El alcance del pago del fondo de seguridad médica lo determina el departamento administrativo de seguridad médica ()
¿El uso de los fondos de seguridad médica en uso debe centrarse en la salud de las personas, el nivel de protección es compatible con el nivel de desarrollo económico y social, y sigue el nivel legal, la seguridad, la apertura y la conveniencia? p>
El uso de los fondos de seguro médico debe cumplir con el alcance de pago de los fondos de seguro médico. Los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central organizarán y formularán, de conformidad con la ley. artículos y estándares específicos para el pago del fondo de seguridad médica dentro de sus respectivas regiones administrativas de acuerdo con la autoridad y los procedimientos prescritos por el estado, y reportarlos al departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado para su archivo. El segundo es establecer y mejorar un sistema nacional unificado de gestión de seguridad médica, proporcionar servicios de manejo de seguridad médica estandarizados y estandarizados y lograr una cobertura total de provincias, ciudades, condados, pueblos (calles) y aldeas (comunidades). >
3. Las agencias de seguros médicos deben establecer y mejorar los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos, hacer un buen trabajo en la gestión de acuerdos de servicios, el seguimiento de gastos, la asignación de fondos, la revisión y el pago de beneficios, e informar periódicamente a los ingresos. los gastos y el saldo de los fondos del seguro médico se divulgarán al público y estarán sujetos a supervisión social. Las agencias de seguro médico establecerán un mecanismo de consulta colectiva con las instituciones médicas designadas para determinar razonablemente los fondos del seguro médico. de las instituciones médicas designadas y los límites de tiempo de desembolso, y con base en las necesidades de protección de las necesidades de salud pública y los servicios de gestión, negociar y firmar acuerdos de servicios con las instituciones médicas designadas, estandarizar los comportamientos de los servicios médicos y definir claramente las violaciones de los acuerdos de servicios y sus responsabilidades.
Las agencias de seguros médicos deben anunciar rápidamente al público la lista de instituciones médicas designadas que han firmado acuerdos de servicio.
El departamento administrativo de seguridad médica debe fortalecer la supervisión de la celebración e implementación. de los acuerdos de servicio.
5. Las agencias de seguro médico deben liquidar y asignar los fondos del seguro médico de manera oportuna de acuerdo con los acuerdos de servicio.
Las instituciones médicas designadas deben proporcionar servicios médicos de acuerdo con. regulaciones, mejorar la calidad del servicio, utilizar racionalmente los fondos de seguridad médica y salvaguardar los derechos de salud de los ciudadanos
6. , suspender o retener el pago de gastos de acuerdo con el acuerdo de servicio, recuperar gastos ilegales y suspender al personal responsable relevante o El departamento participa en el uso de fondos del seguro médico para brindar servicios médicos hasta que se rescinda el acuerdo de servicio las instituciones médicas designadas y sus responsables relevantes; el personal tiene derecho a hacer declaraciones y defenderse.
Si la agencia de seguros médicos viola el contrato de servicio, las instituciones médicas designadas serán responsables. Tienen derecho a solicitar correcciones o solicitar al departamento administrativo de seguridad médica. coordinar rectificaciones, pudiendo también solicitar reconsideración administrativa o iniciar litigio administrativo de conformidad con la ley.
7. Las instituciones médicas designadas deben establecer un sistema de gestión interna para el uso de los fondos del seguro médico, y hacer que agencias o personal especializado sean responsables del uso y la gestión de los fondos del seguro médico, y establecer y mejorar una evaluación. sistema.
Las instituciones médicas designadas deben organizar capacitación sobre sistemas y políticas relacionadas con los fondos de seguridad médica, inspeccionar periódicamente el uso de los fondos de seguridad médica dentro de sus unidades y corregir rápidamente el uso irregular de los fondos de seguridad médica.
8. Las instituciones médicas designadas y su personal deben implementar las regulaciones de gestión de compra de medicamentos y medicamentos de nombre real, verificar los certificados de seguro médico de las personas aseguradas y brindar servicios médicos razonables y necesarios de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento. , y proporcionar verazmente a los asegurados Al emitir recibos de gastos y materiales relacionados, no se permite desagregar hospitalización, hospitalización en cama, sobrediagnóstico, sobreexamen, descomposición de prescripción, sobreprescripción, prescripción repetida, cargo repetido, sobreestándar cargos, cargos detallados o la sustitución de medicamentos en violación de las normas de diagnóstico y tratamiento.
Las instituciones médicas designadas deberán garantizar que las tarifas pagadas por el fondo de seguridad médica cumplan con el alcance de pago prescrito, excepto en circunstancias especiales como emergencia y rescate, la prestación de servicios médicos más allá del alcance de pago del médico; El fondo de seguridad deberá ser aprobado por el asegurado o por su acuerdo con los familiares cercanos y tutores.
9. Las instituciones médicas designadas deberán llevar cuentas financieras, comprobantes contables, recetas, registros médicos, registros de tratamientos y exámenes, detalles de gastos, registros de entrada y salida de medicamentos e insumos médicos de acuerdo con la reglamentación, y proporcionarlos de manera oportuna a través del sistema de información de seguridad médica, transmitir de manera integral y precisa datos relevantes sobre el uso de los fondos de seguridad médica, informar al departamento administrativo de seguridad médica la información requerida para la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica, divulgar al público información como gastos médicos y estructuras de costos, y aceptar la supervisión social.
10. Los asegurados deben presentar su certificado de seguro médico cuando busquen tratamiento médico o compren medicamentos y lo presenten activamente para su inspección. Las personas aseguradas tienen derecho a exigir que las instituciones médicas designadas emitan verazmente recibos de gastos y materiales relacionados.
Los asegurados deberán conservar adecuadamente sus certificados de seguro médico para evitar que otras personas los utilicen de forma fraudulenta. Si es necesario encomendar a otros la compra de medicamentos por motivos especiales, se deberán presentar los certificados de identidad del confiante y del fideicomisario.
Los asegurados disfrutarán de las prestaciones de seguridad médica de conformidad con la reglamentación y no podrán disfrutarlas repetidamente.
Los asegurados tienen derecho a solicitar a las agencias de seguros médicos que proporcionen servicios de consultoría sobre seguros médicos y a hacer sugerencias para mejorar el uso de los fondos del seguro médico.
11. Durante el uso de los fondos del seguro médico, el seguro médico y otros departamentos administrativos, las agencias de seguro médico, las instituciones médicas designadas y su personal no pueden aceptar sobornos ni obtener otros ingresos ilegales.
12. Los asegurados no aprovecharán la oportunidad de disfrutar de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo o en especie, u obtener otros beneficios ilegales.
Las instituciones médicas designadas no facilitarán la reventa de medicamentos por parte de las personas aseguradas y no aceptarán devoluciones en efectivo o en especie ni obtendrán otros beneficios ilegales aprovechando los beneficios de seguridad médica.
13 Las agencias de seguros médicos, las instituciones médicas designadas y otras unidades y su personal y las personas aseguradas no falsificarán, alterarán, ocultarán, alterarán ni destruirán documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros. materiales relacionados, o servicios médicos ficticios, etc. para defraudar los fondos del seguro médico.
14. El fondo de seguridad médica estará destinado a uso exclusivo y no podrá ser malversado ni malversado por ninguna organización o individuo. ? [2]?
Supervisión y gestión. La supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico deben combinar la supervisión gubernamental, la supervisión social, la autodisciplina de la industria y la confiabilidad personal.
En segundo lugar, departamentos como seguridad médica, salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, finanzas, auditoría y seguridad pública deben trabajar juntos y coordinarse entre sí para establecer comunicación y coordinación, transferencia de casos y otros mecanismos para utilizar adecuadamente los fondos de seguridad médica.
El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá la supervisión de los servicios médicos y los gastos médicos incluidos en el alcance de pago de los fondos de seguridad médica, estandarizará el negocio de manejo de seguridad médica e investigará y sancionará el uso ilegal de los fondos de seguridad médica en conforme a la ley.
3. El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de formular medidas de gestión de acuerdos de servicio, estandarizar, simplificar y optimizar la solicitud designada, los procedimientos de evaluación y negociación profesional para las instituciones médicas, y formular y revisar periódicamente. Modelos de acuerdos de servicio.
Al formular medidas de gestión para acuerdos de servicios, el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado escuchará las opiniones de los departamentos pertinentes, instituciones médicas, asociaciones industriales, el público y los expertos.