Introducción al ritmo autónomo ventricular acelerado
2 Referencia en inglés ritmo dioventurial acelerado
3. también conocido como ritmo de escape ventricular acelerado, taquicardia ventricular no paroxística, ritmo autónomo ventricular acelerado, taquicardia autónoma ventricular acelerada, etc.
La aceleración espontánea del ritmo ventricular es la más común en pacientes con infarto agudo de miocardio. Puede recurrir varias veces en la fase aguda y es una arritmia común dentro de las 24 horas posteriores al infarto agudo de miocardio.
La mayoría de la gente cree que el mecanismo de aceleración del ritmo ventricular espontáneo es el aumento de la autonomía de las fibras de Purkinje, con o sin disfunción de estimulación del nódulo sinusal.
Aunque el ritmo ventricular espontáneo se acelera, se denomina taquicardia, pero su frecuencia no es muy rápida, por lo que no tiene un impacto significativo en la hemodinámica. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes no presentan síntomas evidentes. Los principales síntomas y signos de los pacientes son en su mayoría los de la enfermedad primaria.
El ritmo autónomo ventricular que se acelera rápidamente es propenso a una taquicardia ventricular paroxística sostenida patológica.
En general, se cree que el ritmo ventricular espontáneo acelerado es benigno. Su aparición no se acompaña de un aumento de la mortalidad, ni es un precursor de la fibrilación ventricular, no se convierte en fibrilación ventricular y no tiene consecuencias significativas. Impacto en la hemodinámica. El efecto es mejor tolerado por los pacientes, por lo que el pronóstico es bueno. Sin embargo, estudios recientes han encontrado que el ritmo ventricular espontáneo acelerado no es una arritmia benigna y su impacto en el pronóstico depende de si se convierte en una arritmia ventricular fatal. Si la frecuencia ventricular del ritmo autónomo ventricular acelerado es superior a 75 latidos/min y/o el ritmo es irregular, se debe tomar un alto grado de vigilancia y tratamiento oportuno para evitar que se convierta en taquicardia ventricular paroxística o incluso fibrilación ventricular.
4 Nombre de la enfermedad Ritmo ventricular espontáneo acelerado
5 Nombre en inglés Ritmo ventricular Dior acelerado
6 Abreviatura AIVR
7. Taquicardia ventricular, otro nombre para ritmo ventricular espontáneo acelerado; ritmo de escape ventricular acelerado; ritmo de estimulación ventricular acelerado; ritmo ventricular espontáneo acelerado; 8 Clasificación Medicina cardiovascular>Arritmias>Arritmias ventriculares;
9 Número ICD I49.8
10 Epidemiología Las arritmias autonómicas ventriculares aceleradas son las más comunes en pacientes con infarto agudo de miocardio. Es común y la tasa de detección durante la monitorización es del 8% ~ 46%. La aceleración del ritmo ventricular espontáneo ocurre dentro de las 24 horas posteriores al inicio y representa el 90% de los casos.
Causa 11 El ritmo autónomo ventricular acelerado es el más común en pacientes con infarto agudo de miocardio. Puede recurrir varias veces en la fase aguda y es una arritmia común dentro de las 24 horas posteriores al infarto agudo de miocardio. Es más común en el infarto de miocardio de la pared inferior y a menudo ocurre en la fase de frecuencia cardíaca lenta de la arritmia sinusal. También se ha informado que es igualmente común en infartos de la pared anterior e inferior. Además, el aumento del ritmo ventricular espontáneo es también la arritmia más común durante la reperfusión en el infarto agudo de miocardio, y la incidencia de recanalización después de la trombólisis o el tratamiento con ACTP fue del 20,8%. Otras causas incluyen sobredosis de digitálicos, miocarditis, hiperpotasemia, cirugía (especialmente después de una cirugía cardíaca), bloqueo auriculoventricular completo, latidos de escape ventricular y administración de isoproterenol. Un pequeño número de pacientes no tiene una causa orgánica y ocasionalmente se observa en personas normales.
12 Patogenia La mayoría de la gente cree que el mecanismo del ritmo autónomo ventricular acelerado es la mejora de la autonomía de las fibras de Purkinje, con o sin disfunción de estimulación del nódulo sinusal.
La relación entre la taquicardia ventricular espontánea y la taquicardia ventricular paroxística sostenida patológica: generalmente se cree que la taquicardia es una arritmia benigna con un tiempo de aparición corto y rara vez se desarrolla fibrilación ventricular. Sin embargo, estudios recientes han encontrado que la tasa de incidencia de taquicardia ventricular paroxística sostenida patológica es del 43% en pacientes con infarto agudo de miocardio acompañado de ritmo ventricular espontáneo acelerado. El ritmo espontáneo ventricular acelerado se puede dividir en dos tipos según la frecuencia cardíaca: ① Los pacientes con una frecuencia ventricular de 60 a 75 latidos/min rara vez desarrollan taquicardia ventricular paroxística sostenida patológica ② Los pacientes con una frecuencia ventricular de 75 a 100 latidos/min Algunos; los pacientes son propensos a sufrir taquicardia ventricular paroxística sostenida patológica.
Manifestaciones clínicas 13 Ritmo autónomo ventricular acelerado 13.1 Síntomas El ritmo autónomo ventricular acelerado se denomina taquicardia, pero su frecuencia no es muy rápida, por lo que no tiene un impacto significativo en la hemodinámica. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes no presentan síntomas evidentes. Los principales síntomas y signos de los pacientes son en su mayoría los de la enfermedad primaria.
13.2 El examen físico encontró que el ritmo autónomo ventricular acelerado tiene las siguientes características:
(1) Características de la frecuencia cardíaca: la frecuencia cardíaca es generalmente de 55 ~ 110 latidos/min, lo cual es relativamente regular, principalmente 60 ~ 80 veces/minuto. Rara vez supera las 100 veces/minuto.
(2) Características de 1 ruido cardíaco: debido a que la intensidad de 1 ruido cardíaco está relacionada con la posición de la válvula auriculoventricular al inicio de la contracción ventricular, esta posición está relacionada con la longitud del intervalo PR . Cuando el intervalo PR es largo, la posición de la válvula auriculoventricular es alta y el ruido cardíaco en un punto se debilita cuando se cierra. Si se acorta el intervalo PR, la posición de la válvula auriculoventricular es baja y el sonido cardíaco de 1 aumenta. Los pacientes con ritmo autónomo ventricular acelerado tienen discontinuidad auriculoventricular y no existe relación entre la onda P y la onda R, por lo que la distancia entre ellas puede no ser igual, por lo que la intensidad del ruido cardíaco durante la auscultación puede no ser igual.
(3) Onda de Cañón de la vena yugular: Cuando el ritmo espontáneo del ventrículo se acelera, la separación auriculoventricular y la contracción de la aurícula derecha coinciden con el cierre de la válvula tricúspide, por lo que la presión en la aurícula derecha aumenta y aparece la onda de Cañón en la vena yugular. vena yugular.
(4) Al contraerse, en ocasiones se puede escuchar el ritmo de un caballo al galope.
(5)El primer ruido cardíaco y el tercer ruido cardíaco a menudo tienen sonidos divididos.
(6) No hay respuesta al seno carotídeo* * *: El ritmo ventricular espontáneo acelerado no será terminado por éste.
(7) Los ataques son en su mayoría de corta duración y terminan por sí solos.
14 Las complicaciones del ritmo autónomo ventricular acelerado son propensas a una taquicardia ventricular paroxística sostenida patológica.
15 El examen auxiliar se basa principalmente en el examen del electrocardiograma;
15.1 Características típicas del electrocardiograma (1) malformación compuesta del QRS: límite de tiempo ≥0,12 s, sin onda P relevante antes.
(2) Frecuencia ventricular 60 ~ 110 latidos/min: generalmente de corta duración, a menudo menos de 30 ciclos cardíacos, con inicio lento (Figura 1).
(3) Debido a que su frecuencia es cercana a la frecuencia sinusal, es probable que se produzcan ondas de separación auriculoventricular, captura ventricular o fusión ventricular.
15.2 Descripción detallada del electrocardiograma típico (1) El ritmo espontáneo ventricular acelerado se puede dividir en dos categorías según la presencia o ausencia de competencia sinusal:
① Ritmo espontáneo ventricular acelerado sin seno Competencia: se observa en asistolia sinusal y quiescencia auricular, por lo que no se observa onda P sinusal, o la activación del ritmo ventricular espontáneo controla la aurícula a través de la unión auriculoventricular, provocando ondas P retrógradas. Esta onda P es mayormente invisible en la onda QRS y aparece después de la onda QRS en algunos casos. Los impulsos retrógrados pueden conducirse al nódulo sinoauricular, provocando la reorganización del ritmo sinusal (Figura 2).
(2) Ritmo espontáneo ventricular acelerado con competencia sinusal: se refiere a la interrupción intermitente de la discontinuidad auriculoventricular entre el ritmo sinusal y el ritmo espontáneo ventricular acelerado, es decir, competencia sinusal. Se puede observar en las dos situaciones siguientes:
A. Cuando coexisten el ritmo sinusal y el ritmo espontáneo ventricular acelerado: si los ritmos cardíacos de los dos son muy similares (la diferencia es solo unas pocas veces por minuto, principalmente alrededor de 5 veces por minuto). Cuando la frecuencia del ritmo espontáneo ventricular acelerado es más rápida que la del seno, el ventrículo es controlado por el marcapasos ectópico y la aurícula es controlada por el nódulo sinoauricular, formando un isorritmo (igual frecuencia) que interfiere con la discontinuidad auriculoventricular. La interferencia entre ellos se encuentra en la zona de la unión auriculoventricular (Figura 3). Cuando la frecuencia sinusal es más rápida que la frecuencia de aceleración del ritmo ventricular espontáneo, el ritmo sinusal captura fácilmente el ventrículo. En este momento, el ventrículo capturado puede capturarse por completo (la onda QRS es un latido sinusal) o de manera incompleta (la onda QRS es una onda de fusión ventricular). Dado que el ritmo sinusal es ligeramente más rápido que el ritmo ventricular, se suprime la activación ectópica ventricular y se restablece el ritmo sinusal.
Sin embargo, cuando la activación del ritmo sinusal es más lenta que la activación ectópica ventricular, se produce interferencia auriculoventricular y disociación auriculoventricular, lo que resulta en una aceleración del ritmo ventricular espontáneo, que se puede observar en un electrocardiograma continuo (Figura 4).
bEl ritmo sinusal y el ritmo espontáneo ventricular acelerado ocurren alternativamente.
(2) Regla de comparación de frecuencia del complejo QRS: pero no es muy fijo. Rara vez cambia más de 10 veces por minuto y rara vez difiere de la frecuencia sinusal en más de 5 veces por minuto. Por lo tanto, si no se realizan un electrocardiograma de superficie y un electrocardiograma dinámico, es fácil pasar por alto el diagnóstico.
(3) El primer latido de un ritmo ventricular espontáneo acelerado a menudo ocurre al final de la diástole: principalmente en la fase lenta de la arritmia sinusal, y el intervalo de sincronización con el latido sinusal anterior es más largo, pero en El ritmo sinusal vuelve a la fase rápida. El ritmo autónomo ventricular acelerado a menudo forma una onda de fusión ventricular, que comienza y termina con un latido sinusal. A veces pueden ocurrir varias o más ondas de fusión ventricular consecutivas de diversos grados.
(4) No existe una relación fija entre la onda P y la onda QRS: la onda P a menudo se superpone con la onda QRST anormal.
(5) La activación ectópica del ritmo autónomo ventricular acelerado se origina principalmente en el extremo proximal o distal de la rama conductora, por lo que las ondas QRS anormales son en su mayoría de tipo bloqueo de rama.
(6) La estimulación excesiva sólo puede suprimir, pero no interrumpir, el ritmo ventricular espontáneo acelerado.
15.3 Tipo especial de electrocardiograma de ritmo espontáneo ventricular acelerado (1) El ritmo espontáneo ventricular acelerado sostenido es raro: el ataque puede durar horas o días, y en casos individuales puede durar varios años (9 años) .
(2) Ritmo ventricular espontáneo hiperacelerado: también conocido como contracciones ventriculares prematuras, ritmo espontáneo ventricular acelerado, generalmente a partir de contracciones ventriculares prematuras u ondas de fusión ventricular, con una frecuencia de 90 a 100 latidos/min. , que es más rápido que el ritmo sinusal Alto aproximadamente 30 veces/min. El ritmo sinusal básico no es lento y puede haber más captura ventricular y ondas de fusión ventricular intermitentes, pero ninguno de los eventos mencionados anteriormente ocurre uno tras otro. Qué tan rápida y desigual es la frecuencia ventricular. Este tipo de ritmo ventricular espontáneo indica algunos cambios patológicos en el corazón.
(3) Ritmo espontáneo ventricular acelerado irregular: el ritmo es obviamente irregular e irregular. Las convulsiones pueden comenzar en cualquier lugar dentro del intervalo RR del ritmo cardíaco dominante, ya sea provocadas por un latido prematuro o como un latido de escape acelerado. El complejo QRS es del tipo bloqueo de rama. Como se puede observar, aquellos sin evidencia de cardiopatía estructural tienen buen pronóstico (Figura 5).
(4) El ritmo espontáneo ventricular acelerado se alterna con taquicardia ventricular paroxística patológica: se puede observar en pacientes con infarto agudo de miocardio. Los informes de incidencia varían, con informes bibliográficos que oscilan entre el 42 % y el 83 %. El Hospital Fuwai es 65,438+00%.
(5) Bloqueo auriculoventricular de grado III acompañado de ritmo ventricular espontáneo acelerado.
(6) Ritmo espontáneo ventricular acelerado tipo escape: generalmente comienza con un latido de escape ventricular después de un intervalo largo, la frecuencia ventricular es de 50 a 84 latidos/min, con un promedio de 62,2 latidos/min, y la frecuencia ventricular es lenta y regular. Puede ir acompañado de contracciones ventriculares prematuras y bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
(7) Tipo mixto: ritmo ventricular tipo latido prematuro y ritmo espontáneo ventricular acelerado tipo latido típico o de escape.
(8) Ritmo ventricular espontáneo acelerado con bloqueo eferente: poco frecuente (Figura 6).
16 El diagnóstico de ritmo espontáneo ventricular acelerado se puede diagnosticar correctamente en base a los síntomas clínicos, signos y características electrocardiográficas.
17 Diagnóstico diferencial 17.1 Diagnóstico diferencial con taquicardia ventricular rítmica concurrente (1) Hay un bloqueo aferente en el marcapasos ectópico complicado por taquicardia ventricular rítmica, por lo que el impulso sinusal dominado por el ritmo no puede dirigirse hacia el marcapasos ectópico de taquicardia ventricular rítmica concurrente, por lo que el ciclo cardíaco de la taquicardia ventricular rítmica concurrente no se reorganiza. Sin embargo, no existe un bloqueo aferente protector alrededor del marcapasos ectópico que acelere el ritmo autónomo ventricular. Por tanto, cuando se produce el ritmo sinusal y se produce la captura ventricular, se reorganiza el ciclo del ritmo emitido por el marcapasos ectópico, es decir, a partir del ritmo sinusal capturado. Comienza la onda ORS, que se reanuda según el ciclo del propio ritmo ectópico.
(2) Los latidos ectópicos complicados por taquicardia ventricular pueden comenzar en cualquier período del ciclo cardíaco (excepto el período refractario), y el intervalo largo de latidos ectópicos es un múltiplo entero del intervalo corto. Sin embargo, el primer latido del ritmo autónomo ventricular acelerado ocurre al final de la diástole y no existe una relación de enteros múltiples entre los intervalos largos de los latidos ectópicos.
17.2 Diferenciación del bloqueo intermitente de rama izquierda Aunque el bloqueo intermitente de rama izquierda puede presentar ondas QRS cortas anormales, la onda P es normal, el intervalo PR y la onda QRS son fijos y no hay fenómeno de disociación auriculoventricular . La onda QRS que acelera el ritmo espontáneo de los ventrículos no tiene nada que ver con la onda P, y se produce separación auriculoventricular.
17.3 Diferenciación del síndrome de preexcitación La onda QRS del síndrome de preexcitación tiene una relación fija con la onda P. Hay una onda delta al inicio de la onda QRS, pero el ritmo autónomo ventricular se acelera. No tiene estas dos características por lo que no es difícil distinguirlo.
17.4 Diferenciación de la taquicardia ventricular paroxística patológica (1) La taquicardia ventricular paroxística patológica (TVPP) comienza y se detiene repentinamente: la primera onda QRS aparece temprano durante el ataque, hay un intervalo compensatorio completo al final. Sin embargo, el ritmo ventricular autónomo acelerado (AIVR) se desarrolla gradualmente y termina lentamente. Una onda QRS comienza al final de la diástole y no hay un intervalo completamente compensado al final.
(2) Frecuencia: PPVT es principalmente de 150 a 250 veces por minuto; también puede ser de 110 a 150 veces por minuto. La frecuencia AIVR es de 60 ~ 110 veces/min, y la mayoría de ellos es de 70 ~ 80 veces/min.
(3) Onda de fusión ventricular: la TVPP es rara, la AIVR es común.
(4)4) La duración de los ataques PPVT es larga: hay contracciones ventriculares prematuras en el intervalo pero la duración de los ataques AIVR es corta, con sólo 3 a 30 latidos por ataque, y no prematuros; contracciones ventriculares en el intervalo.
(5) La TVPP tiene un mayor impacto en la hemodinámica: puede provocar una caída de la presión arterial o síndrome de Asperger, con un pronóstico grave y requiere tratamiento inmediato, sin embargo, la AIVR no provocará cambios hemodinámicos en el pronóstico; es bueno. No se requiere tratamiento a menos que existan circunstancias especiales.
El tratamiento del ritmo autónomo ventricular acelerado en 18 tiene poco efecto sobre la hemodinámica. Se cree que no es necesario corregir activamente la arritmia y la atención se centra en el tratamiento de la enfermedad primaria. Sin embargo, algunos pacientes con infarto agudo de miocardio pueden verse clínicamente. Los ritmos ventriculares espontáneos acelerados con relativa rapidez pueden convertirse en taquicardia ventricular rápida sostenida y algunos pacientes pueden complicarse con fibrilación ventricular. Se pueden utilizar las siguientes opciones para tratar el infarto de miocardio complicado por ritmo ventricular espontáneo acelerado:
1. Ráfagas cortas de ritmo ventricular espontáneo acelerado sin tratamiento especial.
2. Si la frecuencia ventricular supera los 75 latidos/min (en este momento, el ritmo sinusal suele superar los 75 latidos/min), o aquellos que se desencadenan por contracciones ventriculares prematuras o tienen taquicardia ventricular paroxística patológica, lidocaína. Se debe administrar tratamiento (inyección intravenosa o goteo intravenoso) para eliminarlo.
3. Para pacientes con frecuencia cardíaca sinusal <60 latidos/min al comienzo del escape, administre anisodamina (6542) o atropina una vez, 0,5 ~ 1,0 mg, inyección subcutánea o intramuscular o 50 mg de lidocaína diluida; Solución de glucosa al 5% con 100-20 ml para inyección intravenosa (o diluir con 100-200 ml).
A medida que aumenta el ritmo sinusal, el ritmo ventricular espontáneo acelerado puede desaparecer temporalmente tras la aplicación de grandes dosis de atropina. Debido a que el ritmo sinusal se acelera más allá de la frecuencia del ritmo ectópico para controlar la actividad ventricular, no significa necesariamente que el ritmo ectópico esté controlado, por lo que cuando el ritmo sinusal vuelve a disminuir, aún puede ocurrir un ritmo autónomo ventricular acelerado.
El ritmo ventricular espontáneo acelerado puede ir acompañado de contracciones ventriculares prematuras. Si ocurren con frecuencia, se deben descartar contracciones ventriculares prematuras. Se pueden administrar lidocaína y procainamida por vía intravenosa.
La fenitoína y la mexiletina orales (ritmo cardíaco lento) tienen un efecto leve, y los sedantes como el diazepam (diazepam) son útiles hasta cierto punto. Medicamentos como el propranolol (propranolol) y el verapamilo (verapamilo) tienen efectos cronotrópicos negativos y son contraindicaciones para esta enfermedad.
19 Generalmente se considera que el pronóstico es que el ritmo ventricular espontáneo acelerado es benigno. Su aparición no se acompaña de un aumento de la mortalidad, ni es precursor de fibrilación ventricular. y no tiene impacto en la hemodinámica. No hay impacto significativo en el estudio y el paciente lo tolera mejor, por lo que el pronóstico es bueno. Sin embargo, estudios recientes han encontrado que el ritmo ventricular espontáneo acelerado no es una arritmia benigna y su impacto en el pronóstico depende de si se convierte en una arritmia ventricular fatal. Si la frecuencia ventricular del ritmo autónomo ventricular acelerado es superior a 75 latidos/min y/o el ritmo es irregular, se debe tomar un alto grado de vigilancia y tratamiento oportuno para evitar que se convierta en taquicardia ventricular paroxística o incluso fibrilación ventricular.
20 Prevención de la arritmia ventricular espontánea Dado que tiene poca repercusión en la hemodinámica, el tratamiento principal y la prevención de su enfermedad primaria son las medidas fundamentales para prevenir este tipo de arritmia.
21 Fármacos relacionados digital, isoproterenol, epinefrina, lidocaína, anisodamina, atropina, glucosa, procaína, procainamida, fenitoína, mexiletina, diazepam, propranolol, verapamilo.
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