Reglamento sobre reembolso de gastos médicos públicos en Beijing
Primero, gastos ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: el asegurado elige el seguro médico designado por hospitales u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china, hospitales de primer nivel Hospitales (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Medicina Tradicional China, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Pueblo de la Universidad de Pekín, Universidad de Pekín No. 1, Jishuitan, Chaoyang, Gongjian, Liangxiang) gastos generales para pacientes ambulatorios y de emergencia.
(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica pagará el 50% por algunas cantidades grandes de más de 2000 yuanes, y el El individuo pagará el 50% de su bolsillo. Para los jubilados que hayan acumulado más de 1.300 yuanes, la parte que supere los 1.300 yuanes será cubierta por el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía para mayores de 70 años, con un pago individual de 70 y un pago individual de 30. El monto del fondo de ayuda mutua médica para mayores de 70 años pagará 80 y un particular pagará 20. El límite máximo de pago en un año calendario es de 20.000 yuanes.
(3) Gestión médica: los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia se pagan en efectivo personal, y los gastos médicos incurridos deben estar dentro del alcance de las tres categorías principales de seguro médico. Al comprar medicamentos, se debe emitir una receta especial en un hospital designado y sellarla con un sello especial para la subcontratación del seguro médico, y luego el medicamento se debe comprar en una farmacia designada.
(4) Proceso de reembolso: Si el estándar de deducible acumulado en un año calendario excede el estándar mínimo de deducible, el asegurado presenta los documentos a la unidad u oficina de seguridad social, y la unidad u oficina de seguridad social ingresa al documentos a la versión empresarial y los envía a la versión empresarial. El centro de seguro médico declara información y documentos electrónicos. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.
(5) Materiales de solicitud: recibos generales de atención ambulatoria y de emergencia, recetas de seguros médicos (recetas de doble precio) y detalles de los gastos de examen y tratamiento.
(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes, declarar los gastos del mes actual el próximo mes y declarar los gastos del año en curso nuevamente antes del 20 de octubre 65438.
2. Gastos de hospitalización
(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por el asegurado en hospitales designados u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales terciarios A seleccionados por el asegurado.
(2) Proporción de reembolso: el estándar mínimo de reembolso para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1.300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. El ratio de pago se divide en tres niveles. Tomemos como ejemplo los hospitales terciarios. El estándar flotante es: 30.000 yuanes, 85% trabajando, 91% jubilados, 30.000-40.000 yuanes trabajando, 94% jubilados, más de 40.000 yuanes, trabajando 95%, jubilados 97%. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. Un ciclo de liquidación es de 360 días para la hospitalización psiquiátrica y el estándar flotante se reduce a la mitad. En un año calendario, el fondo global puede pagar hasta 70.000 yuanes. La cantidad máxima de hospitalización fue de 654,38 millones de yuanes y la tasa de hospitalización fue de 70.
(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el Manual de seguro médico de Beijing para el tratamiento médico. Si la unidad paga la totalidad, el individuo solo necesita pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de las tres categorías principales de seguro médico.
(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan los montos de pago propio y de bolsillo cuando son dados de alta, y el monto total del reembolso del fondo lo liquidan el hospital y el centro de seguro médico del distrito. .
3. Enfermedades especiales para pacientes ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: Después de que el asegurado pase por los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales, el asegurado sufrirá tumores malignos después de la radioterapia y la quimioterapia. diálisis renal y trasplante de riñón. Gastos médicos ambulatorios incurridos al tomar medicamentos contra el rechazo.
(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El plazo de liquidación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 días.
(3) Gestión del tratamiento médico: El asegurado sólo puede elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Para tratamiento médico, utilice el Manual de seguro médico de Beijing. Si la unidad paga en su totalidad, las personas solo tendrán que pagar los gastos personales de bolsillo y la parte que ellos mismos pagan, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.
(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguridad social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago el mismo día.
IV. Alcance del reembolso del seguro médico de Beijing
(1) Medicamentos occidentales y medicamentos patentados chinos, de conformidad con el “Aviso sobre emisión” de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [1997] No. 15) y se ejecuta el documento “Implementación del "Formulario de despacho de aduanas" (Jingzi [1998] No. 2).
El costo de los medicamentos marcados como "la parte que corre a cargo del individuo" correrá a cargo del individuo primero, y los costos restantes se incluirán en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
(2) Preparativos hospitalarios; según el "Aviso de implementación" emitido por la Oficina Municipal de Salud (Jinggong Weizi [1999] No. 2).
(3) Alcance del pago y uso de las piezas de medicina tradicional china 1. Las piezas de medicina tradicional china que deban ser pagadas por particulares se regirán por el artículo 1 del "Aviso sobre inspección y distribución" de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [77] N° 267). 2. Las piezas de medicina china de un solo sabor y las piezas de medicina china que se combinen razonablemente para tratar enfermedades (sin exceder la dosis normal) se implementarán de conformidad con el artículo 2 del "Aviso sobre inspección y distribución" de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [77] núm. 267). 3. Como se mencionó anteriormente
1 y 2, el costo del uso razonable de piezas de medicina tradicional china durante el rescate de pacientes críticamente enfermos se incluirá en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico.
(4) Ámbito de pago de radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos Cuando el asegurado se somete a radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos, los siguientes medicamentos podrán incluirse en el ámbito de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico: 1. Medicamentos oncológicos "Alcance de reembolso de medicamentos médicos del seguro médico y laboral gratuito de Beijing" entre la "Undécima clase de medicamentos oncológicos" de las medicinas chinas y occidentales, además de tres medicamentos: tabletas de metilcantaridina, inyección de ácido ribonucleico inmune e inyección de timosina, 2. Cuatro medicamentos: inyección de factor estimulante de colonias de granulocitos [especial] (importado), tabletas de reserpina, tabletas de alcohol de hígado de tiburón e inyección de tabletas de inosina. 3. Los medicamentos antiinfecciosos "antibióticos" (45 tipos) y "medicamentos antimicóticos" (5 tipos) incluidos en los "medicamentos antiinfecciosos de Clase I" dentro del alcance del reembolso gratuito de medicamentos del seguro médico y laboral en Beijing. ***50 tipos de drogas.
(5) En la clínica de trasplante de riñón se utilizan cinco tipos de fármacos antirrechazo: ciclosporina, prednisona, dexametasona, metilprednisolona y azatioprina.
2. Instalaciones y estándares del servicio de seguro médico básico
(1) Tarifas de cama ordinaria Las tarifas de cama ordinaria están incluidas en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico. La sala que no ha sido completamente renovada cuesta 16 yuanes por día de cama; después de la renovación general, la sala cuesta 24 yuanes por día de cama; si el costo real es inferior a los estándares anteriores, se pagará el costo real;
(2) Las tarifas de las camas para las salas de observación de emergencia, las salas de emergencia y las salas de sangre están incluidas en el alcance del pago, y se implementarán las normas de cobro aprobadas por la Oficina Municipal de Precios.
(3) El trasplante de médula ósea y la quimioterapia para enfermedades de la sangre que requieren hospitalización en una sala de flujo laminar debido a una enfermedad pueden incluirse en el alcance del pago.
(4) Fortalecer la construcción de salas e implementarlas de acuerdo con los "Estándares de admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)" de la Oficina Municipal de Salud (Beijing [1996] No. 8).
(5) Los honorarios de construcción y los honorarios de inspección de camas de hospitales familiares terapéuticos establecidos por los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios están incluidos en el alcance del pago.
(6) Los gastos de calefacción durante la hospitalización serán pagados por la unidad asegurada de acuerdo con las normas pertinentes.
3. Artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico
(1) El coste máximo de los órganos artificiales instalados en el cuerpo es el siguiente: 65.438 0. Marcapasos: monocameral 14.000 yuanes/unidad, doble cámara 18.000 yuanes/unidad, temporalmente 6.000 yuanes/unidad 2. Válvulas cardíacas: membrana biológica 7.000 yuanes por juego, membrana mecánica 8.000 yuanes por juego 3. Lente intraocular por juego 668 yuanes por unidad; pieza; 4. Articulaciones artificiales: las articulaciones de cadera artificiales cuestan 4.500 yuanes por juego, las articulaciones de rodilla artificiales cuestan 5.000 yuanes por juego y las cabezas femorales artificiales cuestan 3.300 yuanes por juego.
5. otros órganos artificiales en el cuerpo La tarifa es de 18.000 yuanes, si la tarifa real es inferior al estándar anterior, la tarifa se pagará de acuerdo con el estándar de tarifa real.
(2) El trasplante de órganos y el trasplante de tejidos están incluidos en el alcance del pago y los estándares de tarifas son los siguientes: 1. El alcance del pago se aplicará de conformidad con el artículo 3 del "Aviso sobre la profundización de la reforma de la atención médica financiada con fondos públicos" de la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social (Oficina de Trabajo y Seguridad Social de Beijing [2000] Nº 86); Los gastos médicos de hospitalización por trasplante de órganos y trasplante de tejidos serán pagados primero por El individuo asumirá la responsabilidad y la parte restante se incluirá en el alcance del pago.
(3) El alcance y el uso del reembolso por equipos y materiales médicos a gran escala se determinarán de acuerdo con el "Reglamento provisional sobre el alcance del reembolso para equipos y materiales médicos a gran escala" de la Oficina Municipal de Salud. Materiales médicos valiosos para la atención médica financiada con fondos públicos" (Beijing [1998] Nº 14) Se aplicarán los artículos 1 a 6.
El costo del examen y tratamiento debido a una enfermedad utilizando el equipo (incluido en el alcance del reembolso de equipos médicos grandes) en el Artículo 2 del documento anterior (incluidos los gastos de examen personal y tratamiento aprobados para ser incluidos en el alcance del reembolso y que excedan los 200 yuanes) Los gastos restantes correrán a cargo del individuo en primer lugar. Incluidos en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico.
(4) Centro de Servicios Comunitarios de Salud (Estación) Centro de Servicios Comunitarios de Salud (Estación) El alcance y estándar del pago de gastos médicos se ajustará a lo establecido en la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social "Sobre la Gestión de Servicios Públicos". Se aplicará el "Aviso sobre cuestiones" de los servicios comunitarios de atención médica financiados y seguro médico para enfermedades graves (Oficina de Trabajo y Seguridad Social de Beijing [2000] Nº 106).
(5)Otro1. La tomografía computarizada por rayos X y las imágenes por vibración magnética se implementan de acuerdo con el documento de la Oficina Municipal de Salud "Especificaciones de tecnología de tomografía computarizada por rayos X y especificaciones de imágenes por vibración magnética" (Jingzi [1996] No. 2. Se lleva a cabo el tratamiento con oxígeno hiperbárico); de conformidad con el "Alcance del reembolso de la terapia con oxígeno hiperbárico" de la Oficina Municipal de Salud (Jingzi [1996] Nº 3. El costo de la cirugía correctiva para las secuelas de la poliomielitis está incluido en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico);
(6) Gastos relevantes no incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico: Para artículos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico, de acuerdo con las "Medidas de Gestión Médica Gratuita de Beijing" adjuntas a el aviso emitido por la Oficina Municipal de Salud ([90] Jingzi No. 4) Artículo 4, 100) y el "Aviso sobre el fortalecimiento de la gestión del tratamiento médico gratuito y el seguro médico para enfermedades críticas" de la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social (Beijing Municipal Labor y Oficina de Seguridad Social [
Base legal:
Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago de la fondo de seguro médico básico:
(1) Debe estar cubierto por el pago del Fondo de seguro de accidentes de trabajo
(2) Debe ser asumido por un tercero
<; p>(3) Debe correr a cargo de la salud pública;(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico
Si el tercero no puede pagar o no puede identificar al tercero. el fondo de seguro médico básico pagará primero y luego tendrá derecho a recuperar del tercero.