¿Estándares de reclamos de seguro médico de Beijing Puhui?
1. Responsabilidades dentro del seguro médico (un pago por cuenta propia más dos pagos por cuenta propia): El asegurado es. designado por el seguro médico Para los gastos de bolsillo incurridos por los departamentos generales de las instituciones médicas, se puede reembolsar el 80% después de deducir el deducible (el monto de compensación mínimo del seguro de enfermedades críticas de Beijing para ese año). grupo específico de personas con enfermedades previas se reembolsará el 40%, siendo la suma asegurada 654,38+ 00.000.
2. No cubiertos por el seguro médico (pago por cuenta propia): Gastos médicos extrahospitalarios necesarios y razonables incurridos por el asegurado en el departamento de internación general de los hospitales de segundo nivel (incluido) o superior. designado por el seguro médico básico, deducido del deducible. Posteriormente se puede reembolsar el 70% (65.438+0,5 millones para personas sanas, 20.000 para personas con enfermedades preexistentes específicas). Sin embargo, si se trata de un grupo concreto de personas con enfermedades preexistentes, el reembolso se basará en el 35%, con una suma asegurada de 10.000 (el límite de reembolso anual para un solo medicamento es de 300.000; para un solo implante o consumible, el el límite de reembolso anual es de 6,5438 millones+).
3. Responsabilidad por medicamentos especiales (40 medicamentos especiales nacionales + 60 medicamentos especiales extranjeros): 40 medicamentos especiales nacionales adquiridos por el asegurado en instituciones médicas designadas, diagnosticados y recetados por especialistas, en Hainan 60 tipos de medicamentos especiales extranjeros. Los medicamentos tratados y recetados por instituciones médicas designadas en Boao Lecheng pueden reembolsarse al 60%, pero los medicamentos especiales nacionales se reembolsan al 30%.
Cabe señalar que antes de la fecha de entrada en vigor de la póliza, el asegurado ha padecido las siguientes cinco enfermedades y pertenece al grupo específico de enfermedades preexistentes:
1. Tumores malignos (incluidos leucemia, linfoma y carcinoma in situ): se refiere a enfermedades en las que las células malignas crecen y se propagan sin control, se infiltran y destruyen los tejidos normales circundantes y pueden propagarse a otras partes del cuerpo a través de vasos sanguíneos, vasos linfáticos y cavidades corporales. . Según los resultados del examen patológico, el diagnóstico clínico pertenece a la categoría de tumores malignos en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud, y en la edición especial de oncología de la tercera edición de la Clasificación Internacional. Clasificación de enfermedades (ICD-O-3). Los códigos de morfología tumoral pertenecen a las categorías 3, 6 y 9 (tumores malignos).
(2) Enfermedades hepáticas y renales: ① Insuficiencia renal: insuficiencia renal crónica e insuficiencia renal crónica. ② Insuficiencia hepática: insuficiencia hepática crónica, cirrosis, insuficiencia hepática crónica.
(3) Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y enfermedades del metabolismo de los glicolípidos: ①Enfermedad cardíaca: enfermedad coronaria, infarto de miocardio, rotura cardíaca, accidente cerebrovascular cardíaco, insuficiencia cardíaca crónica e insuficiencia cardíaca crónica. ② Enfermedades cerebrovasculares: embolia cerebral, infarto cerebral, hemorragia cerebral y accidente cerebrovascular. ③Hipertensión: hipertensión de grado III. ④ Diabetes: Diabetes con complicaciones.
(4) Enfermedades pulmonares: ①Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ②Insuficiencia respiratoria crónica.
(5) Otras enfermedades: ① Lupus eritematoso sistémico; ② Anemia aplásica; ③ Colitis ulcerosa.