¿Existe algún conflicto entre el seguro médico y la seguridad social en la resolución de reclamaciones?

Gracias a la escritura constante de una gran cantidad de autores de cuentas públicas con conocimiento de seguros, cada vez más amigos están comenzando a trabajar duro para aprender sobre los términos de los seguros. Pero a veces la distancia entre empezar y darse por vencido son sólo unas pocas palabras para un novato en seguros.

¡Algunos amigos estaban completamente desesperados después de leer los términos! ! Conozco cada palabra de los términos y condiciones, entonces, ¿por qué no sé lo que significan cuando están juntos? Después de leer esto, todavía no sé qué se puede asegurar y qué no. Por ejemplo, "gastos razonables y necesarios".

¿Qué es un gasto "razonable y necesario"? Si accidentalmente comete un error y no entra en la categoría de "razonable y necesario", ¿la compañía de seguros utilizará esto como excusa para no compensar? ?

¡Hablemos hoy de cómo entender esto de “razonable y necesario”!

1. ¿Cuáles son los gastos razonables y necesarios?

El término “gastos razonables y necesarios” aparece con relativa frecuencia en las cláusulas del seguro médico. Primero podemos echar un vistazo a lo que dice en las cláusulas.

1. ¿Cómo entender “gastos razonables y necesarios”? Hay varios puntos clave para entender los "gastos razonables y necesarios":

Primero, si el medicamento es necesario para el tratamiento

Por ejemplo, el asegurado fue hospitalizado originalmente por una fractura, y No se encontraron otras condiciones médicas durante el examen, pero como resultado, quería reembolsar a mis familiares por sus medicamentos para la presión arterial alta. Obviamente, este no era un artículo necesario para el tratamiento y el medicamento no sería reembolsado.

En segundo lugar, ¿es un medicamento recetado por un médico?

Las compañías de seguros sólo reconocen los medicamentos recetados a la hora de reembolsarlos. Si el medicamento lo receta un "médico milagroso" que conoció gracias a la presentación de un conocido, etc., la compañía de seguros no lo pagará.

¿Cumple el principio de dosificación segura y suficiente y no supera el nivel requerido para un tratamiento adecuado y adecuado?

Esta frase también es más fácil de entender. Por ejemplo, para tratar la gastritis, el médico prescribe 3 cajas de medicamento para un tratamiento, pero el asegurado considera que se le puede reembolsar de todos modos, por lo que podría hacerlo. Además, obtén 10 cajas de 8 medicamentos. Si tus familiares también lo necesitan, puedes dárselos, pero definitivamente no se permitirá el exceso.

En cuarto lugar, ¿es un proyecto no experimental ni de investigación?

En los proyectos experimentales, muchos medicamentos son gratuitos, los medicamentos en los ensayos no pueden evaluarse en absoluto y no hay base para la resolución de reclamaciones.

En quinto lugar, ¿es comparable a los estándares de tratamiento locales generalmente aceptados?

El coste del tratamiento de una misma enfermedad en una misma zona debería ser similar. Por ejemplo, si te hospitalizan por una fractura, el coste médico local medio es de unos 10.000 yuanes, pero te reembolsan con una factura de 100.000 yuanes, lo que definitivamente es un problema.

En realidad, no necesitas pensar en tantas complicaciones. Sólo una frase será suficiente: si realmente estás haciendo un tratamiento y no estás tratando de ganar algo de dinero a través del seguro, entonces no tienes. preocuparse por las reclamaciones. De verdad, si me tratas con sinceridad, ¡cumpliré mi promesa!

1. Finalmente, veamos algunas preguntas comunes.

2 Si elijo medicamentos importados, ¿no me reembolsarán?

Esto depende principalmente de si el seguro médico que adquirió cubre la responsabilidad de reembolso de los medicamentos importados. Si cubre la responsabilidad de reembolso de los medicamentos importados y el médico lo considera un tratamiento razonable y necesario, entonces puede hacerlo. ser reembolsado Si no cubre la responsabilidad de reembolso por medicamentos importados, no puede ser reembolsado;

En última instancia, estar hospitalizado no se trata de ir a un puesto de comida. El paciente puede pedir lo que quiera y decir: "Quiero este medicamento importado, quiero este stent importado". Se trata de seguir las órdenes del médico. El médico hará un diagnóstico y dará un plan de tratamiento basado en la condición real del paciente. En términos generales, siempre que el costo del tratamiento cumpla con las instrucciones del médico, el seguro médico lo considerará "razonable y necesario" y lo reembolsará. .

1. Estuve hospitalizado por tos y fiebre, pero me diagnosticaron neumonía y nódulos pulmonares. ¿Me pueden reembolsar?

En pocas palabras, cualquier cosa diagnosticada por un médico y que se considere que requiere tratamiento es un gasto necesario y razonable y será reembolsado por el seguro médico.

Por ejemplo, si persiste un resfriado y fiebre, y el médico residente teme que sea neumonía y sugiere tomar una radiografía, pero se encuentran nódulos pulmonares, entonces los gastos médicos causados ​​por los nódulos pulmonares También se puede reembolsar.

Escrito al final

"Razonable y necesario", en la superficie protege los intereses de la compañía de seguros, pero en realidad evita el abuso de recursos médicos y evita "uno hospitalización, cuerpo entero Para el tratamiento, una persona es hospitalizada y toda la familia toma medicamentos”.

De hecho, los "gastos médicos razonables y necesarios" no son tan severos como la mayoría de la gente piensa. Compramos un seguro médico para transferir el riesgo de gastos médicos causados ​​por una enfermedad grave. Siempre que sigamos las instrucciones del médico y cooperemos con el tratamiento, generalmente la compañía de seguros manejará el reclamo sin problemas.