Las causas y patogénesis de la hipertensión esencial
(1) Causas
1. Herencia y factores genéticos La hipertensión tiene una clara tendencia genética. Se estima que al menos entre el 20% y el 40% de la variación de la presión arterial en la población. está genéticamente determinado. Los estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de hipertensión tiene una agregación familiar obvia. Si ambos padres no tienen presión arterial alta, uno de los padres tiene presión arterial alta o ambos padres tienen presión arterial alta, las posibilidades de que sus hijos desarrollen presión arterial alta son del 3%, 28% y 46% respectivamente. La consistencia de la presión arterial de los gemelos monocigóticos es más obvia que la de los gemelos dicigóticos.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes con hipertensión tienen defectos genéticos. Por ejemplo, las personas con presión arterial normal y antecedentes familiares de hipertensión tienen niveles significativamente más bajos de calcio libre en las células sanguíneas y de agregación plaquetaria que las personas con presión arterial normal sin un defecto genético. Antecedentes familiares. En algunos niños pequeños, el tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo están engrosados y el índice de peso del ventrículo izquierdo aumenta. Este defecto genético es la base de la investigación genética relacionada. La hipertensión se considera una enfermedad poligénica. Las mutaciones, deleciones, reordenamientos y diferencias en los niveles de expresión de estos genes, es decir, los defectos combinados de múltiples "genes de microefectos" pueden ser la base de la hipertensión. Los genes que se conocen o pueden estar implicados en la patogénesis de la hipertensión se denominan genes candidatos para la hipertensión y se especula que puede haber de 5 a 8 tipos.
2. Factores ambientales
La hipertensión puede ser el resultado de la interacción entre la susceptibilidad genética y factores ambientales. Los factores ambientales influyen desde muy temprano. La desnutrición fetal conduce a un bajo peso al nacer. Estos bebés con bajo peso tienen más probabilidades de desarrollar presión arterial alta en el futuro, lo que sugiere que ni siquiera una mayor alimentación posparto puede cambiar sus niveles de presión arterial. que ya ha ocurrido. Marcadores de enfermedad persistentes. El sobrepeso, el alto contenido de sal en la dieta y el consumo moderado o elevado de alcohol son factores de riesgo que se han identificado internacionalmente como estrechamente relacionados con la aparición de hipertensión.
El índice de masa corporal (IMC) promedio de los hombres y mujeres de mediana edad en China es 21-24,5 y 21-25 respectivamente. En los últimos diez años, el IMC promedio y la tasa de sobrepeso de los chinos han aumentado. ido aumentando. Existe una correlación positiva significativa entre el IMC y la presión arterial. Los estudios prospectivos han demostrado que por cada aumento del IMC inicial, el riesgo de hipertensión aumenta en un 9% en 5 años. Alrededor del 30% al 66% de los hombres y del 2% al 7% de las mujeres en mi país beben alcohol al menos una vez a la semana. Existe una correlación positiva lineal entre el consumo diario de alcohol y la presión arterial. Los bebedores masculinos que continúan bebiendo tienen un riesgo 40% mayor de desarrollar hipertensión en un plazo de 4 años en comparación con los no bebedores.
La ingesta dietética de sodio está estrechamente relacionada con los niveles de presión arterial y la prevalencia de hipertensión recogidos y compilados por la Population Medical Education Network. Para lograr el equilibrio fisiológico del cuerpo humano, sólo se consume 0,59 de cloruro de sodio cada día. El consumo diario de sal de los chinos es de aproximadamente 12 a 189 en el norte y de 7 a 89 en el sur, lo que es más alto que el de los países occidentales. La ingesta diaria promedio de sal por persona aumentó en un 29%, y la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica aumentaron en 2,0 mmHg y 1,2 mmHg respectivamente entre las personas cuya ingesta dietética de calcio es inferior a la media en mi país, la proporción de sodio/potasio en la dieta. también está significativamente relacionado positivamente con la presión arterial. La dieta de mi país es generalmente baja en calcio, inferior al suministro estándar de 800 mg/día, y el nivel más bajo es de sólo 300 mg/día para la población.
(2) Patogenia
. 1. Nervios simpáticos hiperactivos
La actividad de los nervios simpáticos hiperactivos juega un papel extremadamente importante en la formación y el mantenimiento de la hipertensión. Las personas que se encuentran en un estado de estrés prolongado, como conductores, pilotos, médicos, contables y otras ocupaciones, tienen una prevalencia significativamente mayor de hipertensión; la mayoría de los pacientes con hipertensión pueden reducir su presión arterial después de 1 a 2 semanas de descanso; Alrededor del 40% de los pacientes con hipertensión esencial tienen niveles elevados de catecolaminas circulantes, aumento de los impulsos nerviosos simpáticos musculares, aumento de la reactividad vascular a la noradrenalina y frecuencia cardíaca acelerada. Los estados de estrés repetidos causados por estrés mental prolongado, ansiedad, depresión, etc., así como las respuestas mejoradas al estrés, alteran la función del centro nervioso subcortical cerebral, desequilibran el equilibrio entre los nervios simpáticos y parasimpáticos y aumentan el nervio simpático. La excitabilidad aumenta la liberación de catecolaminas desde sus terminales, lo que provoca la contracción de arteriolas y venas, aumenta el gasto cardíaco y también puede cambiar la relación normal entre la capacidad renal y aumentar la presión arterial.
2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Hay dos tipos de SRAA en el cuerpo, a saber, el SRAA circulante y el SRAA local. La hormona es secretada por las células yuxtaglomerulares. Puede activar el angiotensinógeno producido por el hígado para generar angiotensina I. En las células endoteliales vasculares pulmonares, la angiotensina I se convierte en angiotensina mediante la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y se convierte en angiotensina III menos activa. , y luego se hidroliza en fragmentos inactivos. AT-II es el componente más importante del SRAA circulante. Puede aumentar significativamente el volumen sanguíneo mediante una fuerte contracción directa de las arteriolas o estimulando la zona glomerular de la corteza suprarrenal para secretar aldosterona, o promoviendo la liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal y el nervio simpático. terminaciones. hipertensión. Además, las vías por las cuales otras hormonas del cuerpo, como los glucocorticoides, la hormona del crecimiento y el estrógeno, aumentan la presión arterial también están relacionadas con el SRAA. El RAAS local se encuentra en el corazón, el cerebro, la corteza suprarrenal y las paredes de los vasos sanguíneos, especialmente en las arterias grandes. Además del hecho de que la fuente de la renina aún es controvertida, otros componentes como el angiotensinógeno, la ECA, la AT-II, etc. pueden sintetizarse y secretarse localmente. La AT-II local en la pared de los vasos sanguíneos activa los receptores del músculo liso, estimula la vasoconstricción y promueve la liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas simpáticas, aumentando así la presión arterial.
3. Los riñones retienen demasiado sodio.
Los riñones son el órgano más importante del cuerpo para regular el sodio. Para provocar presión arterial alta, los riñones deben retener demasiado sodio. Desde la perspectiva de la patogénesis relacionada con los riñones, la hipertensión también se puede dividir en dos categorías: tipo dependiente de renina y tipo dependiente de agua y sodio. Ejemplos típicos de la primera son la hipertensión maligna rápidamente progresiva y la hipertensión renovascular, en la que la presión arterial es alta, los niveles de actividad de renina plasmática (PRA) son altos y los vasos sanguíneos sistémicos están en un estado de contracción extensa; esta última es más común en la hipertensión; , no solo en La hipertensión causada por varios tipos de enfermedades del parénquima renal es común, sino que también representa una proporción considerable de la hipertensión esencial. Según las condiciones de hipertensión inducida después de una carga de sal, las personas hipertensas se pueden dividir en dos categorías: sensibles a la sal y tolerantes a la sal. Las personas cuya presión arterial media aumenta significativamente después de tomar sal de sodio se denominan hipertensión sensible a la sal. Se ha demostrado que muchas formas pueden inducir a los riñones a retener una ingesta excesiva de sodio, aumentando así el volumen de líquido corporal. Sin embargo, existen diferencias obvias en la sensibilidad individual a la sal de sodio, lo que puede explicar por qué el exceso de sal de sodio solo provoca un aumento de la presión arterial. algunas personas.
4. Remodelación vascular La remodelación vascular no es sólo un cambio patológico causado por la hipertensión, sino también la base estructural para el mantenimiento y exacerbación de la hipertensión.
La pared de los vasos sanguíneos tiene la capacidad de sentir, integrar y responder a estímulos agudos y crónicos, y su estructura se encuentra en un estado de cambio continuo. La remodelación vascular asociada con la hipertensión incluye engrosamiento de la pared del vaso, aumento de la relación pared-luz, escasez de arteriolas y función vascular anormal. Las razones del engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos son: en primer lugar, el aumento del volumen total de células en el espacio subintimal y la capa media y en la matriz extracelular, en segundo lugar, el volumen total del vaso sanguíneo permanece sin cambios pero los componentes se reordenan; , lo que resulta en una reducción en el diámetro interno y externo del vaso sanguíneo. La revascularización hipertensiva implica ambos procesos. En el proceso de reconstrucción vascular hipertensiva intervienen factores de presión arterial, sustancias vasoactivas y factores de crecimiento, así como factores genéticos.
5. Función de las células endoteliales deteriorada
La superficie de la luz del vaso sanguíneo está cubierta de tejido endotelial. El número total de células es casi el mismo que el del hígado y puede ser mayor. considerado como uno de los órganos del cuerpo humano. Las células endoteliales no sólo son una estructura de barrera, sino que también desempeñan un papel importante en la regulación de la función vasomotora, la estabilidad del flujo sanguíneo y la reconstrucción vascular. La presión arterial elevada aumenta la fuerza de corte y la tensión en la pared de los vasos sanguíneos y aumenta las sustancias vasoactivas como la noradrenalina y la AT-II, que pueden dañar significativamente el endotelio vascular y su función. Después de que el endotelio se daña, las células se degeneran y aumentan. La apertura de la brecha de células endoteliales aumenta la permeabilidad vascular. Las sustancias macromoléculas en el flujo sanguíneo, como el LDL, la insulina y varios factores de crecimiento celular, pueden ingresar a la pared de los vasos sanguíneos; La liberación de PGI2 ) se reduce, mientras que la liberación de endotelina y tromboxano (TXA2), que tienen fuertes efectos vasoconstrictores, aumenta, lo que lleva a una vasodilatación debilitada y una mayor contracción; el aumento de la expresión de las moléculas de adhesión provoca la adhesión, agregación y liberación de glóbulos blancos; las células y plaquetas en la pared del vaso, las células mononucleares penetran en la capa subendotelial; los leucocitos se adhieren a la pared del vaso sanguíneo y cambian el flujo sanguíneo de flujo laminar a activación de vórtice de leucocitos que pueden liberar una variedad de citocinas, como radicales libres de oxígeno e interleucina; , y TNF-a (factor de necrosis tumoral), etc. Además, la capacidad antitrombótica del endotelio también se debilita significativamente. Estos cambios son secundarios al aumento de la presión arterial y son el resultado inevitable de la hipertensión, pero también promueven la aparición y el desarrollo de la aterosclerosis.
La adhesión y migración de leucocitos pueden ser los primeros cambios patológicos de la aterosclerosis. Por lo tanto, la disfunción endotelial puede ser una causa importante de daño a órganos diana y sus comorbilidades causadas por la hipertensión.
6. Resistencia a la insulina
Aproximadamente la mitad de los pacientes con hipertensión tienen resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina se refiere a una reacción fisiopatológica en la que se reduce la sensibilidad y/o capacidad de respuesta de las células diana en los tejidos corporales a la acción de la insulina. El resultado es que el papel de la insulina en la promoción de la captación y utilización de la glucosa se ve significativamente afectado. Una determinada cantidad de insulina produce un efecto biológico inferior al esperado, lo que conduce a un aumento de la secreción compensatoria de insulina y al desarrollo de hiperinsulinemia secundaria (hiperinsulinemia). sus fragmentos moleculares), que pueden provocar trastornos del metabolismo de los electrolitos. A través del intercambio de Na+-K+ y la activación de la Na+-K+ ATPasa, el sodio intracelular aumenta y el APII puede estimular la producción y acción de la aldosterona, lo que también conduce a la retención de sodio. Se mejora la exposición a sustancias presurizadoras en el cuerpo, aumenta el nivel de catecolaminas en la sangre y aumenta el tono vascular. La hiperinsulinemia puede afectar el transporte transmembrana de cationes, aumentar el calcio intracelular, fortalecer la vasoconstricción, aumentar la liberación de endotelina y reducir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, afectando así la función de vasodilatación. Todos los cambios anteriores pueden aumentar la presión arterial e inducir lesiones ateroscleróticas.