Consulta de habilidades prácticas para odontólogos: recopilación de registros médicos
1. Métodos de interrogatorio, principales quejas y recopilación de antecedentes médicos.
(1) El método de interrogatorio es la investigación que realiza el médico para comprender la aparición, el desarrollo, el estado actual, los exámenes anteriores, los tratamientos y las medidas curativas. efectos de la enfermedad del paciente. Por lo tanto, la consulta es el medio más básico e importante para recopilar antecedentes médicos y diagnosticar enfermedades.
1. El contenido de la consulta incluye principalmente: ① Elementos generales (nombre del paciente, sexo, edad, origen étnico, matrimonio, ocupación, lugar de origen, dirección, etc. ③ Pasado); historia; 4. Historia pasada; ⑤ Historia personal; ⑥ Historia de menstruación, matrimonio, parto; ⑦ Historia familiar;
2. Métodos de consulta y precauciones
(1) Durante el proceso de consulta, debes tener un alto grado de amor y conciencia del dolor, tu actitud debe ser entusiasta, tu lenguaje debe ser amable, y deberá ser amable con el paciente. Mostrar el debido cuidado y respeto médico humanístico, y evitar lenguaje y expresiones que puedan dañar al paciente.
(2) Sea bueno utilizando un lenguaje sencillo y comprensible, pregunte sobre la afección de forma concisa y trate de no utilizar términos médicos.
(3) Sea bueno para comprender los puntos clave, haga preguntas profundas y detalladas, inspire pacientemente a los pacientes a responder el historial médico relacionado con el diagnóstico, evite sugerencias o incentivos y garantice la autenticidad del historial médico.
(4) Durante el proceso de consulta, se debe prestar atención a verificar rápidamente la información inexacta o cuestionable en la declaración del paciente.
(5) Durante la consulta, el médico debe escuchar pacientemente, y mientras escucha, analizar, sintetizar y resumir la relación entre los síntomas descritos por el paciente.
(6) Después de la consulta, se debe resumir la narrativa del paciente según prioridad, y se debe redactar una historia clínica completa, sistemática, sencilla y concisa en un formato estándar.
(2) Queja principal y recopilación de antecedentes médicos
1. La queja principal es el síntoma (o signo) principal más obvio y doloroso que siente el paciente al consultar a un médico y su duración. Los registros deben incluir los síntomas más importantes, la ubicación y el momento de aparición. El texto debe ser conciso, generalmente no más de 20 palabras, y no es apropiado utilizar los resultados del diagnóstico o del examen para reemplazar los síntomas. Si hay más de una queja principal, se pueden enumerar por separado en orden cronológico. Para los casos con evolución prolongada y condiciones complejas, el síntoma principal durante la consulta clínica puede no ser necesariamente la manifestación principal de la enfermedad actual. Se debe seleccionar un síntoma principal más apropiado basándose en el análisis de la historia clínica.
2. La historia de la enfermedad actual es la parte principal de la historia clínica, describiendo el proceso detallado desde el inicio hasta el tratamiento, es decir, la aparición, desarrollo, evolución y proceso de diagnóstico y tratamiento. El historial médico actual incluye principalmente:
(1) El inicio de la enfermedad incluye el momento de aparición, la causa o el incentivo, y la ubicación, naturaleza y extensión de los síntomas principales actuales.
(2) Si la evolución de la enfermedad es inicial o recidivante, si los síntomas principales aumentan o disminuyen gradualmente, si hay síntomas intermitentes y concurrentes si ha recibido tratamiento, el método y efecto del tratamiento; (enumere, en la medida de lo posible, los nombres y las dosis de los medicamentos utilizados y los nombres de los distintos tratamientos). Pesaje, etc. ).
(3) Síntomas con significado diferencial.
(4) No se presentan anomalías en el estado mental, el apetito, la ingesta de alimentos, el peso, el sueño y la defecación tras la aparición de la enfermedad.
3. La historia pasada se refiere al estado de salud pasado del paciente y qué tipo de enfermedades ha padecido. La aparición de algunas enfermedades bucales está relacionada con el estado de salud y hábitos de vida previos del paciente, por lo que es necesario comprender las condiciones pasadas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad actual. Al preguntar y registrar, se debe prestar especial atención a si el paciente tiene enfermedades sistémicas, antecedentes de lesiones, antecedentes quirúrgicos, enfermedades infecciosas agudas y crónicas, alergias a medicamentos e antecedentes importantes de aplicación de medicamentos.
4. La historia personal incluye principalmente experiencia social (lugar de nacimiento, lugar de residencia, historial de mudanzas, situación económica, intereses y aficiones, etc.), ocupación, entorno laboral, hábitos de vida y aficiones.
5. Menstruación e historial conyugal y fértil. El historial menstrual incluye la edad de la menarquia, el período menstrual (días)/ciclo (días), el último período menstrual (o edad de la menopausia), la regularidad menstrual, el volumen menstrual. dismenorrea, etc. , así como número de embarazos y partos, historial de nacimientos prematuros y abortos espontáneos.
6. Antecedentes familiares de salud y enfermedad de padres, hermanos, hermanas e hijos. Al preguntar, es importante saber si existen enfermedades iguales o similares en la familia, y si existen enfermedades genéticamente relacionadas (como diabetes, hipertensión, tumores, enfermedades mentales, etc.). familiares inmediatos que hayan fallecido.
[Preguntas para pensar]
1. Describa el contenido principal y los métodos de consulta.
2. ¿Cuál es la principal queja? ¿Cuáles son los tres elementos de una queja principal?
3. Describa los contenidos principales de la historia clínica actual.