Introducción a la cirugía controlada de la vejiga cecal
2 Reservorio Británico de CAE Continental
3 Nombre quirúrgico Cistectomía Cecal Controlada
4 Alias de Cistectomía Cecal Controlada: Capsulectomía de Resección Ileocecal: Vejiga ileocecal
5 Clasificación urológica/aplicación del intestino y el epiplón en urología
6 Código ICD 57.8704
7 Resumen La cistectomía cecal, también llamada cistectomía ileocecal, se utilizó por primera vez con éxito clínicamente por Gilchrist et al (1950). Las operaciones básicas son: liberar el segmento ileocecal con mesenterio; cerrar el borde final del ciego, anastomosar los uréteres bilaterales y el ciego, es decir, establecer una bolsa de almacenamiento de orina cecal y realizar un estoma de la pared abdominal al final del íleon; . Esta cirugía solo utiliza la función de la válvula ileocecal y la peristalsis inversa del íleon terminal para controlar el desbordamiento de orina, por lo que el efecto de controlar la micción después de la cirugía no es ideal. Algunos autores nacionales intususceptaron la región ileocecal o intususceptaron el íleon terminal en una válvula * * *, lo que mejoró significativamente la capacidad de la válvula ileocecal para prevenir el desbordamiento de orina (Figura 7.6438+00.4438+0). La principal ventaja de esta cirugía es que la bolsa de almacenamiento de orina cecal tiene una buena función de almacenamiento de orina, con una capacidad de 400 a 500 ml, y la presión en la bolsa es menor que la base de la ileostomía. Además, la válvula ileocecal y la invaginación ileocecal (o válvula de invaginación ileocecal en el íleon terminal) previenen el desbordamiento de orina y la peristalsis retrógrada del íleon terminal. El control postoperatorio es bueno y el paciente no necesita usar un recolector de orina. Cuando la bolsa de almacenamiento de orina cecal está llena de orina, el equilibrio postoperatorio de agua, electrolitos y ácido-base es básicamente normal, y solo unos pocos casos desarrollan acidosis hiperclórica leve. Puede ocurrir reflujo ureteral después de la cirugía, pero debido a la autointubación frecuente, la micción es suave y la función renal es buena en comparación con la cirugía controlada de la vejiga ileal, la operación de establecer una bolsa de almacenamiento de orina (bolsa de almacenamiento cecal) es más simple y más corta. Por lo tanto, este procedimiento se utiliza a menudo para la desviación urinaria controlada. La principal desventaja es la posibilidad de complicaciones posoperatorias similares a las observadas con la cistectomía ileal controlada.
8 Las indicaciones de cistectomía cecal controlada son aplicables a:
1. Cistectomía total o resección de órganos pélvicos por tumores malignos de vejiga, uretra o genitales internos femeninos, o aquellos que no pueden hacerlo. ser removido pero tiene obstrucción del tracto urinario.
2. Fístula vesical enorme y extrofia vesical, múltiples cirugías fracasaron o no se pueden reparar.
3. La vejiga neurogénica puede provocar reflujo vesicoureteral, infección recurrente del tracto urinario y deterioro grave de la función renal.
4. Contractura vesical tuberculosa acompañada de estenosis uretral tuberculosa o fístula vesical tuberculosa.
5. Contractura grave de la vejiga causada por cistitis intersticial, cistitis necrotizante, etc. , es decir, incontinencia urinaria.
6. Malformación congénita irreparable o traumatismo grave del tracto urinario inferior.
9 Contraindicaciones 1. Infección incontrolable del tracto urinario; acompañada de tumores del tracto urinario superior, cálculos u otra enfermedad renal grave.
2. Adherencias intestinales producidas por traumatismo abdominal, cirugía o inflamación, tuberculosis abdominal, tumores, inflamación o resección extensa del íleon.
3. Enfermedades graves de otros sistemas pueden conllevar riesgos quirúrgicos.
4. Si hay enfermedad de la piel o infección en el sitio quirúrgico, la mujer debe suspender la cirugía durante la menstruación.
10 Preparación preoperatoria 1. Para evitar el desbordamiento alrededor del colector urinario posoperatorio, se debe probar el colector urinario en el cuadrante inferior derecho para seleccionar y marcar la ubicación óptima para la ileocistostomía.
2. ¿Preparación intestinal? Las personas con lombrices intestinales deben someterse a un tratamiento contra las lombrices intestinales. Líquido 2 a 3 días antes de la cirugía, neomicina 1g, 4 veces al día, o estreptomicina 0,5g, 3 veces al día, metronidazol 0,2g, 3 veces al día, vitamina K 8mg, 3 veces al día. Limpieza antes de la operación. Debido a que la esterilización del colon es más difícil que la del íleon, y el vaciado del ciego y colon ascendente no es tan fácil como el del colon sigmoide, se debe tener especial cuidado en la preparación intestinal para este tipo de cirugía, y la Se debe garantizar el vaciado y la esterilización del colon antes de la cirugía. .
3. Preparar 500 ml de solución de neomicina al 1% para el lavado intraoperatorio del íleon y la vejiga.
4. Preparar 600 ml de sangre.
5. Si no se ha extirpado la vejiga, se debe colocar un catéter uretral para drenar la orina de la vejiga antes de la cirugía para facilitar la cirugía.
11 Anestesia y * * *Anestesia epidural continua. Acostado, con la cabeza ligeramente baja.
12Pasos de operación 12.1.1. La incisión se realiza en la línea media debajo del ombligo. Después de ingresar a la cavidad abdominal, se realiza una apendicectomía y las mujeres en edad fértil se someten a una ligadura bilateral de las trompas de Falopio. Haga una incisión en el peritoneo pélvico bilateral en los vasos ilíacos debajo del borde pélvico, libere los extremos inferiores de ambos uréteres y tenga cuidado de preservar el suministro de sangre a los uréteres. Se corta el uréter cerca de la vejiga, se liga el extremo distal y se inserta un catéter 8F en el extremo proximal para drenar temporalmente la orina de la pelvis renal. Utilice los dedos para crear un túnel a través de la incisión peritoneal pélvica y una disección roma delante del sacro y detrás del mesocolon sigmoideo. El extremo inferior del uréter izquierdo se introduce en la cavidad abdominal a través de este canal.
12.2 2. Después de liberar el segmento ileocecal en la cavidad abdominal, se exponen el colon derecho y el colon transverso. La apendicectomía se realiza de forma rutinaria.
Después de realizar una incisión en el peritoneo en el surco paracólico derecho, libere completamente el ciego y el colon ascendente, y separe el epiplón mayor en el ángulo hepático del colon transverso (Figura 7.10.42). El mesenterio de esta sección de intestino se abrió y se separó en forma de abanico, y se ligó el punto sangrante. Preste atención a preservar de 3 a 4 vasos sanguíneos arqueados.
El colon se corta en la unión del colon ascendente y el colon transverso, y el íleon terminal se corta a 20 a 25 cm de la unión de la parte ileocecal (Figura 7.10.43). La luz intestinal se lavó repetidamente con solución salina isotónica y solución de neomicina al 1% para eliminar su contenido.
12.3 3. Restaurar la continuidad intestinal. Se realiza una anastomosis término-lateral (o anastomosis término-terminal) entre el íleon proximal y el colon transverso distal para restaurar la continuidad intestinal. Para conocer los métodos de operación, consulte la "Colección completa de cirugía general".
12.4 4. Para establecer una bolsa de almacenamiento de orina cecal, primero cierre el extremo cecal, suture el extremo con sutura absorbible n.° 20 para voltear de manera continua todo el espesor y luego use suturas delgadas para suturar intermitentemente la membrana seromuscular. capa. Entonces, hay dos formas en que se puede formar la intususcepción.
Método de sutura de intususcepción ileocecal: primero use un cuchillo eléctrico o una cuchilla para formar una herida en la serosa de la pared intestinal de 1,0 a 1,5 cm en ambos lados de la unión ileal, y luego use hilos finos para de forma intermitente suture la invaginación ileocecal, use * * * 8 ~ 10 agujas en un círculo y ligue la sutura para formar la invaginación ileocecal (Figura 7.6500.
Invaginación ileocecal: conecte la unión adyacente a la parte ileocecal. El mesenterio ileocecal está separado de 6 a 8 cm, lo que lo convierte en un área libre de mesenterio ("fenestración"), y el íleon se invagina hacia el íleon para formar una válvula * * * en la base de la intususcepción, la vaina y; capa serosa del intestino intususceptivo La capa muscular se sutura con hilos finos interrumpidos (Fig. 7.10.45)
12.5 5. Anastomosis ureteral: haga una pequeña incisión en la parte apropiada del cecocolon y mueva el muñón ureteral derecho biselado hasta esta pequeña incisión. Antes de la anastomosis, se inserta el stent ureteral. Se inserta un extremo del tubo del stent en la pelvis renal y se extrae el otro extremo de la cavidad intestinal a través de la bolsa de almacenamiento de orina cecal y se sutura. con 50 suturas absorbibles al final del uréter derecho se utilizan 7 puntos y se utiliza 1 punto para fijar el stent ureteral. Se sutura la banda colónica externa y su capa seromuscular a la epimembrana ureteral de forma intermitente con 6 a 7 puntos. La longitud disponible del uréter izquierdo suele ser limitada, por lo que el segmento cecal debe empujarse hacia abajo y fijarse. Gire 90° hacia la izquierda para anastomosarlo con el uréter izquierdo (Figura 7.10.46)
12.6 6. Se realiza una incisión circular con un diámetro de aproximadamente 2 cm en la parte apropiada del abdomen inferior derecho para la ileostomía. La aponeurosis y los músculos se cortan transversalmente en la cavidad abdominal. Los bordes correspondientes de la herida de la aponeurosis y la fascia transversal se suturan con hilos interrumpidos. que el íleon terminal puede ser arrastrado fuera de la pared abdominal a través de este canal. /p>
La ileostomía en esta operación está prácticamente al ras de la pared abdominal. Se coloca una banda de poliéster de 2,5 cm de ancho en el lado lateral del íleon. en la base de la invaginación ileocecal y se enrolla alrededor de la pared ileal. Un lado se sutura y se fija a la capa seromuscular ileal en la base de la invaginación intestinal, y el otro lado se sutura y se fija a la vaina del recto abdominal anterior en el abdomen. Finalmente, el muñón del íleon se sutura a la piel de la incisión del canal de la pared abdominal (Figura 7.10.47). La ileostomía en el abdomen también se puede hacer en forma de * para que pueda colocarse un recolector de orina. se debe usar cuando pueda ocurrir un desbordamiento de orina después de la cirugía.
Después de completar la ileostomía, inserte un tubo de drenaje suave en la bolsa de almacenamiento de orina cecal y fije los stents ureterales bilaterales y los tubos de drenaje en la bolsa de almacenamiento de orina cecal. con suturas de seda.
12.7 7. Fije y levante el borde exterior de la incisión retroperitoneal derecha hacia arriba para cubrir el borde cerrado de la bolsa de almacenamiento de orina cecal y la anastomosis cecal del uréter, y use una línea delgada para conectarlo con el retroperitoneo adyacente o ciego, colon sigmoide, la capa de músculo seroso del íleon terminal se sutura y fija, de modo que el borde cerrado de la bolsa de orina cecal y el uréter se fijen fuera del peritoneo.
12.8 8. Coloque una tira de drenaje de goma permanente o un tubo de drenaje de doble luz fuera del peritoneo. El defecto mesentérico y la incisión retroperitoneal se suturaron con suturas finas discontinuas.
9. Sutura la incisión
Las incisiones abdominales se suturan de forma rutinaria.
Precauciones durante el funcionamiento 13 1. Preste atención a empujar el segmento del ciego hacia abajo y gírelo 90° hacia la izquierda para que el lado del ciego se convierta en el borde inferior. Esto no solo mueve la válvula ileocecal hacia arriba hasta el punto más alto de la bolsa de almacenamiento de orina cecal, lo que favorece el papel de la válvula ileocecal en el control del desbordamiento posoperatorio, sino que también hace que el segmento cecal se acerque al muñón ureteral izquierdo, asegurando que el La anastomosis ureterocecal izquierda es perfecta.
2. ¿A qué se debe prestar atención al realizar la anastomosis ureterocecal? ①Esta anastomosis debe realizarse después de que se establezca la intususcepción. De lo contrario, durante el proceso de establecimiento de la intususcepción, retirar el segmento cecal a menudo provocará una avulsión parcial o completa de la anastomosis ureterocecal, lo que aumentará la complejidad de la operación ② La pared del ciego es delgada y se debe seleccionar la anastomosis ureterocecal; en la banda del colon Utilice el método de anastomosis directa en lugar de forzar el método de anastomosis antirreflujo.
3.Prueba de micción controlada intraoperatoria.
4. Determine la ubicación específica de la ileostomía en la parte inferior derecha del abdomen en función de la longitud del íleon terminal y su mesenterio, el grosor de la pared abdominal del paciente y la posición del ciego después del movimiento hacia abajo. . En particular, es necesario evitar que el íleon terminal y su mesenterio se tuerzan o compriman, y evitar que la parte inferior de la intususcepción se vuelva angular (Figura 7.10.48).
14 Tratamiento postoperatorio 1. Se conectan dos stents ureterales y tubos de drenaje de bolsa ileal al tubo de drenaje y al frasco de vidrio, respectivamente, para recolectar la orina.
2. Ayuno y descompresión gastrointestinal continua. * * * Detener la descompresión gastrointestinal e ingresar a una dieta líquida después del agotamiento, y cambiar a una dieta semilíquida después de 2 a 3 días.
3. Infusión intravenosa y transfusión sanguínea según corresponda. Utilice antibióticos eficaces durante 1 a 2 semanas.
4. Enjuague el tubo de drenaje de la bolsa ileal con solución salina isotónica o solución de nitrofurazona 1:5000 para drenar la mucosidad y los coágulos de sangre en la bolsa intestinal, 1 a 2 veces al día. Si es necesario, enjuague los stents ureterales bilaterales con solución de gentamicina (16.000 U/500 ml de solución salina isotónica).
5. Retirar los stents ureterales bilaterales 2 semanas después de la cirugía. A partir de la tercera semana postoperatoria, las pinzas intermitentes ocluyeron el tubo de drenaje de la bolsa ileal. Se utilizó el método de pinzamiento del tubo para bloquear el drenaje de orina. La duración inicial fue de 65.438 ± 0 horas, y luego se extendió gradualmente a 4 a 6 horas. El tubo de drenaje de la bolsa ileal se retiró a la cuarta semana después de la cirugía y se insertó cada 2 horas para 65.438+0 micciones, y luego se extendió a 4-6 h (máximo 8 h) para 65.438+0 veces. Indique al paciente que practique la autointubación y la micción.
6. Realizar una angiografía de la bolsa ileal antes del alta para comprender el estado de llenado de la bolsa ileal y si hay hendiduras, defectos o reflujo ureteral. Hubo 65.438 ± 0 visitas de seguimiento cada 3 a 4 meses después del alta. El contenido de seguimiento incluye: frecuencia diaria de micción por autointubación, volumen de orina, función de micción autocontrolada (con o sin desbordamiento, dificultad en la intubación), orina residual, orina de rutina, urocultivo, función renal e indicadores bioquímicos sanguíneos. Cuando sea necesario, se deben realizar ecografía en modo B, urografía, urografía intravenosa y angiografía de bolsa ileal en ambos riñones.
Complicación 15 Al igual que la cistectomía ileal controlada, esta cirugía es una variedad de cirugía del intestino y del tracto urinario que se realiza en la cavidad abdominal. Entonces las complicaciones postoperatorias son básicamente las mismas.
Las complicaciones tempranas incluyen fístula urinaria, obstrucción intestinal, infección, intususcepción o necrosis de la bolsa de orina cecal. Siempre que la preparación preoperatoria (especialmente la preparación intestinal) y los procedimientos intraoperatorios sean correctos, se pueden evitar estas complicaciones. Si las complicaciones anteriores ocurren después de la cirugía, puede consultar el contenido relevante de la cirugía controlada de la vejiga ileal para obtener tratamiento.