Las pólizas de seguro médico cubren enfermedades menores.

El fondo general puede pagar hasta 48.000 yuanes y se han agregado 6 tipos de enfermedades crónicas especiales a la clínica ambulatoria.

Nuestro reportero se enteró ayer por el Centro Municipal de Seguridad Social que desde el 1 de abril de 2008, las pólizas relacionadas con el seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad se han ajustado nuevamente, principalmente "dos aumentos" y "dos aumentos".

Los "dos aumentos" son para incrementar el límite máximo de pago del fondo unificado y la norma del deducible por hospitalización. Desde el año médico de 2008, el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico de los empleados urbanos se ha incrementado de 42.000 a 48.000 yuanes. Según los requisitos de política del Consejo de Estado, "en principio, el estándar de pago mínimo para los fondos de planificación general debe controlarse en aproximadamente el 10% del salario promedio de los empleados locales (el salario promedio de los empleados en nuestra ciudad en 2007 fue de 18.844 yuanes). )". Desde el año médico 2008, el estándar de pago mínimo para la hospitalización se ha ajustado a: La tarifa es de 500 yuanes para un hospital de primer nivel, 700 yuanes para un hospital de segundo nivel y 900 yuanes para un hospital de tercer nivel. . A partir de la segunda hospitalización, el importe se reducirá en 100 RMB de acuerdo con las normas anteriores.

Las "dos mejoras" consisten en aumentar la atención ambulatoria de enfermedades crónicas especiales y los estándares de pago de deducibles. Basado en el principio de "bajo la premisa de una capacidad de pago limitada del fondo común del seguro médico, tratar de favorecer las enfermedades graves y de alto costo", la esclerosis múltiple, la degeneración hepatolenticular, la granulomatosis de Wegener, la pleuresía tuberculosa y las seis enfermedades autoinmunes de alto costo. incluyendo la hepatitis crónica y el tratamiento postoperatorio anti-rechazo para pacientes con trasplante de hígado, están incluidos en el ámbito de pago de los servicios especiales para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas. Al mismo tiempo, para prevenir el abuso de drogas en pacientes ambulatorios y el aumento rápido e irrazonable de los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas, y reducir adecuadamente la carga médica de los pacientes con enfermedades graves y costosas, los gastos médicos anuales totales para algunas enfermedades crónicas Las enfermedades se calculan de manera integral y se hace referencia a los estándares de pago mínimo para enfermedades crónicas ambulatorias en Qingdao, Zibo y otras ciudades circundantes. Sobre esta base, el costo de la diabetes tipo I y II, hemorragia cerebral, período de recuperación de infarto cerebral, crónica. la hepatitis viral, la hepatitis autoinmune y las enfermedades psiquiátricas crónicas ambulatorias se fija en 1.000 yuanes (dentro de un año médico). Los gastos ambulatorios de menos de 1.000 yuanes para pacientes de bajo costo con enfermedades leves se pueden pagar con cargo a la cuenta personal de la tarjeta de seguro médico. Teniendo en cuenta que el fondo mancomunado de seguros médicos de la ciudad tiene una capacidad de pago limitada y que los costos ambulatorios de enfermedades crónicas se han mantenido altos durante mucho tiempo, el límite máximo de pago para estas cinco enfermedades crónicas ambulatorias se determina con base en el estándar de 65438 + 0,5 veces mayor que el de ciudades circundantes: 3.000 yuanes para diabetes tipo I y tipo II; 3.000 yuanes para enfermedades cerebrales; hemorragia, período de recuperación de infarto cerebral y enfermedades mentales son 4.200 yuanes; hepatitis viral crónica y hepatitis autoinmune son 7.200 yuanes.

Disposiciones sobre la póliza de seguro médico básico

La ciudad de Weifang comenzó a implementar el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos en junio de 2001. El Hospital Popular Municipal de Weifang es uno de los primeros hospitales designados por seguro médico en la ciudad y ahora brinda servicios médicos a los empleados asegurados de las agencias gubernamentales municipales, el distrito de Kuiwen y las zonas de desarrollo de alta tecnología.

Proceso de tratamiento médico ambulatorio: El asegurado acude al departamento ambulatorio del hospital con su tarjeta de seguro médico personal, se registra según su condición y luego acude al departamento correspondiente para recibir tratamiento. Las tarjetas de seguro médico se pueden utilizar para retirar y recoger medicamentos en el primer, tercer y cuarto piso del departamento de pacientes ambulatorios.

Proceso de hospitalización: Si el asegurado necesita ser hospitalizado debido a un tratamiento ambulatorio, deberá acudir a la oficina de hospitalización con su tarjeta de seguro médico y su DNI, y luego registrarse en el departamento correspondiente. ; cuando sea dado de alta del hospital después del tratamiento, deberá acudir a la oficina de hospitalización para encargarse de los procedimientos de liquidación de la unidad. Si la prima del seguro médico se paga a tiempo, el asegurado sólo deberá asumir la responsabilidad personal si la unidad no lo hace; pagar la prima del seguro médico en el momento de la liquidación, el individuo debe liquidar el monto total. Una vez que la unidad paga la tarifa, la agencia de seguro médico puede reembolsarla con el historial médico impreso, la lista detallada de gastos de hospitalización y los recibos.

Enfermedades crónicas especiales ambulatorias:

1. Enfermedad: Los gastos médicos del asegurado que padezca las siguientes enfermedades crónicas ambulatorias podrán incluirse en el alcance de las subvenciones del fondo global:

Pacientes urémicos Tratamiento de diálisis; tratamiento anti-rechazo para trasplante de órganos; diabetes tipo I y tipo II; hemorragia cerebral crónica; período de recuperación de infarto cerebral y quimioterapia para tumores malignos; gravis; enfermedad aplásica crónica Anemia; tuberculosis activa;

El segundo es el ratio de desembolso personal para enfermedades crónicas especiales

(1) Tratamiento de diálisis para pacientes con uremia, tratamiento anti-rechazo para pacientes con trasplante de órganos y radioterapia y quimioterapia para pacientes con tumores malignos, el pago de bolsillo individual es 65, 438+00%;

(2) Las personas con diabetes tipo I y tipo II pagan 30% de bolsillo;

(3) Las personas con otras enfermedades crónicas especiales pagan el 20% de su bolsillo.

3. Proceso de tratamiento

Los pacientes con enfermedades especiales o crónicas deben acudir a la oficina de triaje ambulatorio del primer piso con su certificado personal de enfermedad crónica ambulatoria para obtener registros médicos especiales y recetas. Pague en la ventanilla de pago de enfermedades crónicas en el quinto piso.

Después del tratamiento, envíe los registros médicos al mostrador de clasificación del primer piso a cambio de un certificado médico personal.

Condiciones básicas que no están cubiertas por el seguro médico:

(1) Gastos médicos incurridos por empleadas por accidentes de trabajo, enfermedades profesionales o parto.

(2) Gastos médicos incurridos por el asegurado en su viaje al extranjero o a Hong Kong, Macao y Taiwán.

(3) Gastos médicos incurridos por accidentes de tránsito, accidentes médicos y accidentes de drogas.

(4) Gastos médicos incurridos por delitos ilegales, alcoholismo, peleas, suicidio, automutilación, etc.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.