Sistema de prepago total del seguro médico
La esencia de esta medida es un cambio en el sistema de liquidación del seguro médico, que exige que el hospital pague los fondos de reembolso de la póliza en nombre del paciente y luego liquide con el seguro médico.
Algunos académicos creen que, desde una perspectiva de implementación, para que esta medida se implemente sin problemas, se requiere un sistema de prepago de seguro médico de apoyo. Sin embargo, el actual sistema de crédito social no es perfecto, el nivel de seguro médico es bajo y la tasa de reembolso es pequeña, lo que dificulta promover "ver primero a un médico y pagar después" en los grandes hospitales.
El método de liquidación de "ver a un médico primero y pagar después" fue común después de la liberación, pero luego fue cancelado. Desde finales de 2010, ha sido puesto a prueba en la ciudad de Yanzhou, Jining, provincia de Shandong. Actualmente, más de 20 provincias de China están explorando esto.
Existen grandes diferencias en los sistemas de apoyo entre Oriente y Occidente.
A medida que aumente la cantidad de fondos adelantados por el hospital, ¿se verán abrumadas las finanzas del hospital?
En muchos lugares de la costa este, esta barrera no existe. En realidad, el hospital no necesita adelantar fondos, sino que el departamento de seguro médico lo “adelanta”.
El director de la oficina de seguro médico de un hospital público terciario en el centro de Shanghai dijo a este periódico el día 19 que "el pago posterior por parte de los pacientes del seguro médico no tendrá ningún impacto". Dijo a los periodistas que Shanghai ha implementado plenamente el pago anticipado total y que la Oficina de Seguro Médico asignará mensualmente 1/12 de la cuota anual de seguro médico a los hospitales. Esta parte de los fondos no supone un gran problema en la política de reembolso para los pacientes del seguro médico.
Actualmente, el sistema de prepago total solo se está probando en 7 provincias y ciudades y aún no se ha implementado en todo el país. En otras palabras, la mayoría de las zonas de las regiones central y occidental aún no han implementado un sistema de prepago y todavía faltan sistemas de apoyo para "ver primero al médico y pagar después".
Hu Aiping, ex profesor asociado de la Universidad Jiao Tong de Shanghai y experto en formación en seguros médicos, cree que para implementar más fácilmente "ver a un médico primero y pagar después", los reformadores se sentirán motivados a trasladar el seguro médico. de un sistema de pospago a un sistema de prepago, lo que supone un gran paso adelante en la reforma de los medios de pago.
Jiao Yahui también dijo en una entrevista que la situación real en diferentes provincias es diferente, y el enfoque de la reforma médica actual también es diferente. El modelo de "ver primero al médico y pagar después" sólo puede promoverse y ponerse a prueba de forma gradual y no puede impulsarse con fuerza. Dijo que el Ministerio de Salud promueve esta experiencia y práctica que resulta conveniente y beneficiosa para el pueblo. Si las localidades lo consideran factible y factible, pueden optar por aprender de ello.
¿Cómo cubrir a los pacientes que pagan por cuenta propia?
Incluido el Hospital N° 2 de Yanzhou en la ciudad de Jining, provincia de Shandong, que fue el primero en ponerlo a prueba, los hospitales que han implementado "ver a un médico primero y pagar después" están básicamente por debajo del nivel del condado, pero No es viable implementar esta reforma en hospitales de tercer nivel.
La razón principal es que hay muchos pacientes que pagan por cuenta propia en hospitales terciarios y la cantidad de gastos médicos que pagan por cuenta propia es enorme. El nivel actual de coordinación médica es demasiado bajo y existen muchos problemas de asentamiento en diferentes lugares. Muchos académicos y directores de hospitales terciarios estiman que los gastos médicos de bolsillo en Shanghai representan la mitad o incluso dos tercios de los ingresos del negocio hospitalario y no están incluidos en el ámbito de pago anticipado de la Oficina de Seguros Médicos de Shanghai. Esta parte de los fondos debe liquidarse con instituciones de seguros médicos extranjeras y el ciclo seguramente será muy largo, lo que provocará que el hospital tenga una crisis de rotación de capital.
“Resulta que la Oficina de Seguro Médico le dará al hospital un fondo de capital de trabajo, pero fue cancelado después de que se pagó el monto total por adelantado”. que se especializa en diagnóstico y tratamiento de la medicina tradicional china se quejó de que el monto del anticipo mensual apenas alcanza para cubrir los costos, "esconde una serie de crisis financieras" si uno tiene que pagar por adelantado a los pacientes que pagan por su cuenta.
El Ministerio de Salud estipula que el alcance de implementación de "ver a un médico primero y pagar después" incluye a los pacientes que participan en el seguro médico y el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, "tres noes", pacientes sin nombre, sin acompañante. persona, sin dirección, y pacientes que necesitan urgentemente ser rescatados. Y (especialmente la última categoría) la evasión maliciosa de honorarios de los pacientes también es una preocupación oculta para los hospitales.
Una fuente involucrada en el New Rural Cooperative Medical Care Trust en un condado del este de China reveló que algunos hospitales locales tienen que enviar gente a "cobrar deudas" al final de cada año, lo que no sólo aumenta la carga de trabajo, sino que también crea el riesgo de insolvencia. En algunas zonas menos desarrolladas, esta situación puede ser incluso más grave.
Hu Aiping dijo que la respuesta en el extranjero es que el gobierno "cubre el fondo" y financia el pago de los pacientes que no pueden afrontar los gastos médicos, pero nuestro sistema de asistencia relevante aún no es perfecto.
¿El pago del seguro médico es sólo una "reforma técnica"?
“Hemos estado haciendo este trabajo durante mucho tiempo”, dijo el subdirector del principal hospital terciario de Shanghai, pero es “impensable” que “ver a un médico primero y pagar después” se aplique por completo. afuera.
Hu Suyun, investigador del Instituto de Población y Desarrollo de la Academia China de Ciencias Sociales, cree que sólo cuando el pago del seguro médico se convierta en el "salvavidas" de los hospitales podrá el sistema de pagos ejercer su mayor poder. Pero la situación actual en China es la siguiente: en primer lugar, los medicamentos se utilizan ampliamente para apoyar a los médicos y los ingresos por medicamentos son más importantes para los hospitales; en segundo lugar, el nivel general de seguro médico es demasiado bajo; Para los hospitales de las grandes ciudades donde se concentran recursos médicos de alta calidad, los pacientes que pagan por su cuenta serán el principal grupo de servicios a largo plazo.
En tales circunstancias, no sólo será difícil que reformas como “ver al médico primero y pagar después” se lleven a cabo en los grandes hospitales, sino que la intención de reformar el método de pago del seguro médico para aprovechar la La reforma de los hospitales públicos también fracasará.
Señaló Zhu Hengpeng, director del Centro de Investigación de Políticas Públicas del Instituto de Economía de la Academia China de Ciencias Sociales.
En una situación en la que los hospitales públicos monopolizan el suministro de servicios médicos, es difícil que el nuevo mecanismo de pago del seguro médico funcione eficazmente. La reforma de los métodos de pago del seguro médico es en gran medida una cuestión técnica, y la reforma del sistema de suministro de servicios médicos es la clave para el éxito o el fracaso de la reforma médica.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.