El seguro médico es normal, pero el reembolso no está disponible
Pago irregular por parte del seguro médico.
Los asegurados que participen en el seguro como empleados y grupos especiales de personas (excepto recién nacidos) que participen en el seguro como residentes disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico (beneficios de cuenta personal) a partir del mes siguiente al pago. se hace excepto). Si el asegurado o su empleador deja de pagar las primas del seguro médico, el asegurado dejará de disfrutar de las prestaciones a partir del mes siguiente al cese del pago.
Ejemplo 1: Si pagas la prima del seguro en enero, podrás disfrutar de los beneficios normales en febrero
Ejemplo 2: Si pagas la prima de enero en febrero, no tendrás ningún beneficio; beneficios en febrero.
Este concepto de diagnóstico y tratamiento no está incluido en el ámbito de pago del fondo mancomunado del seguro médico.
1. Diversos proyectos de belleza y acondicionamiento físico, cirugía estética no funcional, cirugía plástica (como cirugía de párpados dobles, cirugía de aumento de senos, corrección de estrabismo, corrección de tartamudez, tratamiento de pecas, manchas de la edad, pigmentación, olor de las axilas). , Pérdida de cabello, eliminación cosmética de cicatrices, eliminación cosmética de verrugas con láser, limpieza dental cosmética, incrustaciones dentales, ortodoncia, tratamiento de dientes manchados);
2. Diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de costos;< /p >
3. Diversos exámenes de salud, como examen prematrimonial, examen de viaje, examen ocupacional, examen de salida, etc.;
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5. Gastos de trabajo en el extranjero, visitas a familiares, inspecciones, estudios, conferencias y proyectos médicos (incluidos medicamentos);
6. Diversos proyectos de diagnóstico y tratamiento de atención médica preventiva (tales como como vacunas diversas, vacunaciones, screening y tratamiento general de enfermedades, honorarios de seguimiento, etc.);
7. Consultas médicas diversas y valoraciones médicas (tales como: consulta psicológica, consulta de salud, consulta sexual, matrimonio). y consulta de maternidad, honorarios de predicción de enfermedades, valoración de accidentes médicos, valoración forense psiquiátrica), identificación de diversas enfermedades y discapacidades, identificación de capacidad laboral, identificación del género fetal, identificación de paternidad, identificación genética, etc.);
8 Es una tarifa de masaje de cuerpo completo para el cuidado de la salud;
9. Gastos, gastos e insumos médicos y de atención médica diversos para el tratamiento de rehabilitación utilizando proyectos de la vida diaria y de entretenimiento;
10. La infertilidad (embarazo) de la persona asegurada y la implementación de diversos proyectos de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (embarazo) Los gastos médicos incurridos durante la hospitalización (como la infertilidad masculina, la infertilidad femenina) no serán pagados por el fondo común general. Otros gastos médicos durante la hospitalización. se pagará de conformidad con las disposiciones pertinentes de las "Medidas de gestión del seguro médico básico de Foshan". (Por ejemplo, en una misma hospitalización no se puede reembolsar el costo del diagnóstico y tratamiento de la infertilidad (embarazo), pero sí se pueden reembolsar otros gastos como espacio de cama y cuidados de enfermería).
El tratamiento médico entre regiones no se puede reembolsar.
Los servicios ambulatorios generales de los participantes del seguro médico básico solo pueden ser reembolsados por el seguro médico en instituciones médicas designadas en el lugar asegurado o en áreas seleccionadas.
El disfrute por parte del asegurado de los tratamientos generales ambulatorios se determina según las siguientes normas:
1. Para los asegurados residentes, el lugar asegurado será el lugar de los tratamientos generales ambulatorios. Dentro de un año natural, si el estado del empleado cambia al estado de residente, la plaza asegurada de los residentes después del cambio se tratará como tratamiento ambulatorio ordinario
2 si un asegurado empleado participa en el básico; seguro médico en 65438+2 meses, el 65438+ La plaza asegurada en febrero será la plaza para disfrutar de tratamiento ambulatorio general en el próximo año calendario
3. 65438+2 meses del año anterior, y pasó a ser empleado después de incorporarse al seguro en enero de ese año, tendrá el tratamiento de empleado por primera vez en un año natural, el área asegurada disfrutará de tratamiento ambulatorio general en calidad de empleado. año;
4. Si la condición de residente pasa a la de empleado dentro de 1 año natural, el área asegurada disfrutará de tratamiento ambulatorio general como residente
5. 2), (3) y (4) se limitan al año natural. Si el lugar asegurado con condición de empleado no se encuentra en el mismo distrito de la ciudad, entre octubre y diciembre de cada año, podrá elegir su residencia permanente, lugar real de trabajo o lugar de residencia como lugar para disfrutar de tratamiento ambulatorio general en el próximo año natural. Si no vuelve a realizar los procedimientos de cambio, disfrutará del tratamiento ambulatorio general en esta región de forma predeterminada en el futuro.
Los gastos médicos no están incluidos en el alcance del pago ambulatorio general.
No están incluidos en el alcance del pago ambulatorio general los siguientes gastos médicos:
1. Honorarios de registro de pacientes ambulatorios, honorarios de registros médicos, etc. (Excepto gastos médicos generales);
2. Además de los tres elementos de rutina, electrocardiograma, ecografía B en blanco y negro, radiografía de tórax, control de azúcar en sangre, exámenes ambulatorios y gastos de tratamiento;
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3. Costo de Materiales;
4. Las leyes, reglamentos y otras disposiciones pertinentes no pueden incluirse en el alcance de los gastos médicos ambulatorios ordinarios.
Además de los puntos anteriores, en la mayoría de las zonas el reembolso sólo se puede realizar si se acude a instituciones designadas para comprar medicamentos. De lo contrario, el seguro médico no cubrirá los gastos médicos en el extranjero.
1. ¿Cuál es el plazo de pago del seguro médico?
1. El seguro médico básico se divide en: beneficios de seguro médico básico para empleados urbanos y beneficios de seguro médico para residentes urbanos. El período de pago del seguro médico es sólo el seguro médico básico para los empleados urbanos y no tiene importancia para el seguro médico de los residentes urbanos.
2. El período de pago médico del seguro médico de los empleados urbanos se calcula en función del número de meses de pago. El establecimiento de plazos de pago es un medio para evitar la pérdida de los fondos del seguro médico. Los jubilados no pagan primas de seguro médico y disfrutan directamente de los beneficios del seguro médico. Para evitar que algunas personas se aprovechen de las lagunas jurídicas de las políticas, por ejemplo, algunas personas jóvenes y sanas no pagan el seguro médico. No participan en el seguro médico básico de los empleados urbanos antes de la jubilación y solo pueden pagarlo. unos meses después de su jubilación. Esto conducirá a una pérdida de fondos del seguro médico, lo que obviamente es injusto para las personas que han pagado un seguro médico desde la infancia.
3. El período de pago del seguro médico básico de los empleados urbanos es acumulativo, es decir, puede suspenderse durante el período de pago. Las condiciones generales para el retiro del seguro médico son las siguientes: 1. Los hombres han pagado primas de seguro médico durante más de 25 años en total y las mujeres han pagado primas de seguro médico durante más de 20 años en total. Los años de servicio antes del establecimiento del seguro médico local son el año en curso. de las primas del seguro médico es de 10 años, es decir, 120 meses. 3. Llegar a la edad de jubilación, es decir, obtener el formulario de aprobación de jubilación.
2. Cómo pagar las primas del seguro médico
Las primas del seguro médico complementario pagadas por unidades e individuos se determinan en función del salario social medio de la ciudad del año anterior y del seguro médico básico. tasa en el año de pago. Cómo registrar el monto de la cuenta personal después de pagar la prima del seguro médico:
Si la relación del seguro médico se interrumpe en el año en curso, el monto de la cuenta personal no se ajustará si la relación del seguro médico se interrumpe por; más de un año, el mes de reembolso se registrará por adelantado hasta el final del año de seguro médico. El monto de la cuenta personal durante el período de reembolso se reembolsará a la cuenta personal al final del año de seguro médico de acuerdo con el grupo de edad de el empleado en el momento del reembolso. Si las primas del seguro médico se pagan según lo requerido al momento de la jubilación, la cuenta personal no se ajustará ese año. Cuando el seguro médico se transfiera a la cuenta al final del año, se acreditará el 3,5% de la base de pago en la cuenta personal. .
Base jurídica
Ley de seguro social de la República Popular China
Artículo 73 Las agencias de seguro social establecerán y mejorarán los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos. . Las agencias de seguro social pagarán las prestaciones del seguro social en su totalidad y a tiempo. ;
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 8 Las agencias de seguro social brindan servicios de seguro social y son responsables del registro del seguro social, los registros de derechos personales y el pago del seguro social. beneficios.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.