Medidas de Gestión del Seguro Médico y Normas de Implementación
1. Requisitos básicos para el trabajo del seguro médico
1. Estudiar, difundir e implementar las pólizas de seguro médico, y observar las normas, reglamentos y procedimientos de funcionamiento del hospital.
2. Estandarizar el comportamiento del servicio médico, mejorar la calidad médica y garantizar la seguridad médica.
3. Examen razonable, tratamiento razonable, uso razonable de medicamentos y tarifas razonables.
4. Aclarar las responsabilidades del seguro médico e implementar responsabilidades regulatorias.
5. Implementar una supervisión dinámica diaria y una inspección y evaluación periódica del trabajo de diagnóstico y tratamiento, y promover el autoexamen, la autocorrección y la autogestión.
6. Anuncie la línea directa de quejas, emita cuestionarios, verifique rápidamente las quejas y los problemas reportados y proporcione comentarios sobre el manejo de opiniones.
7. Mejorar continuamente el entorno médico, mejorar la tecnología médica, controlar los gastos médicos y atender mejor a los pacientes asegurados.
2. Gestión de procesos médicos
1. Adhiérase al principio "centrado en el paciente" y atienda a los pacientes asegurados con entusiasmo, comodidad y consideración.
2. El médico tratante y el médico a cargo de la sala deben preguntar al paciente si participa en un seguro médico; el personal encargado del seguro médico y la enfermera de recepción de la sala son responsables de la identificación del asegurado; pacientes, de modo que la persona, la identificación y la tarjeta sean consistentes para evitar suplantaciones.
3. Promover e introducir activamente políticas y regulaciones de seguro médico relevantes para los pacientes asegurados, y respetar el derecho de los pacientes a tomar decisiones independientes.
4. Implementar estrictamente el principio de "tratar al paciente según la enfermedad" y realizar exámenes, tratamientos y medicación razonables.
5. Completar los procedimientos de alta de los pacientes asegurados que cumplan oportunamente con las condiciones de alta y no puedan permanecer hospitalizados en cama. Quienes requieran hospitalización de larga duración por enfermedades crónicas deberán liquidar la factura cada tres meses (con resumen de hospitalización y certificado de permanencia hospitalaria expedido por el médico a cargo), reportarlo al seguro médico para su registro y acudir al seguro social. centro de manipulación de seguridad para pasar por los procedimientos de renovación de hospitalización.
6. Llevar a cabo una contabilidad objetiva, precisa y oportuna de diversos elementos de diagnóstico y tratamiento y liquidación de los gastos de alta (después de que los registros médicos del alta del paciente asegurado se envíen a la oficina del seguro médico, se enviarán todos los registros de gastos de diagnóstico y tratamiento). se detendrá y el personal de manipulación completará la liquidación del coste total).
Tres. Implementación y gestión del diagnóstico y tratamiento
1. Implementar el sistema de responsabilidad del médico de primer diagnóstico, y los médicos ambulatorios realizarán los exámenes pertinentes según la afección y básicamente harán un diagnóstico claro (excepto en casos agudos y críticos). .
2. Controlar estrictamente los estándares de hospitalización, implementar el seguro médico básico "Catálogo de Enfermedades de Pago Coordinado del Seguro Médico Hospitalario" y no admitir pacientes que no cumplan con las condiciones de hospitalización ni asignar pacientes a hospitales.
3. El médico de sala a cargo y los médicos superiores deben examinar y tratar rápidamente a los pacientes hospitalizados de acuerdo con las normas pertinentes y registrar todos los exámenes, tratamientos y medicamentos utilizados en la hoja de orden médica.
4. Evite exámenes repetidos innecesarios y aproveche al máximo los valiosos resultados de exámenes de otras instituciones médicas de segundo nivel y superiores de la provincia.
5. Procurar utilizar medicamentos incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y artículos de diagnóstico y tratamiento o instalaciones de servicio dentro del alcance de pago del seguro médico básico. Para medicamentos, artículos de tratamiento o instalaciones de servicios que deben pagarse por cuenta propia o que están dentro del alcance del reembolso pero deben pagarse por cuenta propia, antes de que se incluyan en el plan general, los pacientes o sus familias. Se debe aclarar con anticipación y se deben solicitar sus opiniones. Si es necesario, se debe firmar un acuerdo voluntario de seguro médico con ellos y controlar estrictamente la proporción de gastos de bolsillo a no más del 10%. tratamiento para enfermedades especiales, establecer un sistema de derivación normal y realizar un diagnóstico claro dentro de los tres días posteriores al ingreso. Si los estudiantes no universitarios tratan principalmente enfermedades o realmente necesitan cambiar a un tratamiento profesional debido a una enfermedad, primero deben organizar una consulta, y el director del departamento hará una derivación e informará al Departamento de Seguro Médico para su registro. Cuando se requiera un traslado, éste deberá estar firmado por el director a cargo, registrado y sellado por el departamento de seguros médicos, y los trámites de traslado deberán realizarse en el centro de tramitación del seguro social.
Cuatro.
Administración de Medicamentos y Medicamentos
1. El Departamento de Farmacia debe proporcionar a cada departamento clínico los nombres, dosis y precios de los medicamentos del "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico" adquiridos por nuestro hospital ese año para asegurar la preparación. de medicamentos de Clase A la tasa es superior a 85, y la tasa de preparación de medicamentos para medicamentos de Clase B es superior a 70.
2. Seleccione medicamentos de categoría A en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico según su condición y elija variedades con buena eficacia y precios más bajos entre medicamentos similares, si necesita utilizar medicamentos restringidos, deberá completarlos; el "Alcance de Pago Restringido" "Formulario de Solicitud de Uso de Medicamentos y Medicamentos de Rescate", firmado por el director del departamento, registrado y archivado en el Departamento de Seguro Médico, y solo puede utilizarse después de la aprobación del director a cargo (uso de rescate primero , y los procedimientos de aprobación deben completarse dentro de un día después de su uso). Si no necesita aprobación, tendrá que pagarla por su cuenta.
3. El tratamiento farmacológico debe basarse en la enfermedad principal (primer diagnóstico) y tener en cuenta las enfermedades secundarias o complicaciones. Todos los medicamentos deben ser recetados por el médico a cargo, o prescritos temporalmente por el médico de turno en circunstancias especiales. A cada sala se le debe asignar una persona dedicada a tomar los medicamentos.
4. Los pacientes asegurados que se curan y son dados de alta del hospital no necesitan tomar medicamentos, pero aquellos cuyas enfermedades crónicas han mejorado y son dados de alta del hospital deben tomar medicamentos, generalmente no más de dos tipos. de medicamentos están permitidos en diez días.
Gestión del verbo (abreviatura de verbo) de examen especial y tratamiento especial
1 Si el diagnóstico no se puede confirmar mediante un examen de rutina, se requiere un examen o tratamiento especial (un costo único de. más de 1.000 yuanes), el formulario de aprobación para materiales especiales y exámenes especiales debe ser completado por el médico tratante o superior, firmado por el director del departamento, registrado y sellado por el departamento de seguro médico, firmado por el director a cargo e implementado previa revisión y aprobación por el Centro Administrador Municipal del Seguro Social.
2. Debido a una enfermedad, es necesario instalar órganos artificiales y utilizar materiales especiales. Primero, elija materiales domésticos. Cuando no hay productos nacionales o la condición está contraindicada, se pueden considerar empresas conjuntas o materiales importados, pero no se puede inducir a los pacientes y sus familias a utilizar productos importados.
Supervisión y evaluación del verbo intransitivo
1. El director del departamento clínico es responsable de orientar y supervisar el trabajo de diagnóstico y tratamiento y el control de costos de los pacientes del seguro médico en el departamento de pregrado. es decir, responsable de la gestión del seguro médico de los estudiantes de pregrado, organizando el autoexamen y la autocorrección de los estudiantes de pregrado, y estandarizando constantemente el comportamiento médico.
2. El departamento de gestión del seguro médico es responsable de la supervisión diaria de todo el proceso de los pacientes del seguro médico en el hospital y se comunica de inmediato con el director del departamento o el personal relevante si se encuentra algún problema de tendencia, y de manera adecuada. resuelve los problemas existentes mediante la inspección mensual del "Catálogo de enfermedades" del "Pago de coordinación del seguro médico", el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico de la provincia de Shaanxi", los artículos de diagnóstico y tratamiento o las instalaciones de servicio dentro del alcance del pago del seguro médico básico, el costo total del seguro médico; diagnóstico y tratamiento del paciente de seguros en cada departamento y la implementación de los elementos de costo, y resumir los resultados de la inspección de retroalimentación.
3. De acuerdo con el contenido y los requisitos de las "Medidas provisionales para la evaluación anual de las instituciones médicas designadas en la ciudad * *", el departamento de gestión del seguro médico coopera con el comité de gestión de calidad del hospital para organizar un estudio integral. evaluación del trabajo del seguro médico del hospital cada seis meses y proporcionar puntuaciones cuantitativas.
Siete. Medidas de recompensa y castigo
1. La gestión diaria del seguro médico del departamento está implementada, no hay registros de violaciones de las políticas y regulaciones del seguro médico y los resultados de la evaluación de la calidad del servicio médico relevante son excelentes en el. Evaluación del trabajo del seguro médico en todos los niveles. El hospital otorga recompensas únicas a los departamentos cada seis meses.
2. Si los pacientes del seguro médico causan quejas o disputas debido a una actitud o medidas de servicio inadecuadas, serán manejadas de acuerdo con las disposiciones pertinentes de las "Medidas de gestión hospitalaria" después de la investigación.
3. Debido a exámenes, tratamientos y medicamentos irrazonables, el costo excede el costo promedio del departamento en 10 RMB, y el departamento asumirá 30 RMB del costo promedio; del departamento entre 10 y 20 RMB, y el costo excede los 70 RMB, excede el costo del departamento. Si el costo promedio excede 20, el departamento que excede el costo asumirá todos los costos.
4. Los pacientes con seguro médico deben pagar los artículos de tratamiento médico y los medicamentos necesarios por su propia cuenta. Deben informar al paciente o a su familia con anticipación, pero si no se les informa, todos los costos para los cuales no se haya firmado un acuerdo de pago por cuenta propia deben ser asumidos por el médico que factura mediante negociación con el paciente.
5. Los médicos no supervisores de los pacientes del seguro médico no pueden recetar medicamentos por más de un día, y el personal farmacéutico debe cuidar bien de los medicamentos. En caso de violación de las normas, el costo de los medicamentos correrá a cargo del médico prescriptor, el personal de farmacia y el personal de medicamentos mediante consulta con la familia del paciente.