¿Cuáles son las medidas para controlar las tarifas del seguro médico?
Las medidas de control de costos del seguro médico incluyen: implementación de coordinación multinivel, monitoreo de arriba hacia abajo e implementación jerárquica de un sistema de gestión para controlar razonablemente los costos médicos. El control de las tarifas del seguro médico significa que la seguridad social estipula que los hospitales clasifican las enfermedades y luego reembolsan al seguro médico según la gravedad de la enfermedad en varios niveles de precios.
Medios de control de costos del seguro médico
(1) Orientar razonablemente el comportamiento de tratamiento médico de los pacientes asegurados
Fortalecer el papel de "guardianes" de los centros de servicios de salud comunitarios . Aprovechar al máximo los recursos de los servicios de salud comunitarios, mejorar la construcción funcional de los centros de servicios de salud comunitarios y delegar los servicios generales ambulatorios a los centros de servicios de salud comunitarios. Si se encuentran casos graves e intratables, serán trasladados a hospitales secundarios y terciarios de manera oportuna, y durante la etapa de recuperación, serán trasladados nuevamente a centros de servicios de salud comunitarios para lograr un diagnóstico y tratamiento jerárquico y una derivación bidireccional.
Orientar a los pacientes para que busquen tratamiento médico de forma adecuada. A juzgar por la experiencia práctica, la tasa de reembolso está directamente relacionada con los intereses económicos de los pacientes asegurados. Por lo tanto, establecer una tasa de reembolso del seguro médico y una tasa de pago personal razonables es una medida importante para mejorar la conciencia de los costos de los pacientes asegurados. El gobierno primero debe dar políticas preferenciales, aumentar adecuadamente la tasa de reembolso de los hospitales en todos los niveles y orientarlos para que busquen tratamiento médico de manera racional.
(2) Mejorar el método de pago de las tarifas del seguro médico
Mejorar aún más el sistema de prepago total. En la actualidad, cuando los departamentos de seguros médicos no sólo en Tianjin sino también en todo el país están explorando el sistema de prepago total, todos adoptan el principio de compartir el gasto excesivo. Sin embargo, este método seguirá afectando el efecto del control de costos y la calidad de los servicios médicos. hasta cierto punto. Para que el sistema total de prepago desempeñe un papel más importante y el fondo de seguro médico pueda lograr mejor el desarrollo sostenible, se debe adoptar el principio básico de "autocuidado de los gastos excesivos y devolución de los excedentes a uno mismo" para permitir que las instituciones médicas puedan actuar de manera más proactiva. controlar los costos médicos. La gestión del presupuesto total del fondo implementada este año refleja plenamente este concepto.
Ampliar el modelo de asentamiento de una sola enfermedad. La esencia del método de liquidación por enfermedad única es realizar comparaciones homogéneas del comportamiento y los gastos de diagnóstico y tratamiento entre diferentes instituciones médicas y diferentes tipos de enfermedades, al tiempo que elimina las diferencias. Tiene la función de estandarizar el comportamiento médico y reducir el consumo de costos innecesarios. En Tianjin se lleva a cabo la liquidación por enfermedad única para enfermedades mentales durante muchos años y se han logrado resultados satisfactorios en el control de costos. La gestión de liquidación por enfermedad única para otras enfermedades debe llevarse a cabo e implementarse lo antes posible en las instituciones médicas designadas en todo el país. ciudad.
Explore activamente la aplicación mixta de múltiples métodos de pago. Adoptar diferentes métodos de pago para diferentes instituciones de servicios médicos. Por ejemplo, los hospitales grandes adoptan un método de pago híbrido basado en el tipo de enfermedad y el presupuesto total; los hospitales comunitarios adoptan un método de pago híbrido basado en la capitación y el presupuesto total; La exitosa experiencia internacional ha demostrado que el establecimiento de un modelo de solución razonable y diversificado puede realmente establecer un mecanismo de control científico y eficaz del lado de la oferta, restringir en la mayor medida las conductas médicas irrazonables y controlar el crecimiento excesivo de los costos.
(3) Construir un sistema de seguimiento de seguros médicos
Para reducir el desperdicio de recursos médicos y controlar el crecimiento excesivo de los gastos médicos, además de utilizar la selección de mecanismos de pago como medio Medios importantes, también debemos fortalecer Para la supervisión y gestión de las instituciones médicas, construir un sistema de seguimiento del seguro médico. Centrarse principalmente en cuatro aspectos: primero, mejorar los acuerdos de servicio firmados con las instituciones médicas designadas y agregar regulaciones completas sobre la calidad de los servicios médicos a los acuerdos de servicios; segundo, fortalecer el monitoreo en tiempo real y la verificación in situ de las instituciones médicas designadas; Es anunciar periódicamente al público los resultados de la evaluación de los servicios médicos de las instituciones médicas, aceptar una supervisión exhaustiva y cultivar la conciencia de la gestión activa y la competencia de las instituciones médicas. En cuarto lugar, es mejorar la construcción del sistema de integridad de los médicos y castigar a quienes lo hagan; prescribir medicamentos indiscriminadamente y prescribir en exceso Los médicos suspenden su elegibilidad para atender a los pacientes asegurados.
Base Legal
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28 De acuerdo con el catálogo básico de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico , los estándares de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.