El papel del seguro médico en la reforma del sistema médico y sanitario
Primero, la naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica, y la naturaleza de seguro del seguro médico determina que la reforma médica debe introducir el mercado. mecanismos;
En segundo lugar, el seguro médico es la base para la formación del mecanismo de precios de los servicios médicos, y la reforma médica debe dar pleno juego a la función de negociación del seguro médico;
En tercer lugar, El seguro médico proporciona una base material para la reforma médica y se debe mantener la sostenibilidad de los fondos del seguro médico.
Para sentar las bases materiales para la reforma médica, el seguro médico primero enfatiza la racionalidad de la base material y se opone resueltamente a los requisitos irrazonables para la base material del seguro médico. En segundo lugar, se destaca que la base material del seguro médico debe ser sostenible y que la base material del seguro médico no puede proponerse unilateralmente. Vale la pena señalar que la función básica del seguro médico no equivale a responsabilidad.
Desde el período del "Duodécimo Plan Quinquenal", el plan y el plan de implementación para profundizar la reforma del sistema médico y de salud establecieron claramente por primera vez que "dar pleno juego al papel básico de la atención universal seguro médico básico", "el papel básico del seguro médico" se ha declarado muchas veces. Aparece en documentos de políticas, como el resumen de la profundización de la reforma del sistema médico y de salud en 2014 y las tareas clave en 2015, el "Aviso de Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social sobre la implementación del seguro médico básico para residentes urbanos en 2016" (Ministerio de Finanzas de Recursos Humanos y Seguridad Social [2016] N° 43), "Dictamenes orientativos sobre la promoción activa de servicios médicos, seguros médicos y Reforma de la vinculación farmacéutica" (Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social [2016] N° 56) y "Grupo dirigente del Consejo de Estado para profundizar la reforma del sistema médico y de salud" "Varias opiniones sobre una mayor promoción y profundización de la experiencia de los servicios médicos y "Reforma del sistema de salud" propusieron que el seguro médico debería desempeñar un papel fundamental en la reforma médica.
Como acuerdo institucional importante para el desarrollo económico y social nacional, el seguro médico universal no solo es una parte importante del sistema de seguridad social, sino que también desempeña un papel importante en el sistema médico y de salud. Su papel en la construcción integral de una sociedad acomodada y la promoción de la estrategia de una "China saludable" tiene importantes funciones institucionales y básicas (Wang Dongjin, 2015). Sin embargo, existen diferentes opiniones en la teoría y la práctica sobre cómo desempeñar su papel básico, y existen muchos malentendidos entre ellos. Este artículo tiene como objetivo corregir malentendidos relevantes y presentar tres puntos de vista sobre el papel básico del seguro médico en la reforma médica.
La naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica.
Desde el establecimiento del moderno sistema de seguro médico de mi país, ha sido seguro social, no bienestar social. La "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] Nº 44) establece claramente que "la principal tarea de la reforma del sistema de seguro médico es establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos", es decir, "establecer un sistema de seguro médico básico para garantizar la protección de los empleados". Un sistema de seguro médico social en demanda". "Aviso de la Oficina General del Consejo de Estado que transmite las opiniones del Ministerio de Salud y otros departamentos sobre el establecimiento de un nuevo sistema médico cooperativo rural" (Guobanfa [2003] No. 3) establece que el nuevo sistema médico cooperativo rural es "un sistema de asistencia médica mutua y de asistencia económica para las enfermedades graves de los agricultores. "La asistencia mutua y la dispersión de riesgos son requisitos inherentes al sistema de seguro. Por lo tanto, conceptualmente hablando, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural también debería ser un sistema de seguro, no un sistema de bienestar. Los "Dictamenes Orientadores del Consejo de Estado sobre el lanzamiento del programa piloto de seguro médico básico para los residentes urbanos" (Guofa [2007] Nº 20) también proponen "el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos para coordinar las enfermedades graves".
La naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica, y la dirección del seguro médico determina la dirección de la reforma médica. La naturaleza aseguradora del seguro médico determina que la reforma médica debe introducir mecanismos de mercado y dar pleno juego al papel fundamental del mercado en la asignación de recursos médicos, y no puede volver al antiguo camino de la economía planificada. Hacemos hincapié en que alentamos y permitimos que todas las localidades exploren activamente la reforma médica, pero todas las exploraciones no pueden sacudir la premisa básica de la naturaleza del seguro médico y no pueden violar las leyes básicas de la economía de mercado.
En la práctica de la reforma médica, siempre ha habido un debate entre el pago a terceros y "mantener a dos familias con una mano". Dar pleno juego al papel básico del seguro médico en la reforma médica es dar pleno juego al papel del mecanismo de pago de terceros, en lugar de "mantener a dos familias con una mano". Algunas personas pueden cuestionar esto y creer que el nuevo plan de reforma médica requiere "fortalecer la responsabilidad y la inversión del gobierno".
¿El fortalecimiento del mecanismo de pago a terceros viola el requisito de "fortalecer la responsabilidad y la inversión del gobierno"? El pago a terceros no niega la responsabilidad del gobierno, pero enfatiza la introducción de mecanismos de mercado, con el pago a terceros subsidiando la demanda del seguro médico y confiando a dos instituciones médicas para subsidiar directamente a las instituciones médicas para que proporcionen los servicios médicos correspondientes, lo cual es una economía planificada.
El seguro médico es la base para formar el mecanismo de fijación de precios de los servicios médicos y medicamentos.
En el campo médico, el mecanismo de precios de los servicios médicos y medicamentos debería formarse mediante negociaciones mutuas entre compradores y vendedores, en lugar de ser fijado por el gobierno. Dar pleno juego al papel básico del seguro médico en la reforma médica es dar pleno juego a la función de negociación del seguro médico como representante del lado de la demanda y sentar las bases para un mecanismo razonable de formación de precios de medicamentos y servicios médicos a través de negociaciones. con instituciones médicas y proveedores de medicamentos.
La función de negociación es una de las funciones básicas del seguro médico. En teoría, como gran demanda, el seguro médico debería tener un fuerte poder de negociación y disuasión, y puede regular y limitar eficazmente el comportamiento de las instituciones médicas y los proveedores de medicamentos. Sin embargo, en la práctica, la función de negociación del seguro médico no funcionó. Hay muchas razones, por ejemplo, la actual agencia de seguros médicos y el departamento administrativo de seguros médicos no están separados. La agencia de seguros médicos no es una persona jurídica independiente y carece de motivación para buscar activamente información médica relevante para controlar los gastos médicos. Pero la razón fundamental es que los precios de los servicios médicos y los medicamentos no se negocian entre compradores y vendedores, sino que los determina el gobierno. Como gran demanda, el seguro médico no participa en la formación de los servicios médicos ni en los precios de los medicamentos.
Para aprovechar plenamente el papel básico del seguro médico, debemos adherirnos a la función de negociación del seguro médico y fortalecer el poder de negociación y la capacidad de negociación del seguro médico. Por lo tanto, es necesario: (1) Cambiar la situación fragmentada del seguro médico de los empleados, el nuevo seguro médico de las cooperativas rurales y el seguro médico de los residentes urbanos, fortalecer la integración del sistema de seguro médico básico y mejorar la eficiencia general del seguro médico básico. seguro. (2) Promover activamente la "separación de gestión y administración" entre las instituciones médicas y los departamentos administrativos de salud, y las agencias de seguros médicos y los departamentos administrativos de seguros médicos, fortalecer el estatus de personas jurídicas independientes de las entidades relevantes del mercado en el campo médico y fortalecer la moderación. mecanismo por el cual las personas jurídicas independientes son responsables de sus propias pérdidas y ganancias. Sólo cuando las instituciones de seguros médicos se conviertan en entidades de mercado independientes, enfatizar la responsabilidad de las instituciones de seguros médicos de controlar los costos no se convertirá en una charla vacía, y las instituciones de seguros médicos tendrán la motivación para recopilar activamente información relevante y limitar el comportamiento de las instituciones médicas y los proveedores de medicamentos. y controlar el crecimiento excesivo de los gastos médicos. (3) Cambiar el mecanismo gubernamental de fijación de precios para los servicios médicos y medicamentos, cambiar la separación anterior entre compradores y compradores, explorar activamente un modelo de negociación en el que las instituciones de seguros médicos participen directamente en los precios de los servicios médicos y los medicamentos, y formar una negociación tripartita entre los seguros médicos. , instituciones médicas y proveedores de medicamentos.
El seguro médico proporciona la base material para la reforma médica.
El seguro médico proporciona una base material sólida para la reforma médica. Los datos pertinentes muestran que en 2011, los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico alcanzaron los 61.400 millones de yuanes, y los gastos médicos totales de los asegurados representaron entre el 60% y el 70% de los ingresos comerciales totales de las instituciones médicas, e incluso alcanzaron el 90% en algunas áreas (Wang Dongjin, 2012). Los fondos de seguros médicos se han convertido en los mayores pagadores de las instituciones médicas. El funcionamiento del seguro médico y la estabilidad de los fondos del seguro médico están directamente relacionados con el éxito o el fracaso de la reforma médica y afectan la dirección de la reforma médica. Si el fondo del seguro médico corre peligro de colapsar, toda la reforma médica se detendrá o incluso retrocederá. Por lo tanto, aprovechar plenamente el papel básico del seguro médico en la reforma médica es garantizar el funcionamiento estable de los fondos de seguro médico y asegurar que los fondos no estén en peligro.
En la práctica, existe la opinión errónea de que la razón por la cual la reforma médica no tiene éxito es porque la base material del seguro médico es débil, para que la reforma médica tenga éxito, es necesario establecer una base material sólida; para el seguro médico y aumentar la tasa de reembolso del seguro médico. De hecho, la tasa de reembolso del seguro médico ha alcanzado el 70-80%, e incluso hasta el 90% en algunas zonas. Los ratios de reembolso excesivos han afectado gravemente la seguridad de los fondos del seguro médico. El fenómeno de los saldos insuficientes en los fondos del seguro médico o de los ingresos corrientes insuficientes se ha vuelto cada vez más grave, afectando gravemente la salud y la sostenibilidad del seguro médico.
También existe la opinión errónea de que para promover el diagnóstico y el tratamiento jerárquicos, se debe reformar aún más el mecanismo de pago del seguro médico y aumentar la tasa de reembolso del seguro médico primario. De hecho, el sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento no se ha establecido fundamentalmente por problemas en la asignación de recursos médicos. El control administrativo de los recursos médicos ha llevado al crecimiento del tamaño y la fortaleza de las instituciones médicas.
Por ejemplo, el Primer Hospital Afiliado de Zhengda, conocido como el hospital más grande del mundo, añadió 3.000 camas este año a pesar de las estrictas restricciones sobre el número de camas de hospital impuestas por la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar. El resultado del control administrativo es que las instituciones médicas primarias se van vaciando gradualmente. El gobierno central ha estado enfatizando que el nivel de base es fuerte, pero el nivel de base aún es débil y no hay buenos médicos. Esto no se debe a que el seguro médico no brinde suficiente apoyo a las instituciones de atención médica primaria, sino a que hay demasiados controles administrativos y la separación de la práctica y la gestión en múltiples sitios no se realiza bien.
Para sentar las bases materiales para la reforma médica, el seguro médico primero enfatiza la racionalidad de la base material y se opone resueltamente a los requisitos irrazonables para la base material del seguro médico. En segundo lugar, se destaca que la base material del seguro médico debe ser sostenible y que la base material del seguro médico no puede proponerse unilateralmente. Para ello, en primer lugar, debe determinarse una tasa de reembolso razonable. Teniendo en cuenta la contradicción entre seguros e incentivos, la experiencia internacional muestra que una tasa de reembolso del 75% puede coordinar mejor la relación entre seguros e incentivos; en segundo lugar, se deben diseñar deducibles, límites máximos y métodos de pago razonables; Debemos darnos cuenta de que el papel básico del seguro médico no significa que el seguro médico tenga una responsabilidad ilimitada. El seguro médico no puede cubrir todos los gastos médicos.
La naturaleza del seguro médico determina la naturaleza de la reforma médica.
En la práctica, existe una visión que confunde el rol básico con la responsabilidad de brindar un seguro médico. Se cree que la responsabilidad de brindar un seguro médico debe fortalecerse, especialmente en el tema de la pobreza debido a la enfermedad. Se debe aumentar aún más la proporción de reembolso del seguro médico y se debe reducir el pago mínimo del seguro médico, aumentar el límite máximo de pago, establecer un sistema de seguro de enfermedades críticas y resolver el problema de la pobreza causada por la enfermedad. El seguro médico básico es un seguro, no una ayuda, no un bienestar. Es un mecanismo para distribuir el riesgo de pérdidas económicas causadas por las enfermedades, no un sistema para eliminar la pobreza. El seguro médico básico enfatiza la responsabilidad compartida, es decir, los individuos deben asumir ciertas responsabilidades en el financiamiento y los gastos médicos, de modo que los asegurados tengan la motivación económica para ahorrar fondos del seguro médico. El establecimiento de estándares de pago mínimos, tasas de reembolso y límites máximos de pago para el seguro médico son medidas de política específicas para implementar la responsabilidad compartida. Además, el estándar de pago mínimo no es lo más bajo posible, y el índice de reembolso y el límite máximo de pago no son tan altos como sea posible, de lo contrario, la motivación para ahorrar recursos del fondo inevitablemente se perderá, e incluso puede conducir al despilfarro.
Los roles básicos y las responsabilidades subyacentes son diferentes y no se pueden confundir. Aunque el seguro básico y el resultado final generalmente se usan juntos, pertenecen a categorías diferentes: el seguro básico pertenece al seguro médico básico y el resultado final pertenece a la asistencia médica. El seguro médico básico solo puede proteger lo básico, pero no puede ni puede proteger el resultado final; . En realidad, hay una gran cantidad de problemas de personas que se vuelven pobres debido a una enfermedad y regresan a la pobreza debido a una enfermedad. La razón no es que las funciones básicas del seguro médico básico no estén funcionando bien, sino que la capacidad de brindar asistencia médica no es sólida. Los proyectos de asistencia médica gestionados por el departamento de asuntos civiles deben asumir la responsabilidad de quienes se vuelven pobres debido a una enfermedad o regresan a la pobreza debido a una enfermedad. Sin embargo, la inversión financiera es una gota en el mar, por lo que esta función ascendente está lejos de realizarse plenamente. Para resolver el problema de la pobreza causada por la enfermedad y volver a la pobreza debido a la enfermedad, el gobierno debería aumentar el desarrollo de capacidades de asistencia social como la asistencia médica, en lugar de enfatizar ciegamente el papel básico del seguro médico.
En resumen, una comprensión correcta del papel básico del seguro médico en la reforma médica requiere que no menospreciemos ni exageremos, y mucho menos menospreciemos el papel básico del seguro médico cuando luchamos por el poder, ni que exageremos deliberadamente el papel básico del seguro médico en la reforma médica. papel del seguro médico a la hora de formular acusaciones. En el trabajo real existe una tendencia a exagerar el papel básico del seguro médico. Tomando como ejemplo el diagnóstico y el tratamiento jerárquicos, existe la opinión de que el sistema de diagnóstico y tratamiento jerárquico no se ha establecido porque no se ha desempeñado adecuadamente el papel básico del seguro médico y porque no se ha utilizado bien el testigo del seguro médico. De hecho, si la batuta del seguro médico puede desempeñar un papel está estrechamente relacionado con la reforma del sistema médico y de salud y depende del progreso de la reforma del sistema médico y de salud.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.