Alcance del reembolso del trasplante de riñón del seguro médico de Beijing
Condiciones y procedimientos de reembolso específicos de Beijing Medical Insurance
1. Gastos ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: los asegurados reciben seguro médico en hospitales designados por ellos mismos. elección O servicios generales para pacientes ambulatorios que se ofrecen en hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Medicina Tradicional China, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Hospital Popular de la Universidad de Pekín, Universidad Primero de Pekín, Jishuitan , Chaoyang, Jiangong, Liangxiang) Gastos de sala de emergencias.
(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos por los empleados en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda médica mutua pagará el 50% de la gran cantidad de más de 2000 yuanes. y el particular pagará el 50%. Para los jubilados cuyos ingresos totales acumulados superen los 1.300 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía de más de 1.300 yuanes para los mayores de 70 años paga el 70% y el individuo paga el 30%. años paga el 80% y el individuo paga el 20% de su bolsillo. El límite máximo de pago dentro de un año calendario es de 20.000 yuanes.
(3) Gestión del tratamiento médico: Los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia deben pagarse en efectivo personal. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos. las recetas deben emitirse en los hospitales designados y sellar el sello especial para la subcontratación de seguros médicos, y luego acudir a una farmacia designada para comprar los medicamentos.
(4) Proceso de reembolso: si se excede el estándar de pago mínimo en un año calendario, el asegurado presentará los documentos a la unidad u oficina de seguridad social. La unidad u oficina de seguridad social ingresará los documentos. la versión empresarial y declarar la información y los documentos electrónicos Dirígete al centro de seguros de salud. El centro de seguros médicos completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.
(5) Materiales de solicitud: recibos generales de servicios ambulatorios y de urgencias, recetas de seguros médicos (precio doble para recetas), exámenes detallados y costos de tratamiento.
(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes. Las cuotas del mes en curso deberán declararse el mes siguiente. Las cuotas del año en curso deberán declararse nuevamente antes del 20 de enero del año.
2. Gastos de hospitalización
(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por los asegurados en hospitales designados por el seguro médico u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A seleccionados por individuos.
(2) Tasa de reembolso: el estándar de pago mínimo para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. La tasa de pago se divide en tres niveles. Tomando como ejemplo un hospital terciario, el estándar creciente es: 30.000 yuanes, 85% en empleo, 91% en jubilación, 90% en empleo entre 30.000 y 40.000 yuanes, 94% en jubilación. y el 95% en empleos superiores a 40.000 yuanes. Jubilación del 97%. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. 360 días para la hospitalización psiquiátrica constituyen un período de liquidación y el estándar de fluctuación se reduce a la mitad. El pago máximo total del fondo dentro de un año calendario es de 70.000 RMB. El pago máximo por hospitalización importante es de 100.000 yuanes y la tasa de pago por hospitalización importante es del 70%.
(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo deberá pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos.
(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan el pago por cuenta propia y la parte del pago por cuenta propia cuando se le da el alta, y el hospital y el centro de seguro médico del distrito liquidan el monto total del reembolso del fondo.
3. Enfermedades especiales ambulatorias
(1) Ámbito de reembolso: Asegurados que toman medicamentos antirrechazo después de tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, diálisis renal y trasplante de riñón Gastos médicos ambulatorios incurridos después de los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales están dentro del alcance de la medicación para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El ciclo de facturación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 días.
(3) Gestión del tratamiento médico: las personas aseguradas solo pueden elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo necesita pagar la parte personal de su bolsillo y de pago propio, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.
(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguro social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico. El Centro de Seguro Médico completó el trabajo de revisión, liquidación y pago el mismo día
IV Alcance del reembolso del seguro médico de Beijing
(1) Medicamentos occidentales y medicamentos patentados chinos, en de conformidad con el "Aviso sobre el alcance del reembolso de medicamentos del seguro médico y laboral" de la Oficina Municipal de Salud "Acerca del tratamiento médico financiado con fondos públicos en Beijing" (Jingwei Gongzi [1997] No. 15) y las "Opiniones complementarias sobre la implementación del " Alcance del reembolso de medicamentos médicos y del seguro laboral financiados con fondos públicos en Beijing" (Jingwei Gongzi [1998] No. 2) ejecución del expediente.
Para el costo de los medicamentos que se indica como "parcialmente a cargo del individuo", el individuo primero debe cubrir el 10%, y los costos restantes se incluirán en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(2) Preparativos hospitalarios: según el "Aviso sobre la implementación del alcance del reembolso de los preparativos hospitalarios para la atención médica del seguro laboral y médico financiado con fondos públicos en Beijing" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Gongzi [1999] No. 2 ).
(3) Alcance del pago y uso de las piezas de medicina tradicional china
1. Las piezas de medicina tradicional china que deben ser pagadas por individuos estarán cubiertas por la "Inspección sobre" de la Oficina Municipal de Salud. y Emisión" Se implementará el artículo 1 del documento "Reglamento sobre el alcance de los medicamentos pagados por cuenta propia" (Jingweicai Zi [77] No. 267).
2. Piezas de medicina tradicional china que se usan solas o razonablemente en recetas compuestas debido a condiciones médicas (no más de la dosis normal), según "Acerca de la inspección y emisión" de la Oficina Municipal de Salud < Municipal de Beijing. Personal médico que disfruta de atención médica y seguro laboral financiados con fondos públicos Se aplicará el artículo 2 del documento "Reglamento sobre el alcance de los medicamentos pagados por cuenta propia" (Jingwei Cai Zi [77] No. 267).
3. Los gastos por el uso razonable de piezas de medicina tradicional china en los puntos 1 y 2 anteriores durante el período de rescate de pacientes críticos están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico.
(4) Alcance del pago de medicamentos de radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos
Cuando los asegurados se sometan a un tratamiento ambulatorio de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, se podrán incluir en el plan los siguientes medicamentos: pago del fondo general del seguro médico básico Alcance:
1. Medicamentos contra el cáncer
Los "medicamentos contra el cáncer de undécima categoría" de los medicamentos chinos y occidentales en el "Medicamento médico del seguro laboral y médico financiado con fondos públicos de Beijing" El alcance del reembolso excluye las tabletas de cantaridina. Además de tres medicamentos, la inyección de ácido ribonucleico inmune y la inyección de timosina, existen otros 59 tipos de medicamentos contra tumores.
2. Medicamentos estimulantes de la producción de leucocitos
4 tipos de medicamentos: inyección [especial] de factor estimulante de colonias de granulocitos (importado), tabletas de Lixuesheng, tabletas de alcohol de hígado de tiburón y tabletas de inosina. inyección.
3. Medicamentos antiinfecciosos
“Antibióticos” (45 tipos) y “Antifúngicos” (5 tipos). ***50 tipos de medicamentos.
(5) Alcance de los fármacos antirrechazo en la clínica de trasplante de riñón
Ciclosporina, prednisona, dexametasona, metilprednisolona, azatioprina*** 5 tipos.
2. Alcance y estándares de las instalaciones del servicio de seguro médico básico
(1) Tarifas de cama ordinaria
Las tarifas de cama ordinaria están incluidas en el alcance de pago del seguro básico fondo mancomunado de seguros médicos. La tarifa para las salas sin renovación general es de 16 yuanes por día de cama; para las salas después de la renovación general, la tarifa es de 24 yuanes por día de cama; si los cargos reales son inferiores a los estándares anteriores, se pagarán los cargos reales;
(2) Las tarifas de las camas para la sala de observación de emergencia, la sala de emergencia y la sala de sangre están incluidas en el alcance del pago, y se implementarán las normas de cobro aprobadas por la Oficina Municipal de Precios.
(3) Se pueden incluir en el alcance del pago los gastos de trasplante de médula ósea y quimioterapia de enfermedades hematológicas que requieran hospitalización en sala de flujo laminar por enfermedad.
(4) Las salas mejoradas se implementarán de acuerdo con los "Estándares de admisión a salas mejoradas (UCI)" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Gong [1996] No. 8).
(5) Los honorarios de construcción de camas y los honorarios de revisión de camas de hospitales familiares terapéuticos establecidos por los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios están incluidos en el alcance del pago.
(6) Gastos de calefacción durante la hospitalización; la unidad donde trabaja el asegurado deberá cubrirlos de acuerdo con la normativa pertinente.
3. Elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
(1) Para los órganos artificiales instalados en el cuerpo, el estándar de costo máximo incluido en el alcance del pago es el siguiente:
1. Marcapasos cardíaco: 14.000 yuanes por juego para una sola cámara, 18.000 yuanes por juego para doble cámara, 6.000 yuanes por juego para temporal
2. , 7.000 yuanes por juego para membrana mecánica 8.000 yuanes;
3. Las lentes intraoculares cuestan 668 yuanes cada una;
4. Articulaciones artificiales: articulaciones de cadera artificiales cuestan 4.500 yuanes por juego, rodilla artificial. las articulaciones cuestan 5.000 yuanes por juego y las cabezas femorales artificiales cuestan 3.300 yuanes por juego;
5. El estándar de pago máximo para instalar otros órganos artificiales en el cuerpo es 18.000 yuanes;
Si Si los cargos reales son inferiores a los estándares anteriores, se pagarán los cargos reales.
(2) El trasplante de órganos y el trasplante de tejidos están incluidos en el alcance de pago y las normas de tarifas de la siguiente manera:
1. El alcance de pago está de acuerdo con lo establecido por la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social. Se implementa el "Aviso sobre cuestiones relativas a una mayor profundización de la reforma de la atención médica financiada con fondos públicos" "(Jinglao She Yifa [2000] No. 86);
2. Para los gastos médicos hospitalarios por trasplante de órganos y trasplante de tejidos, Los particulares deberán cubrir primero el 2%, y el resto de gastos se incluirán en el rango de pago.
(3) Equipo médico grande y materiales médicos
El alcance y uso del reembolso por equipo médico grande se determinará de acuerdo con el "Reglamento provisional sobre el alcance de los Reembolso médico financiado con fondos públicos para equipos médicos grandes y materiales médicos valiosos" Se aplicarán los artículos 1 a 6 del documento "Reglamento" (Jingwei Gong [1998] Nº 14).
Debido a las necesidades de la afección, los gastos de examen y tratamiento utilizando el equipo del artículo 2 del documento anterior (incluidos en el "Alcance del reembolso de equipos médicos grandes") (incluidos los gastos de un solo examen y tratamiento aprobados para ser incluidos en el alcance del reembolso) están dentro del alcance del reembolso Para artículos con un costo de más de 200 yuanes), las personas primero deben cubrir el 8% del costo y luego los costos restantes se incluirán en. el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(4) Centros (Estaciones) de Servicios Comunitarios de Salud
El alcance y estándares de pago de gastos médicos para los Centros (Estaciones) de Servicios Comunitarios de Salud se basan en lo establecido por la Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social. Implementación del documento "Acerca del tratamiento médico financiado con fondos públicos y el tratamiento médico de enfermedades graves" "Aviso sobre cuestiones relacionadas con la gestión de seguros de servicios de salud comunitarios" (Jinglao Shefa [2000] No. 106).
(5) Otros
1. Tomografía computarizada de rayos X y resonancia magnética, según las "Especificaciones de imágenes" de tomografía computarizada de rayos X y resonancia magnética de la Oficina Municipal de Salud. (Jingwei Gongzi [1996] No. 9) ejecución del documento;
2. Terapia de oxígeno hiperbárico, según el "Alcance del reembolso médico financiado con fondos públicos de la terapia de oxígeno hiperbárico" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Gongzi [1996] ] No 7) ejecución del documento;
3. El costo de la cirugía correctiva para las secuelas de la poliomielitis está incluido en el alcance del pago del fondo del seguro médico básico.
(6) Gastos relevantes que no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:
Los artículos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico se pagarán de acuerdo con Artículo 4 del anexo "Medidas para la gestión de la atención médica financiada con fondos públicos en Beijing" de la Oficina Municipal de Salud "Acerca del gasto público de la Municipalidad de Beijing" ([90] Jingwei Gongzi No. 100) y "De la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social" Cuestiones pertinentes sobre el fortalecimiento de la gestión de la atención médica y del seguro médico para enfermedades críticas financiados con fondos públicos" Aplicación del artículo 2 del Aviso (Jinglao She Yifa [2000] Nº 90).
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros