Tipos de enfermedades crónicas especificadas por el Centro de Seguro Médico

Las enfermedades crónicas del seguro médico Anhui Wuhu incluyen 25 tipos:

1 Tumores malignos

2 Insuficiencia renal crónica

3 Anemia aplásica

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4 Enfermedades reumatoides

5 Hepatitis crónica activa

6 Pancreatitis crónica

7 Tuberculosis

8 Adhesiones intestinales

9 Periodo de recuperación de accidente cerebrovascular

10 Periodo de descompensación de la cirrosis hepática

11 Cardiopatía pulmonar crónica

12 Insuficiencia cardiaca crónica

13 Arritmia

14 Enfermedad coronaria

15 Enfermedad de Parkinson

16 Hipertensión

17 Diabetes

18 Prostatitis crónica

19 Hiperplasia prostática

20 Enfermedad mental

21 Lepra

22 Lupus eritematoso

23 Gastritis atrófica crónica

24 Tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos

25 Enfermedad inflamatoria pélvica crónica

Normas de implementación para el manejo de los gastos médicos de enfermedades crónicas de los pacientes ambulatorios Seguro para empleados urbanos en la ciudad de Wuhu

El artículo 1 se basa en las "Medidas provisionales para la gestión de gastos médicos por enfermedades crónicas en el seguro médico ambulatorio para empleados urbanos de la ciudad de Wuhu" (Oficina del Gobierno de Wuhu [2008] 6 (en adelante, las "Medidas"), formula estas reglas de implementación.

Artículo 2 El ámbito de inclusión de las enfermedades crónicas en los centros ambulatorios se aplicará de conformidad con lo establecido en las "Medidas".

Artículo 3 Aquellos que sean elegibles para el seguro de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios pueden acudir a la oficina de seguro médico de las instituciones médicas designadas o unidades aseguradas municipales de segundo nivel o superior (incluido el segundo nivel) para recibir el "Wuhu "Formulario de solicitud de seguro para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios" de Urban Employees Medical Care (en adelante, "Formulario de solicitud de seguro para pacientes ambulatorios para enfermedades crónicas"). La oficina de seguro médico o unidad asegurada de cada institución médica designada es responsable de emitir y orientar a los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas para que completen el "Formulario de solicitud para pacientes ambulatorios".

Artículo 4: Los pacientes que padezcan las enfermedades especificadas en el artículo 2 de las "Medidas" deberán poseer el "Formulario de Solicitud de Atención Hospitalaria" y los registros médicos hospitalarios y ambulatorios, los informes de exámenes y el original y fotocopias de sus Tarjetas de identificación del año pasado Según los documentos, las instituciones médicas municipales designadas en el nivel 2 o superior (para enfermedades especializadas, es necesario acudir al hospital especializado correspondiente) para el ingreso ambulatorio de enfermedades crónicas.

Artículo 5: Las instituciones médicas designadas deben cumplir estrictamente con los "Estándares de admisión de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados urbanos de la ciudad de Wuhu (interino)" (Wulaoshe Banhan [2008] No. 45) para la identificación de admisión de enfermedades. el nivel de subdirector de los departamentos pertinentes debe anotar el tipo de enfermedad específico en la columna del nombre de la enfermedad crónica en el "Formulario de solicitud de enfermedad médica" y firmarlo, y la oficina de seguro médico lo sellará con el sello oficial después de la revisión.

Artículo 6: Las instituciones médicas designadas deberán proporcionar opiniones de revisión dentro de los 15 días hábiles siguientes a la recepción del "Formulario de Solicitud de Miembro" del asegurado. Al mismo tiempo, se entregará al asegurado el "Formulario de Solicitud de Medicare" y los registros médicos e informes de inspección pertinentes y se enviarán a la unidad asegurada, que luego acudirá al Centro Municipal de Seguros Médicos para tramitar los trámites de certificación de admisión. Entre ellos, los asegurados individuales serán enviados directamente al Centro Municipal de Seguro Médico para completar los trámites de certificación de admisión.

Para algunas enfermedades con diagnósticos claros antes de la promulgación de las "Medidas", como uremia, tumores malignos, trasplantes de riñón, etc., los asegurados pueden traer información relevante al Centro Municipal del Seguro Médico para su aplicación directa. Procedimientos de certificación de admisión.

Artículo 7 Si los materiales presentados para revisión están completos, el Centro Municipal de Seguros Médicos gestionará los trámites de revisión y certificación dentro de los 30 días hábiles siguientes a la recepción de los materiales. También es responsable de registrar los datos relevantes de los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas en la base de datos de información de personas aseguradas y, al mismo tiempo, notificar a las unidades aseguradas y a las instituciones médicas designadas la lista de personas.

Artículo 8: Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que hayan sido identificadas después de la revisión deberán traer el "Formulario de Solicitud de Atención Hospitalaria", su cédula de identidad, garantía médica, tarjeta IC del seguro médico y dos fotografías recientes de una pulgada con la cabeza descubierta. al Centro Municipal de Seguro Médico Recibir la "Tarjeta de tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas del seguro médico para empleados de Wuhu Urban" (en adelante, la "Tarjeta de atención médica"). Si la admisión no se confirma después de la revisión, se devolverán los materiales enviados para revisión.

Artículo 9: Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas reconocidas como ambulatorios disfrutarán de sus beneficios a partir de la fecha de aceptación por parte del Centro de Seguro Médico Municipal. Los gastos por enfermedades crónicas incurridos desde la fecha de recepción de los beneficios hasta el momento en que se recibe la “Tarjeta de Tratamiento Médico” serán revisados ​​y reembolsados ​​directamente por el particular en el Centro Municipal de Seguros Médicos de conformidad con lo establecido en las “Medidas” posteriores. recibiendo la “Tarjeta de Tratamiento Médico”. El importe del reembolso está incluido en el límite anual.

Artículo 10: Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas del personal de larga duración destinado en el extranjero o reasentado en otros lugares serán pagados primero en efectivo por particulares, y luego revisados ​​y reembolsados ​​por el Centro Municipal de Seguros Médicos de conformidad con lo dispuesto en las "Medidas".

Artículo 11 La determinación del ingreso de enfermedades crónicas ambulatorias de los asegurados estará sujeta a un sistema de revisión anual. El período de revisión anual es del 5 de enero al 20 de febrero del año siguiente. Quienes no presenten su solicitud dentro del plazo dejarán de disfrutar de los beneficios de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios.

Artículo 12 Los gastos médicos de pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que necesiten hospitalización debido a cambios en su condición o aparición de otras enfermedades se manejarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de hospitalización y no estarán incluidos en los gastos acumulados de enfermedades crónicas ambulatorias.

Artículo 13 Cuando los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas busquen tratamiento médico en las clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas, deben presentar su "Tarjeta Médica" y la tarjeta IC del seguro médico para registrar el número de especialista en enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en el centro médico. ventana de seguro y tener recetas especiales para diagnóstico y tratamiento. Al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas, debe presentar la "Tarjeta Médica" y la receta para pacientes ambulatorios para enfermedades crónicas emitida por la institución médica designada seleccionada y sellada con un sello especial de seguro médico; . El fondo global no cubrirá los gastos de compra de medicamentos incurridos en farmacias minoristas designadas para recetas externas sin sello especial.

Artículo 14 Dentro de un año calendario, si pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas incurren en gastos de tratamiento médico ambulatorio y compra de medicamentos en instituciones médicas designadas seleccionadas y farmacias minoristas designadas que cumplan con las disposiciones de la póliza de seguro médico, cualquier parte que las necesidades correrán a cargo del individuo. Las personas aseguradas utilizarán fondos de su cuenta personal o efectivo para liquidar con las instituciones médicas o farmacias tratadas. cualquier parte que deba pagarse del fondo general será liquidada mensualmente por el Centro Municipal de Seguro Médico con las personas designadas; instituciones médicas y farmacias minoristas designadas. El índice de liquidación se aplicará de conformidad con las disposiciones del documento Nº 1 de la Oficina de Reforma Médica de Wu [2006].

Artículo 15 Cuando todas las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas liquiden mensualmente los gastos médicos de enfermedades crónicas de pacientes ambulatorios, el Centro Municipal de Seguros Médicos liquidará primero el 90% de los gastos aprobados y el 10% restante se liquidará de acuerdo con la carta de la oficina de trabajo. Se implementarán las disposiciones pertinentes del Documento No. 53 [2008].

Artículo 16 Las enfermedades crónicas ambulatorias se gestionarán con cuotas anuales diferentes según las distintas categorías. Los estándares de pago mínimo a cargo del individuo y los gastos médicos pagados por el individuo en proporción no están incluidos en el límite anual.

Artículo 17 Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas deben verificar estrictamente la "Garantía médica", la "Tarjeta médica" y la información de Internet de los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que buscan tratamiento médico y compran medicamentos, e imprimir las tarifas. Lista detallada.

Artículo 18: Los médicos tratantes en instituciones médicas designadas deberán realizar exámenes razonables, uso racional de medicamentos y tratamiento razonable basado en los tipos de enfermedades identificadas en la "Tarjeta de Tratamiento Médico". Los medicamentos utilizados deben estar en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, y se debe emitir una receta compuesta especial para enfermedades crónicas ambulatorias, indicando el tipo de enfermedad específica. Si el uso de medicamentos no asegurados médicamente fuera efectivamente necesario debido a una enfermedad o el asegurado lo requiera, se deberá informar al asegurado. Los medicamentos que no están reconocidos como enfermedades crónicas deben recetarse por separado y cobrarse por separado de los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas.

Artículo 19: Los médicos tratantes en las instituciones médicas designadas deberán registrar detalladamente en el expediente médico del seguro médico el nombre, la cantidad y el uso del medicamento, así como los diversos exámenes y tratamientos.

Artículo 20: Para los gastos médicos incurridos por enfermedades crónicas reconocidas, las instituciones médicas y los cobradores de farmacia deberán calcularlos en la interfaz "Ingreso de Gastos de Enfermedades Crónicas Ambulatorios", y no registrarán los gastos médicos que no sean enfermedades crónicas reconocidas. Se ingresan los gastos médicos. El fondo global no cubrirá los gastos médicos por enfermedades crónicas no certificadas incluidas en el mismo.

Artículo 21 Si una institución médica designada descubre pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas que no cumplen con los "Estándares de admisión para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas del seguro médico de empleados urbanos de Wuhu (interinos)" durante el proceso de tratamiento, deben informar la situación a el Centro de Seguro Médico Municipal en tiempo y forma, previa verificación por el Centro de Seguro Médico Municipal, se cancelarán las prestaciones médicas ambulatorias por enfermedades crónicas de las que goza.

Artículo 22: Las farmacias minoristas designadas deben distribuir con precisión las recetas de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de las instituciones médicas designadas y conservar las recetas de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de los asegurados para su inspección por parte del Centro de Seguro Médico Municipal.

Artículo 23: Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas establecerán archivos ambulatorios de enfermedades crónicas para los pacientes según sea necesario. El Centro Municipal de Seguro Médico revisará los gastos médicos y los elementos de medicamentos, exámenes y tratamientos de enfermedades crónicas de pacientes ambulatorios a través de monitoreo en línea en tiempo real, archivos de investigación in situ, etc.

Artículo 24 A los médicos designados que cometan fraude y emitan diagnósticos o informes de inspección falsos, el Centro Municipal de Seguros Médicos suspenderá o cancelará su calificación como médicos designados y les notificará.

Artículo 25 La gestión de los gastos médicos de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios será una parte importante de la evaluación de fin de año de las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas y la evaluación de los hospitales honestos. El Centro Municipal de Seguros Médicos no liquidará gastos médicos que violen las normas, si han sido pagados, serán recuperados; Si la infracción es grave, se suspenderá o rescindirá el acuerdo de servicio para las instituciones médicas designadas o las farmacias minoristas designadas.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros