¿Cuánto cuesta la cirugía cuando la reembolsa el seguro médico de Beijing?

Condiciones y procedimientos de reembolso específicos de Beijing Medical Insurance

1. Gastos ambulatorios

(1) Alcance del reembolso: los asegurados reciben seguro médico en hospitales personales designados. elección O servicios generales para pacientes ambulatorios que se ofrecen en hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Medicina Tradicional China, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Hospital Popular de la Universidad de Pekín, Universidad Primero de Pekín, Jishuitan , Chaoyang, Jiangong, Liangxiang) Gastos de sala de emergencias.

(2) Relación de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos por los empleados en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda médica mutua pagará el 50 % por algunas cantidades grandes de más de 2000 yuanes. y el particular pagará el 50% de su bolsillo. Los jubilados con un total de más de 1.300 yuanes y el fondo mutuo médico de gran cantidad para mayores de 70 años pagarán 70 yuanes, y el fondo mutuo médico de gran cantidad para mayores de 70 años pagará 80 yuanes, y el individuo pagará 20 yuanes de su bolsillo. El límite máximo de pago dentro de un año calendario es de 20.000 yuanes.

(3) Gestión del tratamiento médico: Los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia deben pagarse en efectivo personal. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos. las recetas deben emitirse en los hospitales designados y sellar el sello especial para la subcontratación de seguros médicos, y luego acudir a una farmacia designada para comprar los medicamentos.

(4) Proceso de reembolso: si se excede el estándar de pago mínimo en un año calendario, el asegurado presentará los documentos a la unidad u oficina de seguridad social. La unidad u oficina de seguridad social ingresará los documentos. la versión empresarial y declarar la información y los documentos electrónicos Dirígete al centro de seguros de salud. El centro de seguros médicos completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.

(5) Materiales de solicitud: recibos generales de servicios ambulatorios y de urgencias, recetas de seguros médicos (precio doble para recetas), costos detallados de exámenes y tratamientos.

(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes. Las tarifas del mes en curso deben declararse el mes siguiente. Las tarifas del año en curso deben declararse nuevamente antes del 20 de enero del año.

2. Gastos de hospitalización

(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por los asegurados en hospitales designados por el seguro médico u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A seleccionados por individuos.

(2) Tasa de reembolso: el estándar de pago mínimo para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. La tasa de pago se divide en tres niveles, tomando como ejemplo un hospital terciario, los altibajos estándar son: 30.000 yuanes, 85 trabajadores, 91 jubilados, 30.000-40.000 trabajadores 90, jubilados 94, más de 40.000, trabajadores 95, jubilados. 97. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. 360 días para la hospitalización psiquiátrica constituyen un ciclo de liquidación y el estándar de fluctuación se reduce a la mitad. El pago máximo total del fondo dentro de un año calendario es de 70.000 RMB. El pago máximo por hospitalización importante es de 100.000 yuanes y la tasa de pago por hospitalización importante es del 70%.

(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo necesita pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos.

(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan el pago por cuenta propia y la parte del pago por cuenta propia cuando se le da el alta, y el hospital y el centro de seguro médico del distrito liquidan el monto total del reembolso del fondo.

3. Enfermedades especiales ambulatorias

(1) Ámbito de reembolso: Asegurados que toman medicamentos antirrechazo después de tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, diálisis renal y trasplante de riñón Gastos médicos ambulatorios incurridos después de los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales están dentro del alcance de la medicación para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.

(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El ciclo de facturación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 ​​días.

(3) Gestión del tratamiento médico: las personas aseguradas solo pueden elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo necesita pagar la parte personal de su bolsillo y de pago propio, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.

(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguro social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico.

El Centro de Seguro Médico completó el trabajo de revisión, liquidación y pago el mismo día

IV Alcance del reembolso del seguro médico de Beijing

(1) Medicamentos occidentales y medicamentos patentados chinos, en de conformidad con el "Aviso sobre el alcance del reembolso de medicamentos del seguro médico y laboral" de la Oficina Municipal de Salud "Acerca de la emisión de gastos públicos municipales de Beijing" (Jingwei Gongzi [1997] No. 15) y las "Opiniones complementarias sobre la implementación de las políticas públicas de Beijing" Alcance del reembolso de medicamentos médicos del seguro médico y laboral financiado" (Jingwei Gongzi) [1998] No. 2) ejecución del documento.

Para los gastos que se indican en el medicamento como “parcialmente a cargo del individuo”, el individuo deberá pagar primero el 10%, y los gastos restantes se incluirán en el alcance de pago del fondo del seguro médico básico. .

(2) Preparativos hospitalarios; según el "Aviso sobre la implementación del alcance del reembolso de los preparativos para hospitales médicos y de seguro laboral financiados con fondos públicos en Beijing" (Jingwei Gongzi [1999] No. 2) implementar.

(3) Alcance del pago y uso de piezas de medicina tradicional china

1 Las piezas de medicina tradicional china que deben ser pagadas por individuos están cubiertas por la Oficina Municipal de Salud "Acerca de la inspección y Identificación"; Beijing disfruta de atención médica financiada con fondos públicos y atención médica del seguro laboral. Se aplicará el artículo 1 del documento "Reglamento sobre el alcance de los medicamentos pagados por cuenta propia para el personal" (Jingweicai Zi [77] No. 267).

2. Piezas de medicina tradicional china que se usan solas o razonablemente en recetas compuestas debido a condiciones médicas (no más que la dosis normal), según "Acerca de la inspección e identificación" de la Oficina Municipal de Salud de Beijing; disfruta de atención médica financiada con fondos públicos y atención médica del seguro laboral. Se aplicará el artículo 2 del documento "Reglamento sobre el alcance de los medicamentos pagados por cuenta propia para el personal" (Jingweicai Zi [77] No. 267).

3. El uso razonable de las piezas de medicina tradicional china de los puntos 1 y 2 anteriores durante el período de rescate de pacientes críticos se incluirá en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.

(4) Alcance del pago de medicamentos de radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos

Cuando los asegurados se sometan a un tratamiento ambulatorio de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, se podrán incluir en el plan los siguientes medicamentos: pago del fondo general del seguro médico básico Alcance:

1. Medicamentos contra el cáncer

Los "medicamentos contra el cáncer de undécima categoría" de los medicamentos chinos y occidentales en el "Medicamento médico del seguro laboral y médico financiado con fondos públicos de Beijing" El alcance del reembolso excluye las tabletas de cantaridina. Además de tres medicamentos, la inyección de ácido ribonucleico inmune y la inyección de timosina, existen otros 59 tipos de medicamentos contra tumores.

2. Medicamentos estimulantes de la producción de leucocitos

4 tipos de medicamentos: inyección [especial] de factor estimulante de colonias de granulocitos (importado), tabletas de Lixuesheng, tabletas de alcohol de hígado de tiburón y tabletas de inosina. inyección.

3. Medicamentos antiinfecciosos

“Antibióticos” (45 tipos) y “Antifúngicos” (5 tipos). ***50 tipos de medicamentos.

(5) Alcance de los fármacos antirrechazo en la clínica de trasplante de riñón

Ciclosporina, prednisona, dexametasona, metilprednisolona, ​​azatioprina*** 5 tipos.

2. Alcance y estándares de las instalaciones del servicio de seguro médico básico

(1) Tarifas de cama ordinaria

Las tarifas de cama ordinaria están incluidas en el alcance de pago del básico fondo mancomunado de seguros médicos. La tarifa para las salas sin renovación general es de 16 yuanes por día de cama; para las salas después de la renovación general, la tarifa es de 24 yuanes por día de cama; si los cargos reales son inferiores a los estándares anteriores, se pagarán los cargos reales;

(2) Las tarifas de las camas para la sala de observación de emergencia, la sala de emergencia y la sala de sangre están incluidas en el alcance del pago, y se implementarán las normas de cobro aprobadas por la Oficina Municipal de Precios.

(3) Se pueden incluir en el alcance del pago los gastos de trasplante de médula ósea y quimioterapia de enfermedades hematológicas que requieran hospitalización en sala de flujo laminar por enfermedad.

(4) Las salas mejoradas se implementarán de acuerdo con los "Estándares de admisión a salas mejoradas (UCI)" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Gong [1996] No. 8).

(5) Los honorarios de construcción de camas y los honorarios de revisión de camas de hospitales familiares terapéuticos establecidos por los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios están incluidos en el alcance del pago.

(6) Los gastos de calefacción durante la hospitalización; serán pagados por la unidad donde trabaje el asegurado de acuerdo con la normativa aplicable.

3. Elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico

(1) Para los órganos artificiales instalados en el cuerpo, el estándar de costo máximo incluido en el alcance del pago es el siguiente:

1. Marcapasos cardíaco: 14.000 yuanes por juego para una sola cámara, 18.000 yuanes por juego para doble cámara, 6.000 yuanes por juego para temporal

2. , 7.000 yuanes por juego para membrana mecánica 8.000 yuanes;

3. Las lentes intraoculares cuestan 668 yuanes cada una

4. Articulaciones artificiales: articulaciones de cadera artificiales cuestan 4.500 yuanes por juego. las articulaciones cuestan 5.000 yuanes por juego y las cabezas femorales artificiales cuestan 3.300 yuanes por juego.

5. El estándar de pago máximo para instalar otros órganos artificiales en el cuerpo es 18.000 yuanes; Si los cargos reales son inferiores a los estándares anteriores, se pagarán los cargos reales.

(2) El trasplante de órganos y el trasplante de tejidos están incluidos en el alcance de pago y las normas de tarifas de la siguiente manera:

1. El alcance de pago está de acuerdo con lo establecido por la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social. Se implementa el "Aviso sobre cuestiones relativas a una mayor profundización de la reforma de la atención médica financiada con fondos públicos" "(Jinglao She Yifa [2000] No. 86);

2. Para los gastos médicos hospitalarios por trasplante de órganos y trasplante de tejidos, los individuos primero deben cubrir 2, y los gastos restantes se incluirán en el alcance del pago.

(3) Equipo médico grande y materiales médicos

El alcance y uso del reembolso por equipo médico grande se determinará de acuerdo con el "Reglamento provisional sobre el alcance de los Reembolso médico financiado con fondos públicos para equipos médicos grandes y materiales médicos valiosos" Se aplicarán los artículos 1 a 6 del documento "Reglamento" (Jingwei Gong [1998] Nº 14).

Debido a las necesidades de la afección, los gastos de examen y tratamiento utilizando el equipo del artículo 2 del documento mencionado anteriormente (incluido en el "Alcance del reembolso de equipos médicos grandes") (incluidos los gastos para un solo examen y tratamiento aprobados para ser incluidos en el alcance del reembolso) son 200 yuanes o más), las personas primero deben cubrir los 8 costos restantes y luego incluirlos en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico.

(4) Centros (Estaciones) de Servicios Comunitarios de Salud

El alcance y estándares de pago de gastos médicos para los Centros (Estaciones) de Servicios Comunitarios de Salud se basan en lo establecido por la Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social. Implementación del documento "Acerca del tratamiento médico financiado con fondos públicos y el tratamiento médico de enfermedades graves" "Aviso sobre cuestiones relacionadas con la gestión de los servicios de salud comunitarios de seguros" (Jinglao Shefa [2000] No. 106).

(5) Otros

1. Tomografía computarizada de rayos X y resonancia magnética, según los "Estándares de imágenes" de tomografía computarizada de rayos X y resonancia magnética de la Oficina Municipal de Salud. (Jingwei Gongzi [1996] No. 9) ejecución del documento;

2. Terapia de oxígeno hiperbárico, según el "Alcance del reembolso médico financiado con fondos públicos de la terapia de oxígeno hiperbárico" de la Oficina Municipal de Salud (Jingwei Gongzi [1996] ] No 7) ejecución del documento;

3. El costo de la cirugía correctiva para las secuelas de la poliomielitis está incluido en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico.

(6) Gastos relevantes que no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico:

Los artículos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico serán cubiertos por el "Acerca de la emisión del Fondo Municipal de Seguro Médico de Beijing", artículo 4 del anexo "Medidas para la gestión de la atención médica financiada con fondos públicos en Beijing" ([90] Jingwei Gongzi Nº 100) y la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social. "Sobre el fortalecimiento de la gestión de la atención médica y del seguro médico para enfermedades graves financiados con fondos públicos" Aplicación del artículo 2 del Aviso sobre cuestiones pertinentes (Jinglao She Yifa [2000] Nº 90).

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