¿Qué pólizas tiene el seguro médico para enfermedades crónicas?
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Nuevo Reglamento de Seguro Médico 2017
Métodos de reembolso del seguro médico personal
Políticas sobre enfermedades crónicas en el seguro médico En primer lugar, ¿cuándo se determinan las calificaciones para las enfermedades crónicas?
Respuesta: Se tramitará del 15 de abril al 30 de abril y del 15 de septiembre al 30 de septiembre de cada año.
2. ¿Cuáles son las enfermedades crónicas de los trabajadores urbanos?
Respuesta: Radioterapia (quimioterapia) ambulatoria para tumores malignos (leucemia);
Diálisis ambulatoria para uremia; tratamiento antirrechazo para trasplante de órganos; infecciones complicadas o una de las complicaciones cardiovasculares, renales, oculares y neurológicas);
Hipertensión etapa III (una de las complicaciones cardiocerebral y renal (etapa activa cor pulmonale); período de recuperación de hemorragia cerebral (infarto cerebral);
hepatitis viral crónica; enfisema obstructivo; insuficiencia cardíaca crónica, fibrilación auricular crónica,
enfermedad coronaria, miocardiopatía (úlcera péptica primaria); y cirrosis; glomerulonefritis crónica, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, leucopenia, síndrome mielodisplásico, púrpura trombocitopénica; cardiopatía hipertiroidea, hipotiroidismo, hipercortisolismo, aldosteronismo primario; /p>
Insuficiencia suprarrenal crónica primaria; eritema sistémico, lupus,
esclerosis sistémica; esclerosis múltiple, parálisis, enfermedad de la neurona motora;
esquizofrenia;
3. ¿Qué materiales se necesitan para la certificación de calificación de enfermedades crónicas?
Respuesta: 1. Formulario de solicitud de identificación de enfermedad crónica del seguro médico básico;
2. 1 copia del documento de identidad (papel A4);
3. Dos fotografías a color de una pulgada (nombre escrito al dorso) ;
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4. Copia de la historia clínica de hospitalización (papel A4). Si no hay registro médico de hospitalización, debe proporcionar: ① el "certificado de diagnóstico" reciente de un hospital de segundo nivel o superior (2) una copia del registro médico ambulatorio para tratamiento continuo dentro de dos años; de la reciente orden de prueba o informe de inspección.
En cuarto lugar, ¿cuáles son las enfermedades crónicas de los residentes urbanos y rurales?
Respuesta: Tumores malignos (incluida la leucemia); uremia; diabetes (complicada por infección o alguna de las complicaciones cardiovasculares, renales, oculares y neurológicas) (complicada por el corazón, el cerebro y los riñones); ) una de las enfermedades); enfermedad reumatoide (etapa activa); cor pulmonale (insuficiencia ventricular derecha); hemorragia cerebral (incluido infarto cerebral); hepatitis viral crónica (insuficiencia ventricular izquierda); Anemia aplásica; enfermedad mental grave.
En quinto lugar, ¿cómo realizan los pacientes con enfermedades crónicas los procedimientos de firma del contrato?
Respuesta: Los asegurados de enfermedades crónicas deben acudir al lugar designado por la agencia de seguros médicos con un certificado de enfermedades crónicas válido para seleccionar la unidad de acuerdo y registrar la información del contrato. Una vez que el asegurado de enfermedades crónicas firme y se registre, firmará un acuerdo de servicios médicos con la unidad de acuerdo confirmada por la agencia de seguro médico, y la unidad de acuerdo establecerá un archivo de registro médico de enfermedades crónicas del seguro médico para el asegurado. Los asegurados de enfermedades crónicas que se hayan dado de alta en la coordinación ambulatoria deberán optar por una unidad de convenio comunitario para firmar un contrato con la unidad médica de coordinación ambulatoria. Los asegurados con enfermedades crónicas ambulatorias que sean reasentados en otros lugares y acudan a hospitales designados en otros lugares para recibir tratamiento médico y comprar medicamentos serán reembolsados y liquidados de acuerdo con el método original.
En sexto lugar, ¿cuánto dura el período de validez del tratamiento de enfermedades crónicas?
Respuesta: Los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales cuyos gastos médicos por enfermedades crónicas no hayan alcanzado el estándar de deducible durante tres años consecutivos deben acudir a su agencia de seguro médico para una revisión de calificación de enfermedades crónicas. Quienes aprueben la revisión pueden seguir disfrutando del tratamiento de enfermedades crónicas; la radioterapia ambulatoria para tumores malignos (leucemia), la diálisis ambulatoria para la uremia y el tratamiento antirrechazo para trasplantes de órganos aún no son elegibles para el período de revisión según las regulaciones originales.
En séptimo lugar, ¿cómo afrontar los procedimientos de derivación de pacientes con enfermedades crónicas?
Respuesta: Si está realmente restringido por las condiciones de una institución médica que tiene un contrato de enfermedad crónica y necesita ser trasladado a un hospital de nivel superior para recibir tratamiento, debe derivarlo al hospital con un acuerdo de contrato de enfermedad crónica antes de poder buscar tratamiento. Los gastos médicos incurridos sin derivación no están cubiertos por reembolso.
En octavo lugar, ¿cómo puede el asegurado con enfermedades crónicas cambiar la unidad de servicio acordada?
Respuesta: Los asegurados de enfermedades crónicas no podrán cambiar de unidad de servicio contratada en el plazo de un año. Si es necesario cambiar la unidad de servicio contratada después de un año, se deberá solicitar por escrito a la agencia de seguros médicos antes de realizar el cambio. De ser necesario cambiar la unidad de servicio del convenio ambulatorio de enfermedades crónicas en el próximo año, se cambiará del 1 de mayo de cada año al 1 de febrero de cada año. Si dentro del plazo no se realiza ningún cambio, se considerará confirmada como unidad de contratación del año anterior.
En noveno lugar, para las enfermedades crónicas ambulatorias, ¿con qué instituciones médicas pueden firmar contratos los residentes que pagan según los estándares de la Categoría II?
Respuesta: Para los residentes que pagan según el estándar de segunda categoría, el centro de salud de la ciudad contratará una institución médica para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas.
Décimo, ¿cómo manejan las derivaciones de enfermedades crónicas los residentes que pagan según el estándar de segunda categoría?
Respuesta: Los residentes con enfermedades crónicas a quienes se les paga según el estándar de segunda categoría deben acudir a la clínica ambulatoria del hospital designado (administrado) del condado, y el centro de salud de la ciudad se encargará de los procedimientos de derivación y el archivo. con la agencia de seguro médico. Si es necesario ser remitido al condado para recibir tratamiento médico, la derivación se realizará paso a paso.
11. ¿Cuánto medicamento compran los pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas en la unidad de servicio contratada?
Respuesta: Los pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas buscan tratamiento médico en instituciones de servicios de salud comunitarios, clínicas ambulatorias y farmacias minoristas de unidades de servicio contratadas, y los gastos médicos incurridos son administrados por el monto asegurado. El límite de cálculo acumulativo anual para los gastos médicos en clínicas ambulatorias y farmacias minoristas se fija en 4.000 yuanes, y el límite anual para las instituciones de servicios de salud comunitarios se aplica con referencia al límite preferencial para el tratamiento médico comunitario de enfermedades crónicas. Para las personas aseguradas por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, para cada tipo de enfermedad adicional, el límite original se incrementará en 1.000 yuanes, con un aumento máximo de 2.000 yuanes. Los gastos médicos incurridos durante la hospitalización en unidades de servicio contratadas no están sujetos a restricciones de cupo.
12. ¿Las enfermedades crónicas ambulatorias pueden aumentar los límites de diagnóstico, tratamiento y compra de medicamentos en clínicas ambulatorias, instituciones de servicios comunitarios de salud y farmacias contratadas?
Respuesta: Cuando los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas firman contratos de tratamiento médico y compra de medicamentos en ambulatorios, instituciones de servicios comunitarios de salud y farmacias, si realmente necesitan continuar buscando tratamiento médico y adquirir medicamentos debido a su condición, pueden solicitar a su agencia de seguro médico un aumento de la cuota. Después de que la agencia de seguro médico organiza la revisión y confirmación de expertos médicos, se determina que una de las unidades contratadas puede recibir tratamiento médico y la cantidad se puede aumentar a 6,5438+0,5 millones de yuanes. Si la cantidad está dentro de los 15.000 yuanes (incluidos 15.000 yuanes) y la liquidación en línea es superior a 15.000 yuanes, el uso de medicamentos debe registrarse en detalle en el historial médico de enfermedades crónicas del paciente ambulatorio.
Los gastos médicos serán pagados íntegramente en efectivo por el individuo y se incluirán en el alcance de los subsidios para enfermedades crónicas después de ser revisados por la agencia de seguros médicos a fin de año.
Condiciones de reembolso
El artículo 28 de la "Ley del Seguro Social" establece que los gastos médicos que cumplan con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, normas de instalaciones de servicios médicos y emergencias El rescate se realizará de conformidad con las normas nacionales. Se estipula que se pagará con cargo al fondo de seguro médico básico. [3]
De acuerdo con los requisitos básicos para el pago de las prestaciones del seguro médico básico en mi país, los asegurados acuden a las instituciones de seguros médicos para reembolsar sus propios gastos médicos por el tratamiento médico, cumpliendo generalmente las siguientes condiciones:
( 1) Las personas aseguradas deben acudir a las instituciones médicas designadas del seguro médico básico para comprar medicamentos, o comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas determinadas por las instituciones de seguro social con recetas médicas emitidas por médicos en hospitales designados.
(2) Los gastos médicos en que incurran los asegurados durante el tratamiento médico deberán cumplir con los alcances y normas de pago del catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento y normas de las instalaciones de servicios médicos, de manera que están cubiertos por un seguro médico básico según sea necesario. Pago del fondo de seguro.
(3) Entre los gastos médicos de los asegurados que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico, la parte que sea superior al estándar de pago mínimo del fondo de coordinación médica social e inferior al el límite máximo de pago será pagado por el fondo de coordinación médico-social en una proporción uniforme.
Rango de ratio de reembolso
1. Gastos médicos ambulatorios y de emergencia: gastos médicos superiores a 2000 yuanes que cumplan con las normas básicas de seguro médico dentro del año (1 de enero, 1 de octubre, 31 de febrero). .
2. Tasa de liquidación: el 50% de los gastos del personal enviado que superen los 2.000 yuanes se reembolsarán durante el período del contrato, y el individuo pagará el 50% dentro de un año, el límite máximo de reembolso acumulativo para el personal enviado; Los servicios ambulatorios y de emergencia cuestan 20.000 yuanes.
3. El asegurado deberá conservar adecuadamente los documentos médicos (incluidos recibos, recetas, etc. de grandes cantidades) de la clínica hospitalaria designada como comprobante de reembolso de gastos médicos.
4. Tratamiento médico ambulatorio de tres enfermedades especiales: cuando el asegurado toma medicamentos antirrechazo por radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal, trasplante de riñón, etc., el médico de segundo y tercer nivel. tratamiento del asegurado ¿Deben los hospitales designados expedir certificados? ¿Certificado de diagnóstico de enfermedad? y complete el "Formulario de aprobación de declaración de enfermedad especial del seguro médico" y envíelo al centro de seguro médico del distrito para su aprobación. El tratamiento ambulatorio y la recolección de medicamentos para estas tres enfermedades especiales se limitan a los hospitales designados aprobados para el tratamiento y no se pueden comprar en farmacias minoristas designadas. Si los gastos médicos ocasionados entran dentro del ámbito prescrito para enfermedades especiales ambulatorias, se liquidarán con referencia a la hospitalización.
5. Hospitalización.
Después de pagar 20 años de seguro médico, solo podrás disfrutar del reembolso del seguro médico después de la jubilación.
El alcance del reembolso del seguro médico varía de un lugar a otro. Consulte las políticas locales para obtener más detalles.
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