Política de reembolso de coordinación de pacientes ambulatorios del seguro médico de Nanjing
Desde el 1 de junio de 2023, del 65 de junio de 438 al 1 de octubre, Nanjing implementará un mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados y cancelará el umbral de pago para pacientes ambulatorios. de enfermedades especiales ambulatorias y cancelar el límite de pago vinculado al curso de la enfermedad.
2. El servicio ambulatorio implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación basado en instituciones de servicios de salud comunitarios. Los asegurados pueden ser diagnosticados por primera vez en una institución de servicios de salud comunitaria designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o ser remitidos a una institución médica especializada administrada por la comunidad, que puede servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si es necesario derivar al asegurado, la primera institución médica será responsable de la derivación, y el rescate de emergencia no está sujeto a esta restricción.
3. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, la siguiente tarifa se liquidará directamente de acuerdo con el estándar de tratamiento general para pacientes ambulatorios y no se requiere derivación para enfermedades crónicas dentro de la puerta original. Una vez agotado el límite de subsidio para artículos específicos de atención ambulatoria, los procedimientos de transferencia deben completarse de acuerdo con las normas de coordinación de atención ambulatoria y se deben utilizar los registros médicos generales para disfrutar de los beneficios de coordinación de atención ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza de tratamiento de coordinación ambulatoria.
Política de reembolso de coordinación de pacientes ambulatorios del seguro médico de Nanjing: cuando los residentes urbanos y rurales asegurados buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas, deben presentar su tarjeta de seguro social y pasarla. No hay farmacias minoristas designadas bajo el seguro médico de los residentes urbanos y rurales. Las farmacias (excepto las farmacias especializadas) no pueden pagar con tarjeta de crédito y no disfrutan de reembolso del seguro médico.
Nota: Los gastos médicos incurridos por residentes en hospitales designados con seguro no médico y los gastos médicos fuera del alcance del seguro médico corren a cargo del individuo. Cuando vaya al hospital, asegúrese de pasar su tarjeta de seguro social para pagar la factura.
Proceso de reembolso esporádico del seguro médico de los empleados de Nanjing
Reembolso individual:
1. Materiales presentados por el solicitante;
2. La Agencia de Seguro Social de Nanjing acepta y revisa los materiales de la solicitud;
3. Imprima el "Formulario de entrega de reembolso esporádico del seguro médico básico para empleados urbanos de Nanjing" al solicitante para completar el reembolso.
Reembolso unitario
1. El empleador presenta los materiales de solicitud (los materiales de solicitud para personal de empleo flexible son compilados por la agencia de seguridad social del distrito); Complete el "Recibo de Nanjing de gastos de reembolso esporádicos del seguro médico básico municipal para empleados urbanos";
3 Después de la revisión y confirmación por parte de la agencia de seguro social municipal, se enviará la tercera copia del recibo. devolución al empleador (agencia de seguro social del distrito);
4.
Seguro médico para empleados de Nanjing Reembolso por tratamiento de enfermedades graves para pacientes ambulatorios
(1) Solicitud. Si el asegurado padece una enfermedad ambulatoria grave, deberá solicitar la identificación de la enfermedad a un médico calificado en una institución médica de tercer nivel designada en esta ciudad;
(2) Identificación. Después de confirmar que el médico es la persona asegurada, complete el "Formulario de confirmación de enfermedad grave para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Nanjing" (por duplicado) y, al mismo tiempo, ingrese la información de la enfermedad de la persona asegurada, como el nombre de la enfermedad y el diagnóstico. base, tiempo de diagnóstico, etc. en el sistema médico institucional HIS;
(3) Revisión. La persona asegurada lleva el formulario de identificación de enfermedad grave para paciente ambulatorio, la base del diagnóstico y otra información relevante firmada y confirmada por el médico a la oficina de seguro médico de la institución médica designada para la revisión de identificación de la enfermedad;
(4) Regístrate . La oficina de seguro médico de las instituciones médicas designadas transfiere o ingresa información sobre la enfermedad, como el nombre de la enfermedad de la persona asegurada, el médico certificado, la base del diagnóstico y la hora del diagnóstico, desde el sistema HIS de la institución médica al sistema de información del seguro médico básico;
(5) Puntos designados. Las personas aseguradas también registran información sobre enfermedades en instituciones médicas designadas y eligen instituciones médicas designadas para proyectos ambulatorios de enfermedades graves:
(1) El tratamiento ambulatorio de tumores malignos se limita a tres instituciones médicas designadas;
(2) El tratamiento antirrechazo ambulatorio después del trasplante de órganos se limita a dos instituciones médicas designadas;
(3) La insuficiencia renal crónica, la hemofilia, la anemia aplásica, el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades se limitan a una institución designada. institución médica Instituciones médicas.
(6) Impresión. El asegurado trae:
(1) Un formulario de confirmación firmado por un médico y aprobado y sellado por la Oficina del Seguro Médico
(2) Información relevante sobre la base del diagnóstico ( incluido el trasplante de órganos) Después del tratamiento anti-rechazo ambulatorio, se debe proporcionar el original y copia del resumen de alta de la cirugía de trasplante);
(3) Foto reciente encapuchada de una pulgada, y elija el más cercano Agencia de seguros médicos de esta ciudad para imprimir los registros médicos de pacientes ambulatorios con enfermedades graves.
Base jurídica:
El artículo 5 de la "Constitución de la República Popular China" estipula: "Los trabajadores tienen derecho a recibir seguridad social cuando sean ancianos o estén enfermos": La "Sobre el establecimiento de la Decisión sobre el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" del Consejo de Estado (en adelante, la "Decisión") establece claramente: "Acelerar la reforma del sistema de seguro médico y garantizar la atención médica básica para los empleados son requisitos objetivos e importantes garantías para el establecimiento de un sistema económico de mercado socialista". Todo lo anterior son ideas básicas médicas que debe seguir la legislación sobre seguros.