Reembolso del Seguro Médico Complementario

Artículo 13 Este seguro médico complementario implementa el principio del primer pago por tratamiento médico básico. En un año natural, los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) acumulados o los gastos médicos de hospitalización incurridos por el asegurado debido a una enfermedad que exceda el umbral del seguro médico básico serán reembolsados ​​primero por el seguro médico básico.

Con la orden fraccionada emitida por el centro de seguros médicos y una copia del documento original o del recibo de gastos médicos fraccionados, lista detallada, certificado de diagnóstico original y otros materiales relacionados emitidos por el hospital, el seguro médico complementario pagará la proporción del empleado. dentro del ámbito del seguro médico básico se reembolsarán los gastos médicos. El año de liquidación está sincronizado con el seguro médico básico (basado en el año natural).

Artículo 14 Si los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) acumulados del asegurado al final del año no exceden el estándar de pago mínimo del seguro médico básico, el recibo de gastos médicos original, la parte inferior del especial prescripción del seguro médico, historial médico ambulatorio y honorarios. Los datos originales, como la lista detallada, serán reembolsados ​​por el seguro médico complementario desde finales del año en curso hasta el primer trimestre del año siguiente si se incurre en gastos médicos; En el mismo año posterior al reembolso del seguro médico complementario, el seguro médico complementario ya no reembolsará la parte superior al umbral.

Artículo 15 Los gastos médicos de hospitalización del asegurado deberán ser reembolsados ​​por el CIIC dentro del mes siguiente al alta. Las empleadas que cumplen con las normas nacionales de planificación familiar deben acudir a la CIIC para gestionar los procedimientos de reembolso de sus gastos de maternidad dentro de los tres meses posteriores al parto. Los gastos médicos de los hijos de los empleados pueden reembolsarse en cualquier momento del año.

Artículo 16 El asegurado deberá proporcionar los materiales de reembolso pertinentes de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico. Si los materiales de reembolso no cumplen con las normas médicas básicas, el seguro médico complementario no pagará.

Artículo 17: El reembolso de los medicamentos se basará en la dosis prescrita por el seguro médico básico: dosis no mayor a tres días para enfermedades agudas, dosis no mayor a siete días para enfermedades crónicas y tres tubos. o tres cajas de medicamentos externos. Cuando la dosis del medicamento exceda la prescrita, el exceso será pagado por el asegurado. Los medicamentos prescritos deben ser acordes con la enfermedad por la que se está tratando al paciente. Si se encuentra alguna inconsistencia, no se reembolsarán todos los gastos médicos.

Artículo 18 Para los asegurados que trabajan en otros lugares y participan en el seguro médico básico local, al reembolsar los gastos de hospitalización (emergencia) y ambulatorios, el seguro médico básico local deberá reembolsarlos primero después de la solicitud. completado, los materiales se enviarán al seguro médico básico local. Deje que la Compañía CIIC se encargue de los procedimientos de reembolso médico complementario. Si el seguro médico básico local no reembolsa los gastos ambulatorios y de emergencia, puede entregárselos a la Compañía CIIC para el reembolso médico complementario. procedimientos en cualquier momento.

5. Gestión Médica

Artículo 19 Este seguro médico complementario será gestionado por instituciones médicas designadas. Cuando un asegurado enferma, debe acudir a las cuatro instituciones médicas designadas por él o ella o a los médicos de medicina tradicional china designados por la ciudad, a los hospitales especializados designados y a los hospitales de Clase A con el manual de seguro médico de acuerdo con las normas básicas. regulaciones médicas. El hospital escaneará el código de barras y cargará el documento. Todos los gastos incurridos por el asegurado por tratamiento médico en instituciones médicas no designadas serán por cuenta del individuo.

Artículo 20: El asegurado podrá ser reembolsado después de que el asegurado complete los trámites de ingreso y el empleador pague las primas del seguro médico complementario en su totalidad y a tiempo. Cuando finalice el contrato de envío/servicio del asegurado, también terminará esta responsabilidad del seguro médico complementario. Si los gastos médicos incurridos antes de la terminación del contrato no exceden el umbral del seguro médico básico, serán reembolsados ​​por este tratamiento médico complementario dentro del mes siguiente a la terminación del contrato; si exceden el umbral del seguro médico básico, lo serán; será reembolsado dentro del mes siguiente al seguro médico básico, reembolsado por este seguro médico complementario.

Artículo 21: Los asegurados deberán cumplir con las disposiciones del seguro médico básico, las pólizas médicas nacionales financiadas con fondos públicos y el seguro médico complementario Zhongzhi, y están obligados a proporcionar materiales de reembolso de acuerdo con los requisitos prescritos si lo solicitan. tratamiento médico con nombres falsos, fraude y otros fraudes de seguros, CIIC tiene derecho a negarse a pagar sus gastos médicos y continuar brindando servicios de seguro médico complementario. Los participantes que hayan pagado deben devolverlos a tiempo. Asimismo, CIIC se reservará el derecho de resolver los problemas anteriores por medios legales dependiendo de la gravedad del caso.

VI.Disposiciones Complementarias

Artículo 22: La CIIC es responsable de la interpretación de este reglamento. El plan de reembolso utilizado por el asegurado se basará en el contrato entre CIIC y el empleador. permitir.

Artículo 23 Para asuntos no cubiertos en este reglamento, consulte el "Manual de servicio al empleado de la empresa CIIC", el "Manual de seguro médico", el "Formulario de solicitud de reembolso", los "Materiales requeridos para el reembolso", etc. más detalles Consejos y normativas sobre reembolsos médicos, normativas sobre seguros de maternidad y plazos de reembolso de medicamentos, etc.

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De acuerdo con las "Medidas de seguro médico suplementario de la ciudad de Dongguan" promulgadas e implementadas por la Oficina de Seguridad Social de Dongguan, la región administrativa de la ciudad de Dongguan ha participado en la ciudad de Dongguan Los empleadores, las aldeas/comunidades y las personas cubiertas por el seguro médico básico social pueden participar en el seguro médico suplementario de Dongguan. Sin embargo, muchos ciudadanos no tienen muy claro la póliza de seguro médico complementario de Dongguan. No saben cómo participar en el seguro, cómo reembolsar y cuál es el porcentaje de reembolso. Hoy explicaremos en detalle el ratio de reembolso del seguro médico complementario de Dongguan.

1. Disfrute de los beneficios del seguro médico básico y cumpla con el índice de reembolso de gastos dentro de las tres categorías:

1. Más de 50.000 yuanes, menor o igual a 100.000 yuanes: 20%;

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2. Más de 100.000 yuanes, inferior o igual a 150.000 yuanes: 30%; 3. Más de 150.000 yuanes, sin exceder el límite máximo de pago del seguro médico básico: 40% .

2. Tasa de reembolso de gastos que superen el límite máximo de pago del seguro médico básico:

1. Inferior o igual a 100.000 yuanes: 85%;

2. 10 Más de 10.000 yuanes: 70%;

3. Proporción de reembolso específico para pacientes ambulatorios del seguro médico complementario:

1 Personal en servicio: 75%;

2. Personal jubilado: 80%.

4. Tasa de reembolso de los gastos médicos de maternidad en el marco del seguro médico básico:

1. Subsidio único de maternidad: 1.500 yuanes. subsidio: 800 yuanes;

3. Subsidio por maternidad para empleados varones: 280 yuanes.

Explicación adicional: La cuenta personal del Seguro Médico Suplementario de Dongguan se utiliza para pagar los gastos médicos dentro del rango prescrito incurridos por mí y los miembros de mi familia en instituciones médicas de seguridad social designadas en esta ciudad, así como vacunas, exámenes de salud y otros gastos relacionados; el saldo supera los 1.000 yuanes, el exceso se puede utilizar para pagar gastos médicos de bolsillo por hospitalización.

Lectura ampliada:

¿Qué no se puede reembolsar con un seguro médico complementario?

El seguro médico complementario es un complemento importante al seguro médico social. Hay mucha gente que no sabe nada sobre el seguro médico complementario. ¿Qué tipos de seguros médicos complementarios no pueden reembolsarse? Para aquellos que sí pueden reembolsarse, ¿cuál es el proceso de reembolso? ¿Quiénes son sus objetos asegurados?

Tipos sin informe

1. viajes en África Gastos médicos incurridos en instituciones médicas designadas;

2. Excepto por suicidio y automutilación (enfermedad mental);

3. otros delitos o infracciones a las "Lesiones y lesiones causadas por la Ley Sancionadora de la Administración de Seguridad Pública;

4. Accidentes de tránsito, lesiones accidentales, accidentes médicos, etc.;

5. Tratamiento por defectos estéticos, ortopédicos, fisiológicos, etc. ;

6. Está comprendido en el ámbito de pago del seguro de accidentes de trabajo (incluidas las enfermedades profesionales) o del seguro de maternidad;

7. Otras situaciones de impago previstas en las pólizas de seguros médicos nacionales, provinciales y municipales.

Conocimientos básicos

El estándar de pago mínimo es 250 yuanes.

El estándar de pago mínimo es: 250 yuanes para instituciones de servicios de salud comunitarios; 350 yuanes para instituciones de primer nivel; hospitales; 350 yuanes para hospitales de segundo nivel; 500 yuanes para hospitales de nivel terciario;

Los gastos médicos de hospitalización específicos desde arriba del estándar de pago mínimo hasta debajo del límite de pago máximo tienen diferentes proporciones de pago en instituciones médicas designadas en diferentes niveles:

Residentes urbanos no empleados <. /p>

Instituciones de servicios comunitarios de salud: el 70% corre a cargo del fondo general y el 30% corre a cargo de los particulares; hospitales de primer nivel: el 60% corre a cargo del fondo general y el 40% corre a cargo de los particulares; hospitales de segundo nivel: 50% corre a cargo del fondo general y 40% corre a cargo de particulares; 50% de hospitales terciarios: 40% a cargo del fondo general y 60% a cargo de particulares;

2. La proporción de pago del fondo global para niños y adolescentes se incrementará en un 5% de acuerdo con las normas correspondientes a los residentes urbanos no ocupados.

Se pueden reembolsar dos tipos de gastos por enfermedades graves ambulatorias

Según los informes, las enfermedades graves ambulatorias incluyen: enfermedades especiales ambulatorias (radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos, diálisis renal ambulatoria, anti -medicación de rechazo después del trasplante de órganos) medicina) y enfermedades crónicas (hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes).

Tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales: el 50% lo paga el fondo general y el 50% lo paga el individuo; tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas: si los gastos médicos acumulados por el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas están en centros médicos designados; Las instituciones exceden los 350 yuanes en un año, la cantidad excede los 350 yuanes y parte del pago se realizará con cargo al fondo común a una tasa del 50%, y el límite máximo de pago del fondo común es 2000 yuanes.

Proceso de reembolso

La hospitalización está sujeta a liquidación de cuenta abierta. Los residentes asegurados pagan una determinada tarifa por adelantado (que incluye el estándar de pago mínimo y un depósito para gastos personales de bolsillo). y luego son hospitalizados. Recibirán tratamiento médico en un lugar designado cuando sean dados de alta. La contabilidad institucional determina la parte de pago del fondo común general y la parte de pago individual.

Los gastos médicos de hospitalización de emergencia en que incurran los asegurados residentes en otros lugares debido a visitas de familiares, vacaciones, etc., se incluirán en el alcance de pago del fondo del seguro médico.

Al realizar el reembolso se requieren materiales como resumen de alta, primera página de la historia clínica, copias de órdenes médicas de larga duración y temporales, hoja de desglose de gastos de hospitalización, recibo de hospitalización, certificado de diagnóstico de enfermedad y certificado del nivel hospitalario donde se encuentra el paciente. .

Objetos asegurados

El seguro médico para residentes es aplicable a las siguientes personas que no están incluidas en el seguro médico básico para empleados urbanos en la ciudad:

1. en escuelas primarias y secundarias (incluidas escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas, estudiantes de escuelas técnicas) y otros niños menores de 18 años (incluidos hijos de trabajadores migrantes que han estado estudiando y viviendo en ciudades con sus padres durante mucho tiempo);

2. Tener registro de domicilio urbano en esta ciudad, y ser mayor de 18 años Residentes urbanos no ocupados mayores de 18 años.

El editor de 365 lo ha recopilado para ti, esperando que sepas más sobre el seguro médico complementario. Aclarar qué seguros médicos complementarios no son reembolsables y quiénes pueden participar en un seguro médico complementario.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros