Introducción a las lesiones duodenales
Resumen La lesión duodenal es una lesión intraabdominal grave , que representa aproximadamente del 3 al 5% de las lesiones de órganos intraabdominales. El duodeno está adyacente al hígado, la vesícula biliar, el páncreas y los grandes vasos sanguíneos, por lo que la lesión duodenal suele ir acompañada de lesión en uno o más órganos.
Se debe considerar la posibilidad de lesión duodenal al diagnosticar lesiones penetrantes en la parte superior del abdomen. El diagnóstico preoperatorio de una lesión duodenal cerrada es extremadamente difícil. Las razones son las siguientes: ① La incidencia de lesión duodenal es baja y los cirujanos no están muy atentos al respecto. Aunque el Hospital Zhongshan diagnosticó preoperatoriamente 6 casos de perforación gastrointestinal traumática, no se consideró la lesión duodenal. ② El duodeno está ubicado en el retroperitoneo, excepto en la primera parte, y los síntomas y signos después de la lesión no son obvios. Algunos pacientes no sienten molestias especiales después de una lesión y los síntomas y signos obvios aparecen solo después de unos días de ruptura tardía. El Hospital Zhongshan trató 3 casos de lesión duodenal con dolor leve en el cuadrante superior derecho, pero aún pudieron continuar con sus actividades y comer. El dolor abdominal empeoró a las 12 horas, 29 horas y 4 días después de la lesión, y se produjo peritonitis difusa. Aunque el dolor abdominal intenso y los signos peritoneales * * * suelen aparecer inmediatamente después de la rotura duodenal, esta es la misma manifestación de lesión de órganos intraabdominales y no es exclusiva de la lesión duodenal. La combinación de múltiples lesiones de órganos intraabdominales aumenta el riesgo. diagnóstico. Por lo tanto, la clave para el diagnóstico preoperatorio es considerar la posibilidad de lesión duodenal, especialmente en pacientes que desarrollan dolor abdominal intenso y peritonitis después de un traumatismo cerrado en la parte inferior del tórax o la parte superior del abdomen, o en pacientes que desarrollan dolor en el cuadrante superior derecho o en la parte inferior del abdomen durante varios días. horas después del alivio del dolor abdominal superior. Un paciente con dolor lumbar que se irradia al hombro derecho y la parte interna del muslo. Los nervios testiculares retroperitoneales y los nervios simpáticos asociados con la arteria espermática pueden estar asociados con dolor testicular y síntomas eréctiles debido a enterorrea. Se debe sospechar lesión duodenal cuando hay presión arterial baja, vómitos, contenido gástrico con sangre y sonidos distorsionados al palpar la fosa rectal.
Lavado por punción peritoneal: es un método diagnóstico auxiliar fiable. Si el líquido intestinal, el líquido similar a la bilis y la sangre muestran daño en los órganos pero no tienen las características de una lesión duodenal, una punción abdominal negativa no puede descartar una lesión duodenal. Encontramos un caso en el que la punción se repitió 5 veces y todos los resultados fueron negativos.
Examen de rayos X: la radiografía simple de abdomen es útil para el diagnóstico si se encuentra que hay acumulación de aire debajo del diafragma derecho o alrededor del riñón derecho, la sombra del músculo psoas desaparece o se borroso, escoliosis, etc. El diagnóstico se realiza mediante la extravasación de material de contraste después de la administración oral de material de contraste soluble en agua.
Medidas de tratamiento: Siempre que exista indicación de laparotomía por lesiones abdominales, se debe realizar la cirugía inmediatamente. La exploración intraoperatoria detallada es importante para evitar errores en el diagnóstico.
El tratamiento de la lesión duodenal depende principalmente del diagnóstico, localización y gravedad de la lesión. Lucos (1977) dividió las lesiones duodenales en cuatro grados: grado I: contusión duodenal con hematoma de la pared duodenal, pero sin perforación y lesión pancreática; grado II: rotura duodenal sin lesión pancreática; grado III: lesión duodenal con contusión y laceración pancreática leve; Grado IV: lesión duodenal con lesión pancreática grave. Las laceraciones duodenales se pueden dividir según su tamaño en ① perforación; ② lesión transmural de menos del 20% de la circunferencia; ③ lesión transmural que representa del 20 al 70% de la circunferencia; El tratamiento local de la lesión duodenal es el siguiente:
1. Para el hematoma de la pared duodenal no roto, es factible un tratamiento no quirúrgico, que incluye descompresión gastrointestinal, infusión y nutrición de líquidos por vía intravenosa e inyección de antibióticos para prevenir infecciones, etc. La mayoría de los hematomas pueden ser absorbidos por el tejido y cicatrizados. Si permanece sin absorber durante más de 2 semanas y causa obstrucción, se puede considerar hacer una incisión en la pared intestinal, extirpar el hematoma y luego suturar o realizar una gastroyeyunostomía.
2. La laceración duodenal es pequeña y tiene bordes limpios, y puede repararse con una simple sutura. Para evitar la estenosis, es apropiada la sutura transversal y el 80% de las laceraciones duodenales pueden tratarse con este método. Cuando la lesión es grave y no es adecuada para la reparación con sutura, se puede extirpar el segmento intestinal lesionado y realizar una anastomosis de extremo a extremo. Si la tensión es demasiado alta, se puede realizar un cierre semidistal y una anastomosis terminolateral proximal.
3. Cuando el defecto duodenal es grande y hay contusión severa y edema en el borde de la laceración, se puede utilizar la cirugía de derivación. El objetivo es desviar el líquido duodenal y descomprimir la cavidad intestinal para facilitar la curación. Hay dos métodos de derivación: uno es la anastomosis yeyunoduodenal, que es una anastomosis de RouxenY de extremo a lado o de lado a lado entre la ruptura duodenal y el yeyuno, que es el método más simple y confiable; el otro es la anastomosis duodenal. Diverticulización intestinal, es decir, después de reparar la rotura duodenal, se extirpa el antro gástrico, se corta el nervio vago, se descomprime la gastroyeyunostomía y se abre el duodeno para su curación. Adecuado para pacientes con lesión duodenal grave o lesión pancreática.
Este método se ha utilizado en 3 casos en el Hospital Zhongshan y los resultados son satisfactorios. Sin embargo, la operación es compleja, requiere mucho tiempo y su aplicación es limitada. Algunos autores sugieren cortar la curvatura mayor del antro gástrico sin cortar el antro, de modo que los alimentos no puedan ingresar temporalmente al duodeno antes de ser absorbidos por el intestino. Luego de ser absorbidos por el intestino, la función pilórica se recupera, por lo que se denomina duodeno temporal. Divertículo. Para defectos duodenales más grandes, también se pueden utilizar colgajos de yeyuno pediculados para reparar los defectos, lo que se denomina "método del parche"
4. Para aquellos diagnosticados tarde y con infección grave o absceso alrededor de la lesión, es No es aconsejable reparar con sutura. Se puede utilizar una fístula duodenal, que puede sanar espontáneamente después del tratamiento. Si no se produce la curación, es posible realizar una fistulectomía una vez que la inflamación disminuye.
5. El tratamiento de las lesiones duodenales y pancreáticas graves es el más difícil. Generalmente se utiliza divertículo duodenal o pancreaticoduodenectomía. La tasa de mortalidad de este último es del 30 al 60%. Solo se utiliza cuando el duodeno y la cabeza pancreática están muy dañados y no pueden repararse.
Independientemente del procedimiento quirúrgico elegido, la descompresión duodenal eficaz es fundamental para la cicatrización de la herida. Stone informó 237 casos de lesión duodenal que fueron sometidos a descompresión duodenal después de la reparación de la laceración, y sólo 1 caso tuvo una fístula duodenal. Entre los 23 casos que no se sometieron a descompresión duodenal, 7 casos desarrollaron fístula duodenal, lo que demuestra la importancia de la descompresión duodenal. Los principales métodos de descompresión duodenal incluyen la descompresión nasogástrica o gastrostomía o reparación transduodenal y la intubación retrógrada mediante yeyunostomía. En los últimos años se ha recomendado la descompresión con tres tubos, es decir, se insertan dos tubos en el tubo de gastrostomía y en la yeyunostomía superior, un tubo se inserta retrógradamente en el duodeno para la descompresión y el otro tubo se inserta en el yeyuno distal para soporte nutricional.
Un drenaje extraperitoneal adecuado y un soporte nutricional temprano son de gran importancia en la lesión duodenal.
Las complicaciones más comunes tras la cirugía incluyen fístula duodenal, absceso abdominal y subdiafragmático, estenosis duodenal, etc.
Las lesiones duodenales se pueden dividir en lesiones penetrantes, lesiones contusas y lesiones iatrogénicas. Las lesiones penetrantes son las más comunes en el extranjero, mientras que las lesiones contundentes son la principal causa en China. El mecanismo de rotura duodenal causado por una lesión contundente o violencia directa es empujar el duodeno hacia la columna o el píloro, el duodeno yeyuno se cierra repentinamente debido a la violencia, lo que hace que el duodeno forme un segmento intestinal cerrado y la luz Un aumento repentino en el interior. La presión puede provocar rotura e infección retroperitoneal grave. La segunda y tercera parte del duodeno son los sitios de lesión más comunes; el 83% de las lesiones atendidas en el Hospital Zhongshan se encuentran allí. Un caso de lesión por aplastamiento del abdomen superior provocó la rotura completa del píloro distal del duodeno y la unión de la segunda y tercera partes del duodeno, y necrosis horizontal del duodeno, lo que demuestra la gravedad de la lesión. Si la lesión duodenal se limita a rotura vascular submucosa, la formación de hematoma en la pared duodenal es rara.
Al tratar una lesión duodenal, se debe prestar atención a la dirección, el ángulo y la profundidad de la acupuntura en el punto Weishu para evitar causar neumotórax o dañar los riñones. Moxibustión: La moxibustión es aceptable. La moxibustión en barra de moxa o la acupuntura tibia tienen una potencia de 5 a 7, la barra de moxa está tibia. ...
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