¿Qué significa informar directamente al seguro médico?
Los informes directos del seguro médico se refieren a una forma en que las instituciones médicas reembolsan directamente los gastos médicos a las instituciones de seguros médicos.
Bajo el modelo de informe directo del seguro médico, las instituciones médicas pueden transmitir directamente la información de los gastos médicos del paciente a la institución de seguro médico a través del sistema de liquidación electrónica del seguro médico, y la institución de seguro médico realizará la revisión y la liquidación, y pagará. los honorarios directamente a la cuenta de la institución médica. La implementación de informes directos del seguro médico puede mejorar la eficiencia y precisión de la liquidación de gastos del seguro médico, reducir las operaciones manuales y reducir el costo de los servicios médicos. Al mismo tiempo, el modelo de informes directos del seguro médico también puede facilitar que los pacientes consulten y administren sus propias cuentas de seguro médico, evitando los engorrosos procedimientos del reembolso manual individual.
El alcance del reembolso del seguro médico incluye:
1. Gastos médicos durante el rescate;
2. Gastos médicos durante la hospitalización; 3. Materiales quirúrgicos y equipos auxiliares;
4. Tarifa de cama: según las normas locales de seguro médico. Se hacen excepciones para aquellos que necesitan ser ingresados en la UCI debido a un traumatismo cerebral agudo o una lesión visceral compuesta, pero deben ser trasladados a una sala general inmediatamente después de estar fuera de peligro;
5. Tarifas: según las normas locales de seguro médico. En principio, no debe haber más de 3 tipos y la fisioterapia de rehabilitación fuera del alcance del seguro médico no será compensada;
6. Cambios de vendaje y capacitación en orientación sobre la función de rehabilitación: determinados de acuerdo con los estándares locales del seguro médico. y combinado con las necesidades de la enfermedad;
7. Honorarios de ambulancia: Calculados de acuerdo con los estándares aprobados por el departamento de salud local y el departamento de precios.
8. no se realizarán gastos que no sean indemnizables según normativa
9 . Gastos médicos de renovación: Si el asegurado cierra el caso anticipadamente, se podrán pagar por adelantado los gastos médicos futuros determinables y necesarios de la persona lesionada; . El médico a cargo debe tener constancia clara en el certificado de alta o certificado de diagnóstico de que el paciente necesita continuar el tratamiento o retirar la fijación interna después de medio año o un año o tener una revisión periódica o registrar el costo del seguimiento. tratamiento, y al mismo tiempo, el certificado de pago de compensación proporcionado por el seguro registra que se ha realizado el pago. Sólo después de que se hayan pagado los gastos de seguimiento se podrán revisar los gastos médicos de renovación. La revisión de los gastos médicos continuos se basará en las necesidades de la condición del paciente y no se otorgará ninguna compensación si los gastos médicos exceden obviamente las necesidades de la condición del paciente.
En resumen, los informes directos de seguros médicos requieren el establecimiento de una conexión de liquidación electrónica entre las instituciones médicas y las instituciones de seguros médicos, y las instituciones médicas deben tener ciertas capacidades técnicas y de gestión. Al mismo tiempo, la implementación de informes directos de seguros médicos también debe cumplir con las políticas, regulaciones y estándares nacionales y locales pertinentes, y requiere la cooperación entre las instituciones médicas y las instituciones de seguros médicos en materia de seguridad de la información y protección de la privacidad de los datos.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.