Manejo del sangrado abundante durante y después de una cesárea
Con el continuo desarrollo de las condiciones económicas y la tecnología médica, la tecnología de la cirugía de cesárea se ha vuelto cada vez más madura y cada vez más madres y familiares solicitan la cesárea. En la práctica clínica, la cesárea reduce las complicaciones causadas por la distocia del parto vaginal y puede reducir significativamente la mortalidad materna y perinatal. A medida que aumenta gradualmente la tasa de cesáreas, el número de complicaciones durante y después de la cirugía también aumenta gradualmente. La más común es el sangrado masivo. Si no se trata a tiempo o no se toman las medidas adecuadas, la vida de la madre y el feto estarán en peligro. .
1. Datos clínicos
1.1 Información general
Desde 2005-07 hasta 2009-02, nuestro departamento trató a 80 pacientes con sangrado masivo durante y después de la cesárea. , 66 casos fueron mujeres primíparas y 14 casos fueron mujeres multíparas. Edad de 21 a 39 años, edad gestacional de 37 a 42 semanas. Hubo 34 casos que estaban embarazadas por primera vez, 29 casos que estaban embarazadas por segunda vez y 17 casos que estaban embarazadas tres veces o más, 56 casos estaban embarazadas por primera vez, 16 casos estaban embarazadas por segunda vez; y 8 casos estaban embarazadas por tercera vez. Las indicaciones de cesárea en 80 pacientes fueron: placenta previa, útero cicatrizado, factores sociales, preeclampsia severa, embarazo múltiple, parto prolongado con macrosomía, etc.
1.2 Causas del sangrado
Las principales causas del sangrado son la atonía uterina, los factores placentarios y los desgarros de la incisión uterina. Entre ellos, la atonía uterina simple fue la más común, con 41 casos ***, que representan el 51,25%; los factores placentarios fueron 29 casos, que representaron el 36,25%. Los factores placentarios incluyeron 16 casos de placenta previa, 4 casos de adherencia placentaria y 5 casos de implantación parcial de placenta; otros factores 10 casos.
2. Métodos de tratamiento y resultados
2.1 Métodos de tratamiento
La hemorragia posparto pierde una gran cantidad de sangre en un corto período de tiempo y la paciente no tiene suficiente volumen sanguíneo y rápidamente entra en estado de shock. Administrar oxígeno inmediatamente, mantener abiertas las vías respiratorias, etc. El primer paso en el tratamiento del shock hemorrágico es detener el sangrado y esforzarse por mejorar los trastornos microcirculatorios en los pasos 1 a 4 para evitar daños orgánicos irreversibles. Una vez que se produce el shock hemorrágico, se deben establecer rápidamente dos canales intravenosos, uno para la expansión del volumen y una pequeña cantidad de solución salina normal para la transfusión de sangre o la transfusión de líquidos equilibrados, el otro para la infusión oportuna de diversos fármacos de rescate; En 52 mujeres embarazadas, las contracciones uterinas se intensificaron después de masajear el útero y usar oxitocina y misoprostol. En 10 casos, las contracciones uterinas se intensificaron después de que el tratamiento anterior fue ineficaz. en 7 pacientes, después de que el tratamiento anterior fue ineficaz, las contracciones uterinas se intensificaron. Después de Xin Mu Pei, las contracciones uterinas se intensificaron y se controló el sangrado. Después de que el masaje uterino y el tratamiento farmacológico fueron ineficaces, 10 casos se sometieron a taponamiento y compresión de la cavidad uterina con gasa para detener con éxito el sangrado; 1 caso de sangrado refractario se sometió a histerectomía después del fracaso del tratamiento conservador.
2.2 Resultados
El volumen de sangrado mínimo fue de 500 ml, el máximo fue de 4800 ml y el volumen de sangrado promedio fue de (1200 ± 60) ml. Hubo 57 casos con >1000ml, 14 casos con 700-1000ml y 9 casos con 500-700ml. Todos los pacientes se recuperaron y fueron dados de alta después del rescate activo, y no hubo muertes en este grupo. Una paciente fue sometida a histerectomía debido a sangrado uterino refractario. La duración de la hospitalización osciló entre 8 y 27 días, con un promedio de 12 días.
3. Discusión
El sangrado masivo durante y después de la cesárea es la principal causa de muerte materna y el tratamiento es muy difícil. Las medidas generales de tratamiento son utilizar uterotónicos, masajear el útero y suturar el punto sangrante con catgut. Si no es efectivo, suturar la rama ascendente de la arteria uterina y realizar una histerectomía si es necesario. Estudios recientes han demostrado que el útero no sólo es el órgano diana de las hormonas, sino que también puede producir muchas sustancias y hormonas biológicamente activas, como prolactina, prostaglandinas, relaxina, etc., y participar en actividades fisiológicas reproductivas. Después de la extirpación del útero, la red vascular del ovario se destruye y los órganos diana de las hormonas desaparecen, lo que puede provocar la pérdida de la función ovárica en un corto período de tiempo y provocar cambios patológicos relacionados. La mayoría de los pacientes experimentarán disfunción sexual después de la cirugía, lo que tendrá un gran impacto en la vida del paciente.
La principal causa de muerte materna en mi país es la hemorragia posparto. Entre las cuatro causas principales de hemorragia posparto, la atonía uterina es la más común y representa del 70% al 80%. La atonía uterina y el sangrado en este grupo de pacientes representaron el 51,25%, ocupando el primer lugar entre las causas de sangrado, cifra inferior a la reportada, lo que puede estar relacionado con la selección de casos. Los casos de sangrado causados por factores placentarios (principalmente placenta previa, adherencia placentaria, placenta acreta, etc.) representaron el 36,25%, con el mayor volumen de sangrado promedio.
Para las madres con condiciones placentarias anormales, se debe realizar un diagnóstico temprano, se debe aumentar la vigilancia y se deben seleccionar procedimientos quirúrgicos razonables, lo cual es beneficioso para la seguridad y la salud de la madre y el bebé.
La atonía uterina a menudo ocurre cuando el útero está demasiado expandido debido a macrosomía, gemelos, etc. Las células del músculo liso uterino pierden su función normal de contracción y retracción. Durante la operación, el sangrado de la incisión uterina y la superficie de unión de la placenta no es fácil de controlar. reducir o detener naturalmente, e incluso puede ocurrir un sangrado masivo.
Para la hemorragia posparto causada por atonía uterina, primero se debe masajear el útero y al mismo tiempo se debe aplicar un agente uterotónico. La oxitocina es la primera opción, ya que es barata y hace efecto rápidamente. También se puede utilizar la inyección intrauterina o la infusión intravenosa, pero la infusión intravenosa debe realizarse con precaución cuando el tratamiento con oxitocina no es eficaz, se pueden agregar misoprostol y éster metílico de carboprost; Para la atonía uterina refractaria, se debe usar carboprost trometamol (Hymopex) lo antes posible. Si es necesario lograr el propósito de contraer el cuerpo uterino y el segmento uterino inferior al mismo tiempo, se puede usar ergonovina. La solución inyectable estéril de Ximopai contiene derivados de la prostaglandina F2a natural y su principal ingrediente activo es la trometamina carboprostano. El mecanismo de acción incluye: como portador de iones de calcio, puede aumentar el reflujo de iones de calcio a través de la membrana de la célula muscular y promover la liberación de iones de calcio almacenados en el retículo sarcoplásmico, aumentando la concentración de iones de calcio intracelular; puede inhibir la adenilato ciclasa; y bloquear la formación de CAMP, que reduce la fosforilación de las proteínas del retículo sarcoplásmico y reduce su unión a los iones de calcio, lo que lleva a un aumento de los iones de calcio citoplasmáticos y desencadena la contracción de las miofibrillas; puede estimular directamente la formación de uniones comunicantes e inducir la suavidad; contracción muscular. Ximopai puede estimular la contracción del miometrio y Merrikay lo ha aplicado en 237 casos en 12 instituciones médicas con una tasa efectiva del 94%. El taponamiento de gasa uterina Xinmu Peijia es particularmente adecuado para el sangrado uterino causado por la placenta y tiene efectos obvios en el control del sangrado masivo durante la cesárea con placenta previa.
Después de la expulsión de la placenta y las membranas fetales durante la cesárea, se puede utilizar una gasa de empaquetamiento intrauterino si la contracción uterina es débil o hay sangrado activo en la superficie de desprendimiento de la placenta. Se realizan inyecciones de uterotónicos y masaje uterino. método de tira ineficaz. El mecanismo de acción de la gasa para taponar la cavidad uterina es estimular los receptores del cuerpo uterino y los centros nerviosos para enviar impulsos para promover la contracción uterina, y su compresión mecánica puede cerrar los extremos de los vasos sanguíneos para detener el sangrado. La compresión hace que el flujo sanguíneo se ralentice, lo que favorece la activación plaquetaria y la liberación de factores de coagulación, formando trombos y bloqueando los extremos de los vasos sanguíneos. El uso de una gasa yodófora para llenar la cavidad uterina puede inhibir la reproducción bacteriana y prevenir la aparición de infecciones.
La ventaja del relleno de gasa fría en la cavidad uterina es que puede lograr de manera rápida y efectiva el propósito de la hemostasia en la cavidad uterina, reducir la cantidad de sangrado y es de gran importancia para preservar la función reproductiva. de pacientes con hemorragia posparto grave. La clave para el taponamiento de la cavidad uterina es un taponamiento apretado, una compresión uniforme y una fuerza adecuada; comprender el momento del taponamiento. Si la paciente sangra abundantemente o la madre está en shock, esta operación debe realizarse con precaución. Preste atención para observar si hay sangrado vaginal después de la operación; el proceso de operación debe ser estrictamente aséptico y se deben usar antibióticos eficaces y suficientes para prevenir infecciones después de la operación. El momento de llenar la gasa debe controlarse con flexibilidad para evitar que vuelva a sangrar después de retirarla, y se debe evitar la infección si se deja demasiado tiempo. Los uterotónicos se deben administrar de forma profiláctica cuando se retira la gasa; Si los métodos anteriores no son efectivos, se puede usar la ligadura de la rama ascendente de la arteria uterina, que es eficaz en el tratamiento de la hemorragia posparto. Después de la ligadura de la rama ascendente de la arteria uterina, el suministro de sangre al cuerpo uterino se reduce rápidamente. y se detiene el sangrado de los sinusoides abiertos. Puede preservar el útero y la función reproductiva de la paciente, y el método es simple de operar y tiene pocas reacciones adversas.
Captar correcta y razonablemente las indicaciones de la cesárea, comprender el momento de la cesárea, controlar la condición antes de la cirugía, formular un plan quirúrgico detallado y operar con cuidado son las medidas de prevención y tratamiento más importantes.