Última póliza de seguro médico de Beijing

Métodos específicos de reembolso del seguro médico de Beijing

Si participas en la seguridad social, puedes tener hasta tres cuentas: una cuenta de fondo unificado (un fondo público, lo mismo para todos), y una gran cuenta de ayuda mutua (ya sea que esté establecida) y una cuenta personal (cuanto mayor sea el salario pagado, mayor será el saldo de la cuenta personal). En circunstancias normales, el pago corre a cargo de los individuos y las unidades conjuntamente.

Ahora echemos un vistazo a las diferentes funciones de estas tres cuentas, es decir, el rango de pago de la cuenta.

El primero es el fondo global. En las clínicas ambulatorias generales, se ignoran los fondos mancomunados. Se ocupa principalmente del reembolso de gastos especiales de atención ambulatoria y de hospitalización. El reembolso especial para pacientes ambulatorios se refiere al reembolso de los costos de tratamiento incurridos por la radioterapia, la quimioterapia y la diálisis urémica del cáncer, excluidos los costos quirúrgicos. El reembolso de gastos de hospitalización se refiere al reembolso de gastos de hospitalización general y al reembolso de gastos de hospitalización de los siete días anteriores a la emergencia.

En segundo lugar, analicemos la ayuda mutua de grandes cantidades y el reembolso general para pacientes ambulatorios. En el caso de servicios especiales para pacientes ambulatorios y hospitalización, los grandes reembolsos de ayuda mutua son gastos que exceden el límite superior de reembolso del fondo unificado dentro de un año (los gastos se analizarán a continuación).

La última es la cuenta personal. Mientras haya saldo en su cuenta personal, podrá gastarlo libremente. En términos generales, puedes gastar tu propio dinero.

Ahora echemos un vistazo a las reglas de reembolso para cada cuenta.

Los servicios generales para pacientes ambulatorios bajo el fondo unificado no serán reembolsados. Los servicios especiales para pacientes ambulatorios y la hospitalización se estipulan en: 85%-97% de reembolso, con una línea de pago mínima de 1.300 yuanes. El límite superior de gastos acumulativos anuales es de 70.000 yuanes. Su ratio de reembolso es inversamente proporcional al nivel del hospital y directamente proporcional al número de medicamentos prescritos. Cuanto mayor sea la tarifa, mayor será la tasa de reembolso. Tomando como ejemplo un hospital terciario en Beijing, los gastos médicos son de 1.300 a 3.000 y la tasa de reembolso es del 85%. 30.000-40.000 yuanes, la tasa de reembolso es del 90%, la tasa de reembolso es del 95% para más de 40.000 yuanes.

Para las ayudas mutuas de gran cuantía, la línea de pago mínimo para ambulatorios generales es de 2.000 (equivalente al deducible), el 50% del importe superior a 2.000, y el máximo es de 20.000. El reembolso especial para pacientes ambulatorios y de hospitalización se refiere a la parte en la que los gastos superan el límite máximo del fondo general (70.000 yuanes), y el reembolso es del 70%, con un máximo de 654,38 millones de yuanes.

Las cuentas personales son discrecionales. El ingreso mensual de una cuenta personal es del 2% del salario personal + 0,8%-4,8% del salario personal de la empresa.

En Beijing, el ingreso mensual de un individuo menor de 35 años es el 2,8% de su salario; 35-44 es el 3% de su salario; 69 es su salario 6,3% para los mayores de 79 años;

Respuestas a algunas preguntas sobre el seguro médico básico de Beijing

1. La composición de las cuentas personales del seguro médico básico

Primas del seguro médico básico pagadas por empleados individuales;< /p >

Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador e incluidas en la cuenta personal de acuerdo con las regulaciones;

Intereses sobre el monto almacenado en la cuenta personal;

Otros fondos incluidos en la cuenta personal de acuerdo con la ley.

2. ¿Cómo pagan los empleadores y los individuos las primas del seguro médico básico?

Las primas del seguro médico básico las pagan el empleador y los empleados individuales.

El empleador deberá pagar el 9% del salario total de todos los empleados por el seguro médico básico. Los empleados pagan primas de seguro médico básico equivalentes al 2% de su salario medio del año anterior. Si el salario promedio mensual de los empleados es inferior al 60% del salario promedio mensual de los empleados de esta ciudad en el año anterior, el 60% del salario promedio mensual de los empleados de esta ciudad en el año anterior será la base de pago si; es superior al 300%, se pagará el 300% de la indemnización. Si no se puede determinar el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior, se utilizará como base de pago el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior. Las personas que se hayan jubilado antes de la entrada en vigor del "Reglamento de Seguro Médico de Beijing" ya no pagarán primas de seguro médico básico.

El fondo de ayuda mutua para grandes gastos médicos lo pagan conjuntamente el empleador y el individuo. El empleador paga el 1% de la base salarial total de todos los empleados, y los empleados activos y jubilados pagan 3 yuanes al mes. El fondo de ayuda mutua para grandes gastos médicos debe pagarse todos los meses junto con la prima del seguro médico básico.

3. ¿Cómo se transfiere el fondo del seguro médico básico a la cuenta personal?

Las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se incluirán en la cuenta personal a una tasa determinada. La norma es:

Para los empleados menores de 35 años, el 0,8% de su remuneración mensual. la base salarial se incluirá en la cuenta personal;

Los empleados mayores de 35 años y menores de 45 años transferirán el 1% de su base salarial mensual a sus cuentas personales;

Los empleados mayores de 45 años transferirán a su cuenta personal el 1% de su base salarial mensual; el 2% se acreditará en cuentas personales;

Para los jubilados menores de 70 años, el 4,3% del salario medio mensual de los empleados de esta ciudad en el año anterior se acreditarán en cuentas personales;

A los jubilados mayores de 70 años se les transferirá personal a sus cuentas personales el 4,8% del salario promedio mensual de los empleados de esta ciudad en el año anterior.

◆ Diagrama esquemático del ratio de pago del seguro médico básico y transferencia de cuenta personal.

Los pagos unitarios y los pagos individuales están incluidos en las cuentas personales.

Empleados menores de 35 años 9%+1% 2%+3 yuanes 0,8%.

1% para personas de 35 a 45 años y 2% para personas de 45 años o más. La jubilación es de 3 RMB por persona al mes.

El 4,3% tiene menos de 70 años y el 4,8% tiene más de 70 años

Instrucciones médicas de urgencia para pacientes ambulatorios

◆Orientación médica

1, los servicios ambulatorios y de emergencia deben estar en el hospital de su elección, o puede ir a los hospitales especializados designados de Beijing, hospitales designados de medicina tradicional china o hospitales terciarios A (nota: seleccionados una vez al año. En 2004, el Los hospitales de nivel A incluyeron el Hospital del Pueblo, el Hospital Xuanwu, el Tercer Hospital de Beijing y el Hospital Universitario de Pekín, el Hospital Jishuitan, el Hospital Union, el Hospital Tongren, el Hospital de la Amistad, el Hospital Gongjian, el Hospital Fangshan y el Hospital Guang'anmen.

2 Para tratamiento de emergencia, también puede acudir al hospital designado de Beijing más cercano;

3. Muestre el Manual de seguro médico de Beijing cuando busque tratamiento médico;

4. seguro médico (azul), las condiciones y diagnóstico que debe cumplir la receta utilizar la receta especial de primeros auxilios o la receta especial de seguro médico Estampar el sello de emergencia;

5. lista de medicamentos o una lista detallada de precios de medicamentos bajo receta;

6. Liquidación de gastos médicos con el hospital en efectivo;

7. Al comprar medicamentos en farmacias designadas, la receta de el hospital designado debe tener un sello de "subcontratación";

8. Los recibos de emergencia deben tener un sello de emergencia;

9. y no perderlos

◆Normas de reembolso

1. Para personal por cuenta ajena

Tratamiento médico ambulatorio y de urgencia en el plazo de un año Por los gastos acumulados superiores a 2.000. yuanes, el 50% será pagado por el Fondo de Ayuda Mutua para Grandes Gastos Médicos. El límite máximo de pago para grandes gastos médicos ambulatorios y de emergencia dentro de un año es de 20.000 yuanes. >Para gastos médicos ambulatorios y de emergencia que superen los 1.300 yuanes en un año, el Fondo de Ayuda Mutua para gastos médicos importantes para jubilados menores de 70 años pagará el 70%, y el Fondo de Ayuda Mutua para gastos médicos importantes para jubilados mayores de 70 años pague el 80% por gastos médicos ambulatorios y de emergencia. El límite de pago máximo anual para gastos médicos importantes es de 20.000 yuanes.

3. El rescate y la observación de emergencia en hospitales designados no incluyen los gastos médicos de pacientes hospitalizados, que son ambulatorios y. gastos de emergencia y se consideran servicios ambulatorios ordinarios.

5 Instrucciones de hospitalización

(1) Instrucciones médicas

1. , o acudir a un hospital especializado designado, un hospital de medicina tradicional china designado o un hospital terciario de primer nivel en Beijing (Nota: seleccionado una vez al año);

2. él o ella puede ir al hospital designado de Beijing más cercano para recibir tratamiento médico, pero debe ser trasladado de regreso al hospital designado de manera oportuna después de que su condición se estabilice;

3 cuando realice la búsqueda. tratamiento médico;

4. Presentar el manual al hospital y pagar una cierta cantidad de anticipo de acuerdo con las regulaciones del hospital (para pago por cuenta propia, pago por cuenta propia y gastos de bolsillo);

5. Firmar un acuerdo de pago por cuenta propia con el hospital durante la hospitalización para evitar disputas sobre los artículos de pago por cuenta propia;

6. , los pagos del seguro médico los realiza el hospital y el centro de seguro médico del distrito.

7. Cuando una persona asegurada necesita ser trasladada a un hospital de la ciudad debido a una enfermedad, el médico jefe adjunto de un hospital designado de segundo o tercer nivel debe completar el "Formulario de derivación del seguro médico de Beijing". , que será revisado por el departamento de seguros médicos del hospital.

8. Si el asegurado sufre una enfermedad repentina fuera del área administrativa de esta ciudad y no puede regresar a Beijing para recibir tratamiento mientras visita a familiares por negocios, puede buscar tratamiento médico en un local designado. hospital en o por encima del nivel del condado. Los gastos médicos se basarán en el tratamiento médico básico de esta ciudad, revisión y pago de las regulaciones relacionadas con el seguro.

(2) Normas de reembolso

65.438+0. El deducible por la primera hospitalización en un año era de 1.300 yuanes en 2004, y el deducible por la segunda hospitalización y posteriores era de 650 yuanes. ;

2. Para los gastos médicos pagados por el fondo mancomunado del seguro médico básico, el límite máximo de pago en 2005 es 70.000. El método de reembolso específico se muestra en el cuadro.

3. Para los gastos médicos incurridos después de la hospitalización, el reembolso excede los 70.000 RMB dentro de un año, el fondo de ayuda mutua para gastos médicos importantes pagará el 70 % y los individuos pagarán el 30 %. 654,38 millones de yuanes.

4. Observación de rescate de emergencia en hospitales designados y liquidación acumulada de gastos médicos y gastos de hospitalización de los 7 días anteriores a la hospitalización.

5. 90 días, y después de 90 días El siguiente deducible se considera como segunda hospitalización.

6. El estándar de pago mínimo de gastos médicos por tratamiento en cama domiciliario en centros de servicios de salud comunitarios designados se reducirá en un 50%.

Nota: Un año se refiere a un año natural, es decir, el plazo es 65438+31 de febrero.

Cuadro de reembolso del fondo mancomunado del seguro médico básico

Tabla 1: Formulario de reembolso para empleados activos

Hospitales

Hospitales de primer nivel, segundo hospitales de nivel Relación de pago con hospitales terciarios

Pago total Pago individual Pago global Pago individual Pago global Pago individual

Pago mínimo estándar-30000 90% 10% 87% 13% 85% 15 %

Más de 30.000 yuanes-40.000 yuanes 95% 5% 92% 8% 90% 10%

40.000-97% excediendo la línea de tope 3% 97% 3% 95% 5%

Tabla 2: Cuadro de reembolso de jubilación

Hospitales

Ratios de pago para hospitales de primer nivel, hospitales de segundo nivel y hospitales de tercer nivel

Pago total Pago individual Pago global Pago individual Pago global Pago individual

Pago mínimo estándar-30000 94% 6% 92,2% 7,8% 91% 9%

30.000 yuanes Arriba -40.000 yuanes 97% 3% 95,2% 4,8% 94% 6%

Más de 40.000 yuanes-98,2% 1,8% 98,2% 1,8% 97% 3%

Médico social de la ciudad de Beijing Normas de reembolso del seguro:

1. Asesoramiento médico ambulatorio y de emergencia.

Consejo médico:

1. Para tratamiento ambulatorio y de emergencia, debe acudir al hospital designado. de su elección, o

Vaya a los especialistas designados en Beijing y a los hospitales de medicina tradicional china designados para recibir tratamiento médico.

2. En caso de emergencia, puede acudir al hospital designado por el Seguro Médico Básico de Beijing más cercano para recibir tratamiento médico.

3. Mostrar el "Manual de seguro médico de Beijing" azul cuando busque tratamiento médico;

4. Utilice recetas especiales para el seguro médico, y la receta debe incluir la afección y el diagnóstico.

5. El paciente y el hospital liquidan los gastos médicos en efectivo.

6. Los recibos de emergencia deben estar sellados con sellos de emergencia.

7. Conserve adecuadamente las recetas, los recibos y la lista detallada de cargos ambulatorios proporcionados por el hospital y no los pierda.

(2) Normas de reembolso

1. Personal en servicio

50% de los gastos médicos anuales ambulatorios y de emergencia que superen los 2000 yuanes (incluidas las cuentas personales) se pagará ;

2. Jubilados

Los gastos médicos ambulatorios y de emergencia acumulados en un año superan los 1.300 yuanes.

Los jubilados menores de 70 años (incluidas las cuentas personales) pagan el 70% del fondo de ayuda mutua médica de gran cantidad; los jubilados mayores de 70 años pagan el 80% del fondo de ayuda mutua médica de gran cantidad.

3. Los grandes gastos médicos ambulatorios y de emergencia se pueden pagar hasta 20.000 yuanes al año.

4. Si no se reciben gastos médicos de internación por rescate de emergencia y observación en un hospital designado, los gastos de paciente ambulatorio y de emergencia se tratarán como servicios ambulatorios ordinarios.

2. Instrucciones de hospitalización

(1) Instrucciones médicas

1 Busque tratamiento médico en el hospital designado por usted, o acuda a un especialista o especialista designado. centro de tratamiento designado en el Hospital de Beijing;

2. Cuando el asegurado se encuentre con una emergencia, puede acudir al seguro médico de Beijing más cercano.

Ir a hospitales designados para recibir tratamiento médico;

3. Mostrar el "Manual de seguro médico de Beijing" azul cuando busque tratamiento médico.

4. monto según normativa hospitalaria antes de la hospitalización Anticipo proporcional (para línea de pago, autopago, de bolsillo);

5. Los gastos médicos personales los liquidan el individuo y el hospital, y los pagos del seguro médico los liquidan el hospital y el centro de seguro médico. Si la unidad no paga la prima del seguro médico, el individuo deberá liquidar el monto total con el hospital en efectivo. Una vez que la unidad pague los atrasos, lo informará al centro de seguro médico del distrito para su liquidación.

6. Cuando el asegurado necesite ser trasladado a un hospital de la ciudad debido a una enfermedad, deberá completar el "Formulario de referencia del seguro médico de Beijing" para recibir tratamiento médico por parte de un médico jefe adjunto o superior en un hospital designado de segundo o tercer nivel. La derivación solo se puede realizar después de que el departamento de gestión de seguros médicos del hospital la haya revisado y sellado.

(2) Estándares de reembolso

1. En 2005, el estándar de deducible para la primera hospitalización se fijó en 1.300 yuanes, y el estándar de deducible para la segunda hospitalización y posteriores fue de 650 yuanes. .

2. Los gastos médicos pagados por el fondo unificado se liquidarán por tramos y se calcularán de forma acumulativa.

Para los métodos de pago, el límite máximo de pago por un año en 2005 se fijó en 70.000 yuanes.

3. Para los gastos médicos que superen los 70.000 yuanes después del reembolso de la hospitalización dentro de un año, el 70% será pagado por el fondo de ayuda mutua médica de gran cantidad, y el límite de pago máximo acumulado dentro del año es de 6,5438 millones de yuanes. .

4. Observación de rescate de emergencia y 7 días antes de la hospitalización en el hospital designado.

Liquidación acumulada de gastos médicos y gastos de hospitalización.

Anexo: Cuadro de ratios de pago del Fondo de Coordinación del Seguro Médico Básico

Monto de pago acumulado de hospitales de primer nivel, hospitales de segundo nivel y hospitales de tercer nivel (años)

Jubilación por cuenta ajena, jubilación en el trabajo

El umbral más alto es 10.000 yuanes, 90%, 94%, 87%, 92,2%, 85%, 91%.

10.000 yuanes a 30.000 yuanes 90%94%87%92,2%85%91%

30.000 yuanes a 40.000 yuanes 95%97%92%95,2%90%94%

Para aquellos con ingresos superiores a 40.000 yuanes, el límite superior es 97% 98,2% 97% 98,2% 95% 97%

Los beneficios de participar en el seguro médico básico de Beijing según las regulaciones:

Las cuentas personales pagan los siguientes gastos médicos:

Gastos médicos de emergencia y para pacientes ambulatorios;

(2) El costo de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas;

(3) Gastos médicos básicos por debajo del umbral del fondo mancomunado del seguro médico (4) Los gastos médicos que excedan el umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico deben ser asumidos por los individuos en proporción.

2. El fondo de seguro médico básico paga los siguientes gastos médicos:

(1) Gastos médicos de hospitalización;

(2) Rescate de emergencia y hospitalización, antes hospitalización Gastos médicos incurridos dentro de los 7 días;

(3) Gastos médicos ambulatorios por radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y medicamentos anti-rechazo después del trasplante renal.

3. Dentro de un ciclo de liquidación, si los gastos médicos de los empleados y jubilados superan el estándar de pago mínimo del fondo coordinador del seguro médico básico, se calcularán en segmentos y se pagarán de forma acumulativa de acuerdo con el nivel hospitalario y el monto de los gastos. De esta forma, el fondo mancomunado del seguro médico básico y los particulares pagarán según las siguientes proporciones:

(1) Gastos médicos incurridos en hospitales terciarios:

1. El estándar de pago mínimo es de 30.000 yuanes, donde el fondo general paga el 85 % y los propios empleados pagan el 15 %;

2. Para la parte que exceda de 30 000 a 40 000 RMB, el fondo general pagará el 90 % y los empleados pagarán el 10 %;

3. Para la parte que excede los 40.000 yuanes, el fondo general paga el 95% y los empleados pagan el 5%.

(2) Gastos médicos incurridos en hospitales secundarios:

1. El estándar de pago mínimo es de 30.000 yuanes, el fondo general es del 87% y los propios empleados pagan el 13%;

2. Para la porción que excede de 30.000 a 40.000 RMB, el fondo general paga el 92% y los empleados pagan el 8%;

3. Para la parte superior a 40.000 yuanes, el fondo general paga el 97% y los empleados pagan el 3%.

(3) Gastos médicos incurridos en hospitales de primer nivel y camas domiciliarias:

1. El estándar de pago mínimo es de 30.000 yuanes, el 90% lo paga el fondo general y el 10% lo paga el empleado;

2. Para la parte que exceda de 30 000 a 40 000 RMB, el fondo general pagará el 95 % y los empleados pagarán el 5 %;

3. Para la parte que excede los 40.000 yuanes, el fondo general paga el 97% y los empleados pagan el 3%.

El límite máximo de pago proporcional del fondo mancomunado del seguro médico básico no excederá el límite máximo de pago prescrito (70.000 yuanes).

IV. Los participantes en el seguro médico complementario mutuo para grandes gastos médicos (3 yuanes/mes) pueden disfrutar de los siguientes beneficios:

(1) Los empleados que hayan acumulado más de 2.000 yuanes. en tratamiento médico ambulatorio y de emergencia dentro de un año. Para los gastos, el fondo de ayuda mutua paga el 50% de los gastos médicos importantes y el individuo paga el 50%.

(2) Para los jubilados cuyos gastos médicos ambulatorios y de emergencia excedan los 1.500 yuanes en un año, para los jubilados menores de 70 años, el fondo de ayuda mutua pagará el 60% de los gastos médicos importantes y los individuos pagarán el 40%. %; para los jubilados mayores de 70 años, el 70% de los grandes gastos médicos son pagados por fondos de ayuda mutua y el 30% son pagados por particulares.

(3) El límite máximo para que el fondo de ayuda mutua para gastos médicos de grandes cantidades pague los gastos médicos ambulatorios y de emergencia de empleados y jubilados en un año es de 20.000 yuanes.

(4) Gastos médicos de hospitalización para empleados y jubilados que excedan el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (excluida la parte por debajo del estándar de pago mínimo y la parte a cargo de individuos), radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y riñón Para los gastos médicos ambulatorios por la toma de medicamentos anti-rechazo después del trasplante, el 70% de los grandes gastos médicos serán pagados por fondos mutuos y el 30% por particulares. Sin embargo, la cantidad máxima que un fondo mutuo puede pagar por grandes gastos médicos en un año es de 654,38 millones de yuanes.

Para obtener más detalles, consulte el Reglamento básico de seguro médico de Beijing.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.