¿Cuáles son las reglas que violan las reglas de revisión inteligente del seguro médico?
1. Catálogo de seguros médicos no básicos. Según el catálogo del seguro médico, los medicamentos y los artículos de diagnóstico y tratamiento pagados por cuenta propia o pagados únicamente por la caja del seguro de accidentes de trabajo, o pagados únicamente por la caja del seguro de maternidad, están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico para revisión (los medicamentos y artículos del seguro médico para el seguro de maternidad no se revisan para los residentes urbanos y rurales
2. Usar medicamentos en violación de las indicaciones (condiciones) limitadas; Realizar revisión de indicaciones de medicamentos con indicaciones claras y condiciones de uso limitadas;
3. Limitar el nivel de tipos de hospitales. Según las notas de los medicamentos en el catálogo del seguro médico, por ejemplo, si hay "instituciones médicas secundarias y superiores", verifique el hospital (especifique qué hospital), el tipo (integral o especialista) y el nivel (primero, segundo -, y hospitales de tercer nivel);
4. La revisión de los tres principales catálogos de seguros médicos se limita a medicamentos y artículos pagados por el seguro médico para recién nacidos y niños (no se revisa el seguro médico para residentes urbanos y rurales);
5. Revise los medicamentos y artículos con características de uso específicas de género en los tres principales catálogos de seguros médicos.
6. No se revisarán gastos durante la hospitalización. Revise la fecha de ocurrencia de gastos detallados distintos de la fecha de hospitalización, o cargue los gastos detallados de una sola vez;
7. Compruebe si la frecuencia de uso de los elementos de diagnóstico y tratamiento dentro de un determinado intervalo de tiempo cumple con la normativa.
Proceso de revisión inteligente del seguro médico:
1. Las instituciones médicas designadas para la liquidación de costos solicitan a la agencia de seguro médico la liquidación de los gastos de hospitalización del mes anterior del 1 al 10 de cada mes. . La agencia de seguros médicos debe completar la revisión, revisión y aprobación de la información de liquidación en el sistema de información de seguros médicos antes del día 14 de cada mes.
2. automáticamente a las 0:00 cada mes a las 15 La información de los datos de liquidación se envía al sistema de revisión inteligente;
3. El sistema de revisión preliminar de archivos inteligente extrae los datos para la revisión preliminar por computadora el 16 de junio de cada mes. Antes del 17 de junio, el personal de Zhonggong.com verificará los datos de la revisión preliminar y enviará los documentos problemáticos que hayan completado la revisión preliminar al sistema de presentación y divulgación de resultados de la revisión de la institución médica. Del 18 al 20, la agencia de seguro médico ingresará los datos de rechazo propuestos del paquete de tarifas de revisión manual en el sistema de revisión inteligente y generará opiniones de revisión basadas en los datos de revisión preliminar y los datos de revisión manual;
4 Las instituciones médicas designadas realizan una revisión mensual el día 21 de Negociación. Las instituciones médicas pueden ver los resultados de la revisión de los datos médicos de nuestro hospital en el sistema de presentación y divulgación de resultados de la revisión. Si existen objeciones a los documentos problemáticos revisados por reglas sospechosas, las apelaciones se realizarán en el sistema de revisión inteligente antes del día 15 del mes siguiente. Si no dan su opinión dentro del tiempo estipulado, se considerará que no tienen objeciones.
5. Revisión, revisión final y deducción Las agencias de seguros médicos realizan una revisión manual de las representaciones presentadas por las instituciones médicas en el sistema de revisión inteligente del 15 al 27 de cada mes. revisados en el sistema de revisión inteligente serán reembolsados, y aquellos que no cumplan con los requisitos serán revisados y deducidos.
En resumen, las reglas ilegales para la revisión inteligente del seguro médico incluyen catálogos de seguro médico no básicos, violación de medicamentos de indicaciones (condiciones) limitadas, tipo y nivel de hospital limitado, niños limitados, revisión de género limitada y costo. revisión de fecha no durante la hospitalización, el número de veces que excede el límite.
Base legal:
Artículo 3 de las "Medidas para la gestión de la base de conocimientos y la base de reglas de revisión y seguimiento inteligente de los fondos de seguridad médica (ensayo)"
A los efectos de estas Medidas, el término revisión y seguimiento inteligente del Fondo de "seguro médico" significa que el departamento de seguro médico, de conformidad con las leyes y reglamentos pertinentes y los estándares industriales pertinentes, se basa en la plataforma nacional unificada de información sobre seguros médicos y utiliza información tecnología y big data para realizar un seguimiento dinámico y en tiempo real del uso de los fondos del seguro médico durante todo el proceso, y basado en Un modelo de supervisión y gestión que implementa la gestión de acuerdos y la supervisión administrativa en función de los resultados del seguimiento.
La base de conocimientos es una colección de conocimientos y fundamentos necesarios para la revisión y el seguimiento inteligentes de los fondos del seguro médico.
La base de reglas es una colección de lógica, parámetros, umbrales de referencia y niveles de juicio basados en la base de conocimientos, que se utiliza para juzgar la legalidad y la racionalidad del cumplimiento de los comportamientos relevantes de los objetos supervisados.