¿Cuáles son las infracciones del seguro médico?

Artículo 1. Para prevenir e investigar violaciones a las disposiciones del sistema de seguro médico básico y garantizar la seguridad del fondo del seguro médico básico, de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular de China" y el "Reglamento de Supervisión de la Seguridad Laboral". Estas medidas se formulan en base a otras leyes y reglamentos y a la luz de la situación real de esta ciudad. Artículo 2 El término "seguro médico básico" mencionado en estas Medidas incluye el seguro médico básico para los empleados, el seguro médico básico para los residentes urbanos y la nueva atención médica cooperativa rural. El fondo de seguro médico básico está formado por el fondo de seguro médico básico para los empleados, el fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y el nuevo fondo común de atención médica cooperativa rural. Estas Medidas se aplicarán a la investigación y sanción de actividades ilegales relacionadas con el seguro médico básico dentro de la región administrativa de esta ciudad. Artículo 3 Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social y salud (en adelante denominados colectivamente los "departamentos competentes del seguro médico básico") asumirán las responsabilidades de supervisión y gestión del seguro médico básico de acuerdo con la siguiente división del trabajo:

(1) Recursos humanos municipales y El departamento administrativo de seguridad social es responsable de la supervisión y gestión del seguro médico básico para los empleados y el seguro médico básico para los residentes urbanos dentro de la región administrativa de esta ciudad. Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social de cada condado (ciudad) y distrito de Mawei son responsables de la supervisión y gestión del seguro médico básico para los empleados y del seguro médico básico para los residentes urbanos en sus respectivas regiones.

(2) El departamento administrativo de salud municipal es responsable de la supervisión y gestión de la nueva atención médica cooperativa rural dentro de la región administrativa de este municipio. Cada condado (ciudad), distrito de Cangshan, distrito de Jin'an y distrito de Mawei son responsables de la supervisión y gestión de la nueva atención médica cooperativa rural en sus respectivas regiones. Los departamentos de asuntos civiles, finanzas, alimentos y medicamentos, industria y comercio, precios y otros departamentos administrativos cooperarán estrechamente y trabajarán juntos para implementar estas medidas de acuerdo con su respectiva división de responsabilidades. Artículo 4 Las agencias de seguro médico básico de todos los niveles son específicamente responsables de la gestión y auditoría diarias del seguro médico básico en sus respectivas regiones. Las agencias de seguro médico básico de todos los niveles deben firmar un "Acuerdo de servicio designado de seguro médico" con las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas para estandarizar los servicios de seguro médico básico de las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas. Artículo 5 Los departamentos competentes de seguro médico básico y agencias de seguro médico básico podrán tomar las siguientes medidas en el proceso de supervisión, gestión y auditorías diarias:

(1) Ingresar al empleador, institución médica designada, Realizar investigaciones e inspecciones en farmacias minoristas designadas y otros lugares;

(2) Investigar e interrogar al personal relevante, y exigir a las unidades y personas bajo investigación e inspección que proporcionen documentos y materiales relacionados con los asuntos de investigación e inspección, y proporcionar explicaciones y explicaciones;

(3) Verificar la lista de personal, libros de contabilidad, estados contables, formularios de pago de salario y otros materiales relacionados con el seguro médico básico;

(4) Tomar registros, recopilar materiales de evidencia mediante grabaciones de audio, grabaciones de video, fotografías o copias;

(5) Otras medidas que puedan tomarse de acuerdo con la ley. Artículo 6 El empleador deberá proporcionar tratamiento médico básico a sus empleados de manera oportuna de conformidad con las disposiciones de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", el "Reglamento Provisional sobre la Cobranza y Pago de las Primas del Seguro Social", y "Medidas sobre la recaudación y el pago de las primas del seguro social en la provincia de Fujian" y pagar las primas del seguro médico básico en su totalidad. Artículo 7 Los empleadores no emitirán relaciones laborales, estados contables financieros y otros materiales de certificación falsos para facilitar que el personal no elegible participe en el seguro médico básico o defrauden los beneficios del seguro médico básico.

Artículo 8 Las personas aseguradoras (coaseguradoras) no realizarán los siguientes actos:

(1) Prestar (transferir) su tarjeta de seguro social a otros para su uso;

(2) Falsificar tarjetas de seguro social para buscar tratamiento médico o utilizar la tarjeta de seguro social de otra persona para buscar tratamiento médico con falsos pretextos;

(3) Falsificar o alterar archivos y otros materiales de respaldo para evadir la obligación de pagar servicios médicos básicos. primas de seguros;

(4) falsificación, alteración de documentos médicos, facturas de honorarios médicos y otros materiales relacionados con el seguro médico básico;

(5) venta de medicamentos, equipos médicos, materiales médicos o artículos de diagnóstico y tratamiento liquidados mediante tarifas de seguro médico básico;

(6) Colusión con agencias de servicios designadas de seguro médico básico, intercambio de artículos de seguro médico y tarjetas de seguro social vacías

( 7) Cambio de las condiciones para disfrutar de los beneficios del seguro médico o pérdida de los beneficios básicos del seguro médico. Calificaciones, no acudir a la agencia de seguro médico para manejar los procedimientos de cambio y cancelación pertinentes según sea necesario;

(8) Otras violaciones del disposiciones del sistema de seguro médico básico. Si un asegurado sufre un accidente de trabajo, accidente de tráfico, etc. y los gastos médicos deben ser pagados por un tercero, los gastos médicos adelantados por el fondo del seguro médico básico deben devolverse dentro de los 60 días siguientes al pago del tercero. gastos médicos. Artículo 9 Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas deberán, de acuerdo con las disposiciones del "Acuerdo de Servicio Designado de Seguro Médico", establecer un sistema de gestión de información que cumpla con los requisitos operativos del sistema de seguro médico básico e implementar la gestión de información de diagnóstico y artículos de tratamiento, medicamentos, equipos médicos, etc. Guardar y transmitir información de acuerdo con los requisitos de la agencia de seguro médico básico. Al recibir tratamiento médico, las instituciones médicas designadas deben verificar la tarjeta de seguro social del paciente, confirmar que la información de la tarjeta de seguro social coincide con la del titular de la tarjeta, emitir recetas de acuerdo con las normas de gestión de recetas y registrar el diagnóstico y el tratamiento en el historial médico. . Artículo 10 Las instituciones médicas designadas no realizarán las siguientes conductas:

(1) Registro repetido de asegurados, pruebas, exámenes y tratamientos repetidos o no indicados, descomposición u hospitalización no indicada, etc. se proporcionan servicios médicos innecesarios y los costos se incluyen en la liquidación del seguro médico básico;

(2) Los gastos médicos de personas no hospitalizadas o pacientes hospitalizados se incluyen en la liquidación del fondo del seguro básico de hospitalización;

(3) Incluye medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, equipos médicos, artículos de primera necesidad, productos para el cuidado de la salud, etc. que no están dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico básico, o gastos médicos que deben ser pagado por individuos de su propio bolsillo, en el acuerdo del fondo de seguro médico básico;

(4) Violar el alcance de los medicamentos del seguro médico básico o las regulaciones sobre la variedad de medicamentos, uso excesivo de drogas, uso repetido de drogas, ilegal uso de medicamentos no indicados, o descomposición, cambio de recetas, etc. (Recolección) Personal que dispensa medicamentos y liquida los honorarios del seguro médico básico;

(5) Viola la relación de pago estipulada en el sistema de seguro médico básico para liquidar honorarios de seguro médico básico;

(6) Falsificar, alterar documentos médicos o proporcionar vales de liquidación de gastos médicos falsos, defraudar o ayudar a otros a defraudar gastos del fondo de seguro médico básico (7) Liquidación de gastos en nombre de personas que no son; instituciones médicas designadas;

(8) Otras conductas que violen las disposiciones del sistema de seguro médico básico.

El fraude de seguros médicos se divide en las siguientes categorías: fraude y fraude que involucra a instituciones médicas designadas y su personal; fraude y fraude que involucra a farmacias minoristas designadas y su personal; fraude y fraude de seguros; fraude y fraude de seguros que involucre al personal de agencias de seguridad médica; otros fraudes y defraudación de fondos de seguridad médica.

Base legal:

Las "Medidas provisionales para informar recompensas por obtención fraudulenta de fondos de seguridad médica" El artículo 4 de estas Medidas incluye principalmente:

(1) Fraude y fraude de seguros que involucra a instituciones médicas designadas y su personal

1. Fabricar servicios médicos, falsificar documentos y facturas médicas y defraudar fondos de seguros médicos;

2. ;

3. Registrar los gastos médicos que deben ser asumidos por las personas en el ámbito de pago del fondo de seguridad médica;

4. beneficios de seguro médico;

5. Proporcionar servicios de contabilidad de tarjetas de crédito para instituciones médicas no designadas;

6. Hospitalizar bajo el nombre;

7. , consumibles, artículos, artículos de diagnóstico y tratamiento, etc. para defraudar los gastos del fondo de seguridad médica;

8. Otros fraudes y fraudes de seguros por parte de instituciones médicas designadas y su personal.

(2) Fraude y fraude de seguros que involucran a farmacias minoristas designadas y su personal

1 Robo de certificados de identidad de seguros médicos para obtener efectivo o comprar productos de nutrición y atención médica para personas aseguradas. , artículos de primera necesidad y otros artículos no médicos;

2. Intercambiar medicamentos, consumibles, artículos, etc. para personas aseguradas para defraudar gastos del fondo de seguridad médica

3. proporcionar servicios de contabilidad de tarjetas de crédito;

4. Falsificar facturas y proporcionar facturas falsas para personas aseguradas

5. Otros fraudes cometidos por farmacias minoristas designadas y su personal.

(3) Actividades de seguros fraudulentas que involucran a personas aseguradas

1. Falsificar facturas de servicios médicos para defraudar fondos de seguridad médica;

2 Prestar mi certificado de seguro médico. a otros para recibir tratamiento médico o usar el certificado de seguro médico de otra persona para buscar tratamiento médico bajo mi nombre;

3. Uso ilegal de certificados de identidad de seguro médico para obtener medicamentos y consumibles, etc., y obtener ganancias ilegales mediante comprarlos y venderlos;

4. Otros fraudes y fraudes de seguros que involucren a los asegurados.

(4) Fraude y fraude de seguros que involucra al personal de agencias de seguridad médica

1. Manejar procedimientos de tratamiento de seguridad médica para personas que no entran dentro del alcance de la seguridad médica;

2. Pagar tarifas de seguro médico en violación de las regulaciones;

3. Otros fraudes y fraudes de seguros que involucren al personal de la agencia de manejo.

(5) Otros actos de defraudación de fondos de seguridad médica