Hiperplasia prostática, cómo tratarla
El peligro de la hiperplasia prostática radica en los cambios fisiopatológicos provocados por la obstrucción del tracto urinario inferior. La patología varía mucho entre los individuos y no todos se desarrollan progresivamente. Algunas lesiones ya no progresarán hasta cierto punto, por lo que incluso si se presentan síntomas leves de obstrucción, no siempre se requiere cirugía.
1. Esperando observación
Para síntomas leves y una puntuación IPSS inferior a 7 puntos, la observación es posible sin tratamiento.
2. Tratamiento farmacológico
Actualmente se considera tratamiento farmacológico de la próstata los inhibidores de la 5α-reductasa, los α-bloqueantes, los antiandrógenos y sus derivados, los medicamentos botánicos y varias categorías más.
(1) Inhibidor de la 5α-reductasa Las investigaciones han descubierto que la 5α-reductasa es una enzima importante en la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. La dihidrotestosterona desempeña un papel determinado en la hiperplasia de próstata, por lo que el uso de inhibidores de la 5α-reductasa puede inhibir la proliferación hasta cierto punto.
(2) Bloqueador de los receptores α Caine (1975) confirmó que hay más receptores α en la próstata y el cuello de la vejiga, y la tasa efectiva de uso de fenoxibenzamina fue del 80%. Actualmente se cree que dichos medicamentos pueden mejorar la obstrucción dinámica del tracto urinario y reducir la resistencia para mejorar los síntomas. Los medicamentos de uso común incluyen Gotrin, Santa, Hale, etc.
(3) Antiandrógenos Los más utilizados son los fármacos de progesterona. Puede inhibir la unión celular y la captación nuclear de andrógenos, o inhibir la 5α-reductasa e interferir con la formación de dihidrotestosterona. Los fármacos de progesterona incluyen megestrol, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, caproato de megestrol, etc. La flubutamida es un antiandrógeno no esteroideo que también puede interferir con la captación celular y la unión nuclear de los andrógenos. Después de usarse durante un período de tiempo, los medicamentos antiandrógenos pueden mejorar los síntomas y el flujo urinario, reducir la orina residual y encoger la próstata. Sin embargo, después de suspender el medicamento, la próstata se agranda y los síntomas han recaído. Se ha descubierto que dichos medicamentos pueden aumentar la viscosidad de la sangre y aumentar la incidencia de embolia cardiovascular y cerebrovascular. Los análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante tienen un efecto altamente selectivo sobre la glándula pituitaria, lo que hace que libere LH y FSH. El uso prolongado puede agotar esta función de la glándula pituitaria, reducir la capacidad de los testículos para producir testosterona e incluso dejar de producir testosterona, logrando así el efecto de los medicamentos para extirpar los testículos.
En resumen, antes del tratamiento farmacológico se debe realizar una evaluación exhaustiva de la afección, y también se deben considerar plenamente los efectos secundarios del fármaco y la posibilidad de medicación a largo plazo. Observe la eficacia del fármaco y realice un seguimiento a largo plazo, y realice exámenes urodinámicos periódicos para evitar retrasar el momento de la cirugía.
3. Tratamiento quirúrgico
La cirugía sigue siendo un método de tratamiento importante para la hiperplasia prostática.
Las indicaciones para la cirugía son: ① Hay síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior, el examen urodinámico ha cambiado significativamente o la orina residual es más de 60 ml ② Los síntomas de vejiga inestable son graves; obstrucción del tracto y deterioro de la función renal; ④ Múltiples episodios de retención urinaria aguda, infección del tracto urinario, hematuria grave; ⑤ Complicado por cálculos en la vejiga. Para pacientes con obstrucción prolongada del tracto urinario, daño obvio a la función renal, infección grave del tracto urinario o retención urinaria aguda, se debe colocar un catéter urinario para aliviar la obstrucción y se puede realizar una cirugía una vez que se controla la infección y se controla la función renal. se recupera. Si es difícil insertar un catéter urinario o el tiempo prolongado de intubación ha causado uretritis, se puede realizar una cistostomía suprapúbica. Deben entenderse estrictamente las indicaciones de la prostatectomía de emergencia.
El método quirúrgico habitualmente utilizado debe ser la resección transuretral de la próstata (RTUP), que es el estándar de oro actual para el tratamiento quirúrgico. Algunos casos se complican con tumores, cálculos enormes, divertículos, glándulas sobredimensionadas, deformidades, etc. Se puede optar por la cirugía abierta, como la prostatectomía transvesical suprapúbica y la prostatectomía retropúbica con preservación de la uretra, rara vez se utiliza. También se han informado nuevos métodos mínimamente invasivos, como la vaporización transuretral de la próstata y la terapia con láser.
(1) La resección transuretral de la próstata (RTUP) se introdujo en 1925 y se hizo popular en todo el mundo en la década de 1960. Se ha convertido en el método preferido para el tratamiento quirúrgico. Esta cirugía representa más del 95% de los pacientes en los países desarrollados occidentales. Tiene las características de pequeño impacto y rápida recuperación. Es especialmente adecuada para pacientes con contractura del cuello de la vejiga o cáncer de próstata. Puede tratar cálculos intravesicales, tumores y cresta interureteral. hipertrofia al mismo tiempo. Sus indicaciones son pacientes con HPB cuyas glándulas pesan menos de 60 gy requieren tratamiento quirúrgico. Las complicaciones comunes son: ① sangrado; ③ daño al esfínter externo e incontinencia urinaria; Por lo tanto, las habilidades del cirujano deben ser mayores que las de la cirugía abierta, el tiempo de operación debe acortarse tanto como sea posible y se debe utilizar irrigación de baja presión e irrigación continua para evitar que la alta presión en la vejiga agrave la absorción de agua. Esta cirugía es difícil para glándulas que son demasiado grandes (>100 g) y es probable que ocurran las complicaciones anteriores.
(2) Prostatectomía transvesical suprapúbica El método quirúrgico es relativamente simple y fácil de dominar para los urólogos. Al mismo tiempo se pueden tratar otras lesiones de la vejiga. A veces resulta difícil detener el sangrado de la cripta. Todo el mundo presta atención al problema de la hemostasia desde hace mucho tiempo. Actualmente existen varios métodos eficaces, como la sutura profunda del punto de sangrado en el borde de la cripta, la sutura continua o la sutura en bolsa de tabaco en el borde de la cripta. cripta y el uso del estilo de Hryntschak para dejar pasar solo una línea longitudinal de catéter. Se sutura el cuello de la vejiga y se ligan los vasos sanguíneos prostáticos o las arterias ilíacas internas fuera de la vejiga utilizando el método de Bensimon. También puede utilizar una gasa empapada en peróxido de hidrógeno al 3% o una solución de Monsell (solución de sulfato ferroso alcalino) para realizar compresión local y controlar los pequeños puntos de sangrado. La aplicación de estos métodos puede reducir en gran medida la cantidad de pérdida de sangre intraoperatoria y algunos pueden evitar la transfusión de sangre intraoperatoria. Para quienes se encuentran en buen estado general y no padecen enfermedades cardiovasculares graves ni tienen una próstata grande, esta cirugía es relativamente sencilla y segura, y todavía se utiliza en muchos lugares de China.
(3) La cirugía de prostatectomía retropúbica no ingresa a la vejiga. Después de incidir la cápsula prostática y eliminar el tejido hiperplásico, el punto de sangrado de la cripta de la glándula y el cuello de la vejiga se pueden tratar bajo visión directa. Si la próstata es cancerosa, se puede convertir a prostatectomía total. Sobre la base de esta técnica, se abre la cápsula, se separan las glándulas a lo largo de la uretra y se preserva la uretra, lo que resulta en menos sangrado y una recuperación más rápida. Esta es la operación Medigan.
4. Tratamiento mínimamente invasivo
(1) Se informó que la electrovaporización transuretral de la próstata era similar a la RTUP en 1994, y la vaporización bipolar (giro) se informó en 1999. Principalmente es una innovación en la ciencia de los materiales metálicos de los electrodos que hace que su efecto térmico biológico sea diferente al anterior. Debido a la rápida conversión de calor, se puede generar una temperatura alta de 400 °C, lo que puede causar rápidamente vaporización del tejido o necrosis coagulativa. Sus características hemostáticas son extremadamente significativas. Por lo tanto, la aplicación clínica muestra: ①Incremento de indicaciones: se puede realizar en glándulas. de más de 60g. Los informes nacionales han demostrado que puede vaporizar más de 160 g de glándulas, ampliando el ámbito de aplicación. ②Campo quirúrgico claro: debido al importante efecto hemostático y al líquido de lavado claro, la operación es conveniente. ③Tiempo de operación reducido: dado que se reducen los pasos de hemostasia, se acelera la resección quirúrgica y se acorta el tiempo de operación. ④Complicaciones reducidas: es menos probable que se produzca intoxicación por agua (capa de coagulación gruesa), el campo quirúrgico claro reduce las lesiones accidentales y es menos probable que se produzcan lesiones en el esfínter y la cápsula. ⑤ Rápida recuperación después de la cirugía: el tiempo de lavado se acorta. Informes extranjeros indican que los pacientes fueron dados de alta del hospital 24 horas después de la cirugía y extubados después de 1 semana. Cabe mencionar que la vaporización bipolar utiliza lavado con solución salina fisiológica y no hubo ningún caso de intoxicación por agua en más de 800 casos, lo que resultó en una recuperación más rápida.
(2) La crioterapia consiste en congelar el tejido prostático a temperaturas criogénicas profundas para lograr el propósito de la crioprostatectomía. Se puede realizar a través de la uretra y es sencillo de operar. Es adecuado para pacientes mayores que no toleran otras cirugías. Según los informes de la literatura, los síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior en la mayoría de los pacientes pueden aliviarse o mejorarse y se reduce la orina residual. Sin embargo, la crioterapia tiene un cierto grado de ceguera y la profundidad y amplitud de la congelación son difíciles de comprender. La resección transuretral de la próstata después de la congelación se realiza para eliminar el tejido hiperplásico residual después de la congelación, lo que puede reducir significativamente el sangrado.
(3) El tratamiento con microondas utiliza el principio de coagulación térmica del tejido biológico con microondas para lograr fines terapéuticos. La colocación del electrodo radiante de microondas se puede realizar mediante ultrasonido rectal o bajo visión directa a través de un uretroscopio. Este último puede evitar con precisión el esfínter uretral externo y reducir las complicaciones de la incontinencia urinaria. Los primeros resultados del seguimiento de 45 casos en el grupo 1 mostraron que el 76,5% de los pacientes habían mejorado el flujo urinario y el 66% de la orina residual desapareció (Qian Songxi 1989). La irradiación con microondas seguida de electroresección tiene mejores efectos terapéuticos y menos complicaciones que la irradiación con microondas sola. El enfoque debe posicionarse con cuidado.
(4) Tratamiento con láser: El efecto térmico del láser se utiliza para solidificar, vaporizar o eliminar el tejido prostático de forma similar a la operación intraluminal transuretral. Existen irradiaciones superficiales, terapia de calor de inserción y el uso de rayos láser para extirpar glándulas. El método más eficaz es utilizar láser para extirpar las glándulas y triturar el tejido de la vejiga. Sin embargo, la eficacia a largo plazo y la relación precio-rendimiento aún están por verse.
(5) La ablación por radiofrecuencia utiliza ondas de radiofrecuencia para producir efectos térmicos locales que provocan necrosis por coagulación del tejido prostático.
Además, también existen tratamientos de inyección intraprostática mediante stents metálicos en espiral, ácido carbólico, ácido acético glacial, glicerina, tratamiento de dilatación con balón e hipertermia de vejiga con agua caliente. Estos tratamientos carecen de datos de seguimiento a gran escala y a largo plazo.