Seguro médico para enfermedades graves de niños en Beijing
Aviso sobre cuestiones relacionadas con el alcance del reembolso por enfermedades especiales
Jinglao She Yifa [2007] No. 127
Todas las oficinas de trabajo y seguridad social de distrito y condado, todas las instituciones médicas designadas:
En para implementar el "Aviso del Gobierno Popular Municipal de Beijing sobre la emisión del Aviso sobre las opiniones de implementación sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico de enfermedades críticas para personas mayores, estudiantes y niños urbanos (Jinglaoshe [2007] No. 11) y las "Medidas específicas para la implementación de los requisitos del Sistema Municipal de Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños" (Jinglaoshe [2007] No. 95), ahora con respecto a la Clínica Ambulatoria del Seguro Médico de Enfermedades Críticas para Estudiantes y Niños
1. Enfermedades Críticas de Estudiantes y Niños El Personal del Seguro Médico (en adelante, el asegurado) que padezca un tratamiento ambulatorio de tumores malignos después de radioterapia, quimioterapia, diálisis renal o trasplante de riñón. Los gastos médicos incurridos por medicamentos antirrechazo y tratamiento ambulatorio de hemofilia y anemia aplásica serán reembolsados de acuerdo con la póliza de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico de enfermedades críticas para estudiantes y niños.
2. El alcance del reembolso de gastos médicos por radioterapia y quimioterapia ambulatoria para tumores malignos, diálisis renal y medicamentos antirrechazo después del trasplante de riñón estará sujeto a las disposiciones sobre el alcance del reembolso por enfermedades especiales ambulatorias. del seguro médico básico.
3. Para el tratamiento ambulatorio de la hemofilia y la anemia aplásica, el alcance del reembolso de gastos médicos se limita a los medicamentos relacionados que requieren examen, tratamiento y uso. El alcance del reembolso para las medicinas occidentales se muestra en el adjunto, y el alcance del reembolso para las medicinas tradicionales chinas se limita a las preparaciones de la medicina tradicional china. Otros se refieren a gastos que están dentro del alcance de reembolso del seguro médico básico y el alcance de reembolso complementario del seguro médico de enfermedades críticas para estudiantes y niños.
4. Las instituciones médicas designadas deben implementar estrictamente las disposiciones del seguro médico para estudiantes y niños con enfermedades graves y los estándares de diagnóstico y tratamiento clínico, realizar exámenes, tratamientos y medicamentos razonables, y no ajustarán cuentas basándose en Enfermedades ambulatorias especiales que no tienen nada que ver con el tratamiento de enfermedades ambulatorias especiales. Gastos médicos. Cualquier gasto médico incurrido en violación de las regulaciones anteriores no será pagado por el Fondo de Seguro Médico de Enfermedades Críticas para Estudiantes y Niños.
5. Aprobación de declaraciones de enfermedades especiales para servicios ambulatorios por parte de los asegurados e identificación de instituciones médicas designadas, e implementación de normas básicas de gestión de seguros médicos.
6. El presente aviso entrará en vigor a partir del 1 de septiembre de 2007.
Anexo 1: Alcance de reembolso de la medicina occidental para el tratamiento ambulatorio de la hemofilia
Anexo 2: Alcance de reembolso de la medicina occidental para el tratamiento ambulatorio de la anemia aplásica
Municipio de Beijing Oficina de Trabajo y Seguridad Social
El 30 de julio de 2007, documento sobre los detalles de implementación del sistema de seguro médico para enfermedades graves "un viejo y un joven" - 7. Documento sobre los detalles de implementación del sistema de seguro médico de enfermedades críticas "un anciano, un niño".
Medidas específicas para la implementación del sistema de seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños en esta ciudad
El número de documento es Jinglaoshe Yifa [2007] No. 95
Beijing Labor y Promulgado por la Oficina de Seguridad Social
Promulgado el 12 de junio de 2007
Fecha de entrada en vigor 2007-09-01
Documentos reglamentarios en el nivel legal
Primero
Con el fin de garantizar la implementación fluida del sistema de seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños en esta ciudad, de acuerdo con las "Opiniones de Implementación sobre el Establecimiento de una Enfermedad Crítica "Sistema de seguro médico para personas mayores, estudiantes y niños en las zonas urbanas de Beijing" (Desarrollo de Beijing [2007] Nº 11), estas medidas se formulan con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de esta ciudad.
Artículo 2 El alcance de las personas que participan en el seguro médico de enfermedades críticas para estudiantes y niños en esta ciudad incluye:
(1) Aquellos con registro de hogar no agrícola en esta ciudad y son en escuelas primarias y secundarias dentro del área administrativa de esta ciudad, escuelas secundarias, escuelas secundarias vocacionales, escuelas técnicas, escuelas secundarias vocacionales y técnicas, escuelas especiales, escuelas de estudio y trabajo y estudiantes que estudian en diversos colegios y universidades generales ( educación académica a tiempo completo);
(2) El año de pago del seguro Niños no escolarizados, niños en guarderías y bebés dispersos que tienen registro de hogar no agrícola en esta ciudad y tienen menos de 1 año de edad anterior a agosto (excluidos los recién nacidos dentro de los 28 días posteriores al nacimiento).
Las personas anteriores se denominan colectivamente "personas aseguradas".
Artículo
En las escuelas y jardines de infancia, los asegurados deben conservar sus libros de registro de hogar del 1 de julio al 30 de septiembre de cada año para gestionar los trámites de pago del seguro médico de enfermedades graves de los niños en las escuelas. y jardines de infancia La norma de pago exige el pago único de las primas del seguro médico por enfermedades graves para los niños no escolarizados y los lactantes y niños pequeños menores de 16 años, los procedimientos de pago para las enfermedades médicas graves de los estudiantes y los niños; El seguro se realizará del 1 de junio al 31 de agosto de cada año, y sus padres irán a la calle donde está el registro de su hogar (el municipio). La oficina del seguro social (en lo sucesivo, la "oficina del seguro social") paga una tarifa única. Prima de seguro médico de enfermedad mayor según el estándar de pago.
Artículo 4
Si el asegurado especificado en los incisos (1) y (2) del artículo 2 de estas Medidas tiene alguna de las siguientes circunstancias, el asegurado quedará exento de pago. y le pagará individualmente las primas del seguro médico de enfermedades críticas. Al realizar los trámites de pago del seguro, además de llevar el libro de registro de su hogar, también debe presentar los siguientes documentos pertinentes:
(1) Quienes disfruten de la seguridad de vida mínima para los residentes urbanos en esta ciudad deben presentar el "Certificado de seguridad de vida mínima para residentes urbanos en Beijing";
(2) Aquellos que disfrutan del tratamiento de subsidio de vida para residentes urbanos de la ciudad deben presentar el "Certificado de subsidio de dificultad de vida para residentes urbanos de Beijing".
Artículo 5
Seguro médico de enfermedades críticas para estudiantes y niños del 1 de septiembre al 31 de agosto de cada año. Podrás disfrutar de un seguro médico de enfermedades críticas a partir del 1 de septiembre del año de pago.
Artículo 6
El asegurado podrá pagar las primas del seguro médico de enfermedades críticas para estudiantes y niños en efectivo o mediante débito bancario. Después de completar los procedimientos de pago del seguro, el asegurado elegirá una institución médica designada y recibirá el "Manual de seguro médico para enfermedades graves para estudiantes y niños de Beijing". Si el asegurado supera el plazo para el pago del seguro, ya no se tramitarán los trámites de pago del seguro de este curso académico.
Artículo 7
Si el asegurado ha pagado la prima del seguro médico para el próximo año escolar y fallece antes del 1 de septiembre de ese año escolar, sus padres deberán presentar un certificado emitido por la institución médica o el departamento de seguridad pública. El certificado de defunción debe presentarse a la oficina de seguridad social donde está registrado el asegurado para los procedimientos de reembolso.
Artículo 8
Los siguientes gastos médicos en que incurran los asegurados que cumplan con el catálogo de conceptos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de esta ciudad y del seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños y el El alcance de las instalaciones de servicios médicos correrá a cargo de la compañía de seguros de acuerdo con las regulaciones. El fondo de seguro médico para enfermedades graves de estudiantes y niños paga:
(1) Gastos médicos de hospitalización;
(2). ) Después de la radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón (incluido el trasplante combinado de hígado y riñón), gastos médicos ambulatorios incurridos debido a la toma de medicamentos contra el rechazo, hemofilia y anemia aplásica (en adelante, "enfermedades especiales" );
(3) Observación de rescate de emergencia y hospitalización dentro de los 7 días anteriores a la hospitalización. Gastos médicos incurridos;
(4) Si el paciente muere durante la observación de rescate de emergencia, los gastos médicos incurridos dentro 7 días antes de la muerte.
Artículo 9 El Fondo de Seguro Médico de Enfermedades Críticas para Estudiantes y Niños no pagará los siguientes gastos médicos:
(1) Hospitalización en instituciones médicas no designadas, excepto en casos de emergencia;
(2) Lesiones causadas por accidentes de tráfico, accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad;
(3) Lesiones causadas por abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales;
(4) Debido a quienes reciben tratamiento por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc.;
(5) Aquellos que reciben tratamiento en el extranjero o en Hong Kong, la Región Administrativa Especial de Macao y la Provincia de Taiwán. ;
(6) Según el país y esta ciudad Se estipula que la responsabilidad debe ser asumida por el individuo.
Artículo 10: El estándar de pago mínimo del fondo mancomunado del seguro médico para enfermedades críticas de estudiantes y niños para la primera hospitalización y las posteriores dentro de un año de seguro médico es de 650 yuanes.
Artículo 11
Para los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas, la parte superior al estándar de pago mínimo se compartirá proporcionalmente entre el individuo y los fondos del seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños. Entre ellos: el fondo de seguro médico para enfermedades críticas de estudiantes y niños paga el 70% y el individuo cubre el 30%. En un año de seguro médico, el límite máximo de pago acumulativo del fondo de seguro médico para enfermedades graves de estudiantes y niños es de 6,5438+0,7 millones de yuanes.
Artículo 12
El período de hospitalización del asegurado es de 90 días. Si no supera los 90 días, se liquidará con base en el número real de días de hospitalización; si supera los 90 días, se liquidará cada 90 días y se considerará como la segunda hospitalización después de la liquidación.
Artículo 13
Para el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales por parte de los asegurados, cada año de seguro médico se considerará un ciclo de liquidación. Al realizar los trámites de aprobación de enfermedades especiales, el período de liquidación es desde la fecha de aprobación hasta el final de este año de seguro médico.
Artículo 14 Si el asegurado padece una enfermedad mental y necesita hospitalización de larga duración, el período de liquidación será desde la fecha de la hospitalización por enfermedad mental hasta el final del año del seguro médico.
Artículo 15
Si una persona asegurada que paga continuamente primas de seguro médico por enfermedades críticas para estudiantes y niños durante el próximo año escolar es hospitalizada durante los años de seguro médico, los gastos médicos durante este período de liquidación se calcularán como gastos médicos se calculan por separado. Los gastos médicos incurridos antes de agosto de 2019 se acumularán con los gastos médicos pagados en el año escolar actual. Los gastos médicos incurridos desde el 1 de septiembre se acumularán con los gastos médicos pagados en el próximo año escolar; El monto máximo de pago de los fondos del seguro médico para enfermedades graves de estudiantes y niños se calcula en función del año escolar actual y del próximo año escolar, respectivamente.
Los gastos médicos incurridos por el asegurado dentro de un ciclo de liquidación se pagarán según la norma del deducible. Si el asegurado vuelve a ser hospitalizado en el siguiente año académico o entra en el siguiente período de liquidación, el estándar de pago mínimo se basará en la primera hospitalización.
Artículo 16
Para los asegurados que no hayan pagado la prima del seguro médico para estudiantes y niños por enfermedades críticas para el próximo año escolar, el fondo del seguro médico para estudiantes y niños por enfermedades críticas pagará la prima el 31 de agosto de ese año escolar. Los gastos médicos incurridos hoy ya no estarán cubiertos para los gastos médicos incurridos después del 1 de septiembre del próximo año escolar.
Artículo 17
Además de recibir tratamiento médico directamente en instituciones médicas designadas de tercer nivel y especialistas de instituciones médicas designadas y hospitales de medicina tradicional china, las personas aseguradas también pueden acudir directamente a centros médicos designados. instituciones de esta ciudad. Un hospital de primer nivel para tratamiento médico.
Si el asegurado necesita cambiar de institución médica designada, los estudiantes y los niños de jardín de infantes pueden pasar por los trámites de cambio del 1 de julio al 30 de septiembre, y los niños no escolarizados y los bebés y niños pequeños dispersos pueden hacerlo. a través de los procedimientos de cambio el 1 de junio. Los procedimientos de cambio deben completarse antes del 31 de agosto.
Artículo 18
Cuando el asegurado se enferma, debe acudir a una institución médica designada para recibir tratamiento médico con el "Manual de seguro médico de enfermedades críticas para estudiantes y niños de Beijing". Las instituciones médicas designadas deben verificar los manuales médicos en poder de los asegurados.
Artículo 19
Cuando el asegurado no pueda acudir a la institución médica designada por él debido a una emergencia, podrá ser hospitalizado en la institución médica designada más cercana para su rescate después de que su condición se estabilice. , puede regresar a su institución médica designada para su hospitalización de manera oportuna.
Artículo 20
Si un asegurado necesita ser trasladado a un hospital de la ciudad para recibir tratamiento debido a una enfermedad durante la hospitalización, la solicitud debe ser realizada por el médico jefe adjunto o superior del Institución médica designada y aprobada por la Oficina de Seguro Médico. Pasar por los procedimientos de traslado. Los gastos médicos incurridos después del traslado y los gastos médicos incurridos antes del traslado se calculan de forma acumulativa.
Artículo 21
Cuando un asegurado sea hospitalizado o ambulatorio para tratamiento de enfermedad especial, los gastos médicos serán pagados por el individuo por adelantado, y los gastos médicos ocasionados serán asumidos por las instituciones médicas designadas. En el momento de la liquidación, la parte del pago del fondo de seguro médico para enfermedades graves de estudiantes y niños será liquidada por instituciones médicas y agencias de seguro social designadas, y los gastos médicos restantes serán liquidados por individuos e instituciones médicas designadas.
Artículo 22
Si una persona asegurada es hospitalizada debido a un rescate de emergencia y muere después de la observación de rescate de emergencia, correrán a cargo de los gastos médicos incurridos durante los 7 días de hospitalización u observación antes de la muerte. por el asegurado u otras personas. Los padres pagan en efectivo y, al liquidar la factura, acuden a la oficina de la seguridad social de su lugar de residencia para obtener el reembolso con los certificados pertinentes y los recibos de gastos médicos.
Artículo 23
Los asegurados que reciban tratamiento ambulatorio por enfermedades especiales deberán acudir a la agencia de seguro social donde estén registrados para realizar los trámites de aprobación de enfermedades especiales con un certificado de diagnóstico. Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales incurridos en instituciones médicas designadas para enfermedades especiales serán pagados por el Fondo de Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 24
Si los asegurados padecen enfermedades especiales ambulatorias y necesitan tratamiento continuo, pueden acudir al condado donde está ubicada la escuela del 1 de junio al 31 de julio de cada año. La agencia de seguro social del distrito se encarga de los procedimientos de pago.
Artículo 25
Si ha sido hospitalizado o tratado por enfermedades especiales antes de participar en el seguro y pagar la prima, se liquidarán los gastos médicos antes de participar en el seguro, y el Los gastos médicos después de participar en el seguro correrán a cargo de los estudiantes y niños de acuerdo con las regulaciones. Pago del fondo del seguro médico de enfermedades críticas.
Artículo 26
Los gastos de hospitalización de emergencia incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas a nivel de condado o superior en otros lugares que cumplan con el alcance de pago de estudiantes y niños graves. El seguro médico de enfermedad en esta ciudad será pagado al asegurado. El reembolso será realizado por la oficina de seguridad social del lugar de residencia.
Artículo 27
Los estudiantes y niños menores de 16 años que vivan o estudien en otras provincias o ciudades deberán registrarse para recibir tratamiento médico en otros lugares de la oficina de seguridad social donde esté registrado su hogar. se encuentra. Puede elegir 2 instituciones médicas designadas u hospitales especializados para niños y 1 institución médica designada por encima del nivel del condado para recibir tratamiento médico en esta ciudad. El tratamiento médico se realizará de acuerdo con el alcance de pago del seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños en esta ciudad.
Los gastos médicos incurridos serán reembolsados por la agencia de seguridad social del lugar donde la persona esté registrada.
Artículo 28
Los estudiantes y niños que disfrutan de la seguridad de vida mínima para los residentes urbanos y del subsidio por dificultades de vida para los residentes urbanos pueden continuar solicitando beneficios de seguro médico para estudiantes y niños después de recibir Beneficios de seguro médico para enfermedades graves. El Departamento de Asuntos Civiles solicita asistencia médica para los pobres de las zonas urbanas.
Artículo 29
De acuerdo con las regulaciones del departamento administrativo de educación de esta ciudad, los estudiantes que no tengan un registro de hogar urbano en esta ciudad y disfruten de matrícula gratuita pueden optar voluntariamente por participar en el programa juvenil estudiantil. y seguro médico de enfermedades graves para niños. Al manejar los procedimientos de compensación del seguro, se deben presentar los siguientes documentos relevantes:
(1) Los hijos de jóvenes que anteriormente recibieron educación en Beijing deben presentar certificados de identidad emitidos por las oficinas de trabajo y seguridad social del distrito y del condado para los hijos de ex familias rurales. jóvenes educados en Beijing;
(2) Los niños y adolescentes en edad escolar que sean familiares de militares deben ser sometidos a los órganos políticos de unidades de nivel de división (brigada) o superior
;(3) Los hijos del personal postdoctoral que trabaja en Beijing deben presentarse al estado. Carta de presentación y carta de llegada emitida por el Comité de Gestión Postdoctoral;
(4) Los hijos de empresarios taiwaneses y sus empleados ( Los compatriotas de Taiwán) que invierten en Beijing deben presentar un certificado emitido por el departamento de administración de educación para que los hijos de los compatriotas de Taiwán estudien en Beijing. Carta de aprobación
(5) Hijos de talentos introducidos en esta ciudad; los hijos de personas que han regresado de estudiar en el extranjero deben presentar el "Permiso de residencia y trabajo de Beijing" de sus padres.
(6) Los padres que tienen padres que viven en Beijing Los estudiantes con residencia permanente formal deben presentar el documento del hogar de sus padres; libro de registro en Beijing y un certificado de relación entre el estudiante y sus padres emitido por el gobierno popular del municipio o la oficina del subdistrito de nuestra ciudad.
Artículo 30: El seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños no establece cuentas personales y no computa los años de pago individuales.
Artículo 31. Las cuestiones no estipuladas en estas Medidas se implementarán con referencia al "Reglamento Básico del Seguro Médico de Beijing" y medidas relacionadas.
Artículo 32 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de septiembre de 2007.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.